Právo a rozhodování o omezování léčby v intenzivní medicíně JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. Centrum pro zdravotnické právo 3.LF UK Advokátní kancelář JUDr. Holubové FHS UK, IPVZ Praha

Právní problémy Definice: co znamená, když se řekne  Konec života, terminální stav  Zdravotní péče (vs.?) zdravotní služba  Obnovení/zachování zdravotního stavu, kvalita života  Léčba/péče efektivní, neefektivní, marná („futile“)  Předem vyslovené přání O čem a za jakých okolností rozhoduje  Právně způsobilý pacient, co je obsahem poučení?  Pacient prostřednictvím předem vysloveného přání?  Zákonný zástupce, rodina?  Lékař nebo komise lékařů?  Soud?

Právní problémy Právní povaha odborných doporučení a metodik  Mohou vymezit práva a povinnosti lékařů?  Chrání jejich dodržení lékaře (okolnost vylučující právní odpovědnost za omisivní delikty)? Jak chránit další práva, zejména  Lidská důstojnost, právo netrpět  Náboženská práva  Právo na soukromí  Právo nebýt diskriminován  Práva rodin: poučení, participace na rozhodování  Práva spolupacientů pacienta v terminálním stavu

Právní problémy Jak jsou chráněna práva lékařů a dalších zdravotníků, zejména  Právní jistota a ochrana před právní odpovědností při rozhodování  Právo na respekt k náboženskému přesvědčení zdravotníka  Terapeutická autonomie v prostředí ekonomických limitací Jaké jsou zájmy společnosti?  Odmítnutí euthanasie, právní jistota budoucích pacientů  Otázka transparence a nákladů rozhodovacího procesu  Kdo zaplatí péči v terminálních stavech a do jaké míry?

Hromada právních předpisů Ústavní a nadzákonné (limity pro zákonodárce)  Listina základních práv a svobod  Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech  Úmluva o lidských právech a biomedicíně Zákonné a podzákonné  Trestní zákon, občanský zákoník, OSŘ  Zákon o péči o zdraví lidu, vyhláška o ZD  Zákon o veřejném zdravotním pojištění  „Transplantační“ zákon Významná doporučení  Charta práv umírajících (Rada Evropy)  Doporučení o organizaci paliativní péče (Rada Evropy)

Rozhodování v terminálních stavech: Členění situací 1. Aktivní usmrcení na žádost/ze soucitu 2. Pomoc k sebevraždě 3. Ukončení/nezahájení život zachraňující péče na žádost způsobilé osoby 4. Ukončení/nezahájení život zachraňující péče na základě předem vysloveného přání 5. Ukončení/nezahájení život zachraňující péče bez projevu vůle

1. Aktivní usmrcení na žádost Trestní zákon §219: Vražda  Kdo jiného úmyslně usmrtí, bude potrestán odnětím svobody na deset až patnáct let.“  § 89: odst.2): „Jednáním se rozumí i opomenutí takového konání, k němuž byl pachatel podle okolností a svých poměrů povinen.“ Korektiv: kritérium společenské nebezpečnosti  Materiálně-formální pojetí TČ Budoucí právní úprava  Formální pojetí trestného činu…  …ale privilegovaná skutková podstata pro usmrcení na žádost?

Aktivní usmrcení na žádost Možný hraniční případ: Vysoké dávky léků tlumících bolest s konečným důsledkem zkrácení života Patrně nebude posouzeno jako TČ, pokud  V medicínském zájmu pacienta (=nikoliv nutně jen prodloužení života, též kritérium kvality života, dle definice WHO)  Pacient řádně poučen o alternativách, rizicích a důsledcích

2. Pomoc k sebevraždě § 230 (Účast na sebevraždě)  (1) Kdo jiného pohne k sebevraždě nebo jinému k sebevraždě pomáhá, bude potrestán, došlo-li alespoň k pokusu sebevraždy, odnětím svobody na šest měsíců až tři léta.  (2) Odnětím svobody na dvě léta až osm let bude pachatel potrestán, spáchá-li čin uvedený v odstavci 1 na osobě mladší než osmnáct let, na těhotné ženě nebo na osobě stižené duševní poruchou nebo duševně nedostatečně vyvinuté.

Pomoc k sebevraždě Jednání sebevraha není samo o sobě trestné. „Pohne“: přemlouvání nebo schvalování sebevražedného činu u osoby nerozhodnuté „Pomáhá“: opatřování prostředků, odstraňování překážek, pomoc psychická; též ponechání jedu nebo letální dávky léku v dosahu pacienta. Nutný úmysl (§4 TZ)  Přímý: pachatel chtěl následek způsobit  Nepřímý: pachatel věděl, že může následek způsobit, a pro ten případ s tím byl srozuměn

3. Ukončení/nezahájení péče na žádost způsobilého Negativní revers (§23 odst. 2 zákona 20/1966 Sb.)  Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers). Náležitosti:  Platný projev vůle  Způsobilá osoba  Poučení o rizicích a důsledcích  Podrobnosti: Vyhláška 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci, příloha 1, bod 6

Ukončení/nezahájení péče na žádost způsobilého Důsledky:  Platný negativní revers chrání zdravotníka před právní odpovědností (zejm. §207 TZ) Problematické momenty:  Okamžitá nezpůsobilost, omyl, špatné poučení  Zástupný souhlas a nejlepší zájem zastoupeného (§23 odst. 3 zák. 20/1966 Sb.) U odmítnutí život zachraňující péče zpravidla vůle rodičů nebude brána v potaz

4. Ukončení/nezahájení péče: předem vyslovené přání Úmluva o LP a biomedicíně, čl. 8:  Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. Úmluva o LP a biomedicíně, čl. 9:  Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání. Problematické momenty:  Vágní formulace čl. 9  Nemožnost předvídat?  Průkaznost projevu vůle (písemně, notářsky…?)

Předem vyslovené přání: nástroje Living Will  Způsobilý pacient předem odsouhlasí odmítne všechny nebo některé zákroky (ventilace, výživa&tekutiny apod.) pro definované stavy nezpůsobilosti Durable Power of Attorney  Způsobilý pacient pro definované stavy nezpůsobilosti stanoví zástupce s definovanými rozhodovacími kompetencemi

§ 34 návrhu zákona o z. službách Pacient může pro předvídatelné situace, kdy by se dostal do stavu, za kterého by nebyl schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit Poskytovatel je povinen respektovat dříve vyslovené přání …, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že pacient v době poskytování zdravotních služeb není způsobilý k novému vyslovení souhlasu. (přání) musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta (…) Pacient může toto přání vyslovit též při přijetí do péče poskytovatelem, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných ve zdravotnickém zařízení tohoto poskytovatele. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše zdravotnický pracovník a pacient a svědek. Dříve vyslovené přání  není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím,  nelze respektovat pokud nabádá k takovým postupům, které vedou bezprostředně k aktivnímu ukončení života.

§ 42 návrhu zákona o z. službách Ad výhrada svědomí lékaře: (...)Poskytovatel může odmítnout poskytnout pacientovi konkrétní zdravotní služby tehdy, bylo-li by jejich poskytnutí v rozporu s jeho etickým přesvědčením a svědomím. V tom případě musí zajistit pacientovi jiného poskytovatele. Poskytovatel nemůže odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi, pokud by došlo k ohrožení jeho života nebo vážnému poškození jeho zdraví.

5. Ukončení/nezahájení bez projevu vůle pacienta § 207 odst. 2 TZ: Neposkytnutí pomoci  Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví, neposkytne potřebnou pomoc, ač je podle povahy svého zaměstnání povinen takovou pomoc poskytnout, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta nebo zákazem činnosti. §11 odst. 1 zák. 20/1966 Sb.  Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. §13 odst. 1 zák. 48/1997 Sb.  Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav Nález ÚS 206/1996 Sb. k čl. 31 Listiny  Rozsah nároku na péči lze definovat jen zákonem  Tedy např. stanovisko odb.společnosti patrně zúžit nárok nemůže

Kdo rozhodne o ukončení péče? Lékař (tým lékařů)  jen pokud ukončení péče „indikováno v nejlepším medicínském zájmu“, jinak chybí pravomoc  Ale trestní odpovědnost fakticky nehrozí – společenská nebezpečnost Zákonný zástupce  ÚS: jen v nejlepším „zdravotním“ zájmu zastoupeného  Zpravidla nemůže život zachraňující/udržující péči odmítnout Soud v opatrovnickém řízení  Možná kritéria pro rozhodování soudu „Best interest“: Může být v „nejlepším zájmu“ osoby její zánik? „Substituted judgement“: Jak zjistit? Podjatost svědků…  Problémy: Časová náročnost Odborná náročnost – fakticky rozhodne znalec?

Závěrem: návrhy de lege ferenda Privilegovaná skutková podstata pro usmrcení na žádost  Kritéria beztrestnosti  Uvažováno v souvislosti s novým TZ Zpřesnění právní úpravy pro předem vyslovená přání  +/- řešeno v §34 návrhu zákona o zdravotních službách Právní vymezení kritérií pro rozhodování u nezpůsobilých v terminálních stavech  Zákonem nebo výslovným odkazem  „Přidělení kompetence“ Komu a za jakých okolností? Lékaři? Rodině? Soudu? Zákonná pravomoc ke stanovení kritérií odborné společnosti? Přezkoumatelnost rozhodnutí  Zákonná definice mezí hrazené péče Zajištění terapeutické autonomie lékaře Vyřešení situací „když dojdou peníze“

PS: Výhled do II. fáze reformy Ad ekonomické limitace: vymezení nároku na věcné dávky pojištění (§ 58 návrhu zák. o v.z.p.)  Zdravotní služby, kterými je poskytována odborná zdravotní péče, (…) jsou poskytovány jako věcné dávky pouze tehdy, pokud a) jsou přiměřené zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, a zároveň b) existují důkazy jejich účinnosti vzhledem k účelu poskytování zdravotní péče podle zákona upravujícího poskytování zdravotních služeb; do doby, než je možné takové důkazy získat, postačují odůvodněné předpoklady takové účinnosti, a zároveň c) jsou ekonomicky nejméně náročné v porovnání s případnými alternativami vedoucími ke srovnatelnému výsledku.

Děkuji za pozornost JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. Centrum pro zdravotnické právo 3.LF UK Ruská 87, Praha 10