Postup při úmrtí a pitvy VLSD7X1p,c (podzim 2016) Tomáš Vojtíšek Ústav soudního lékařství LF MU

Právní prameny Zákon o zdravotních službách, č. 372/2011 Sb., od Trestní řád, č. 141/1961 Sb. (TŘ) Občanský zákoník, č. 89/2012 Sb., od (NOZ) Transplantační zákon, č. 285/2002 Sb. Zákon o pohřebnictví, č. 256/2001 Sb. JIŽ NE: Vyhláška o postupu při úmrtí a pohřebnictví č. 19/1988 Sb., ZRUŠENO – pozor skripta!

POSTUP PŘI ÚMRTÍ A PITVY ZÁKON O ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH

Zákon o zdravotních službách Část sedmá Nakládání s odejmutými částmi lidského těla, tělem zemřelého, postup při úmrtí a pitvy Významná novela č. 147/2016 Sb., účinná od

Úkony na těle zemřelého Taxativní výčet (§ 79 ZZS): a) prohlídka těla zemřelého b) pitva, včetně odběru biologického materiálu pro diagnostické účely c) odběr orgánů dle transplantačního zákona d) odběr tkání a buněk určených k použití u člověka e) odběr částí lidského těla pro vědu a výzkum f) vyjmutí implantabilních zdravotnických prostředků, je-li to účelné; vyjímání stomatologických pevných protetických výrobků je zakázáno g) další úkony stanovené zákonem o pohřebnictví Časová hranice 2 hodin! Výjimky! (a, c + soudní pitva)

Postup při úmrtí – oznámení úmrtí U úmrtí nebo nálezu těla zemřelého mimo zdravotnické zařízení má oznamovací povinnost každý, a to vůči registrujícímu praktickému lékaři, lékařské pohotovostní službě, nebo lze úmrtí oznámit na jednotné evropské číslo tísňového volání 112 Prohlídky těl zemřelých mimo zdravotnické zařízení na svém území zajišťují kraje (§ 110) Pozn.: jedná se o „laickou“ oznamovací povinnost; jejím účelem je, aby mohla být následně provedena prohlídka těla zemřelého

Prohlídka těla zemřelého Provádí se vždy (bez ohledu na místo úmrtí), jejím účelem je: 1. zjištění smrti 2. zjištění pravděpodobného data a času smrti 3. zjištění pravděpodobné příčiny smrti 4. určení, zda bude provedena pitva 5. v rámci prohlídky se provede označení těla zemřelého Prohlídku těla zemřelého vykonává výhradně lékař!

Prohlížející lékař Povinnost zajistit prohlídku těla zemřelého má při úmrtí mimo zdravotnické zařízení: - registrující praktický lékař (pro dospělé, pro děti a dorost) - lékař LPS, nebo lékař/poskytovatel na základě smlouvy s krajem (např. 1. KORONERSKÁ, s.r.o.) - lékař zdravotnické záchranné služby (při poskytování přednemocniční neodkladné péče) Při úmrtí ve zdravotnickém zařízení má tuto povinnost nemocniční lékař

Prohlížející lékař – oznamovací povinnost vůči pozůstalým Prohlížející lékař informuje o úmrtí osobu blízkou zemřelému; pokud není známa, tak Policii ČR, za účelem vyhledání osoby blízké a předání informace o úmrtí Účelem této oznamovací povinnosti je, aby se pozůstalí (rodina) dozvěděli o úmrtí Asistence Policie ČR (s oprávněním nahlížet do registru obyvatel) se využívá zejména při úmrtí mimo zdravotnické zařízení. U hospitalizovaných pacientů jsou zpravidla kontakty na osobu blízkou uvedeny ve zdravotnické dokumentaci

Prohlížející lékař – oznamovací povinnost vůči Policii ČR !!! Prohlížející lékař informuje PČR, jde-li o: 1. podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem nebo sebevraždou; 2. zemřelého neznámé totožnosti; 3. úmrtí, ke kterému došlo za nejasných okolností Dále má prohlížející lékař povinnost zdržet se zničení nebo poškození stop Tato povinnost platí i pro úmrtí v nemocnici!!! Účelem je, aby Policie ČR začala toto úmrtí šetřit, zejména z hlediska možného spáchání TČ!

Oznamovací povinnost vůči Policii ČR Nejdůležitějším případem je notifikace podezření na úmrtí způsobené trestným činem Posuzování, zda byl či nebyl spáchán trestný čin není a ani nemůže být úkolem lékaře Proto prohlížející lékař informuje PČR vždy, pokud má podezření na násilné úmrtí ve smyslu jakékoliv zevní příčiny smrti Povinně se tedy oznamují všechna úmrtí v důsledku mechanických úrazů, otrav, hladovění, změn tlaku, utopení, působení elektrického proudu atd…

Prohlížející lékař - dokumentace Prohlížející lékař vždy vyplní List o prohlídce těla zemřelého V případě určení provedení zdravotní pitvy je prohlížející lékař dále povinen vyplnit i Průvodní list ke zdravotní pitvě Pozn.: List o prohlídce těla zemřelého slouží zejména jako podklad pro vystavení Úmrtního listu matričním úřadem, v jehož obvodu došlo k úmrtí. Další jeho části slouží pro statistické účely, průvodní dokumentaci k zemřelému apod.

Prohlížející lékař - pitva O provedení pitvy rozhoduje primárně prohlížející lékař tzv. určením provedení pitvy Prohlížející lékař určuje provedení patologicko- anatomické nebo zdravotní pitvy, a to výhradně v případech uvedených v zákoně v tzv. katalogu povinných pitev (!) Jiné druhy pitev (soudní pitvu, anatomickou pitvu) prohlížející lékař není oprávněn nařizovat!!!

Druhy pitev v ČR Patologicko-anatomické (za účelem zjištění základní nemoci a dalších nemocí, komplikací zjištěných nemocí a k ověření klinické diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení smrtí z chorobných příčin) Zdravotní (za účelem zjištění příčiny smrti a objasnění dalších ze zdravotního hlediska závažných okolností a mechanismu úmrtí u osob, které zemřely mimo zdravotnické zařízení nebo v něm náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím, včetně sebevraždy)

Druhy pitev v ČR II Soudní (při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem, a to podle jiného právního předpisu) Anatomické (k výukovým účelům nebo pro účely vědy a výzkumu v oblasti zdravotnictví) Pozn. I: soudní pitva (přesněji Prohlídka a pitva mrtvoly) se provádí dle § 115 odst. 1 TŘ, jedná se o institut trestního práva procesního a nikoliv o poskytování zdravotních služeb Pozn. II: anatomické pitvy se mohou provádět za splněných zákonných podmínek daných ZZS. Zejména při vyslovení prokazatelného souhlasu zemřelým za života nebo po jeho smrti osobami blízkými

Povinné patologicko-anatomické pitvy a) u žen, které zemřely v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem, umělým přerušením těhotenství nebo v šestinedělí b) u plodů z uměle přerušených těhotenství provedených z důvodů genetické indikace nebo indikace vrozené vývojové vady plodu c) u dětí mrtvě narozených a u dětí zemřelých do 18 let věku d) u pacientů, kteří zemřeli při operaci, při nechirurgickém intervenčním výkonu, v souvislosti s komplikací navazující na operaci nebo nechirurgický intervenční výkon nebo při úvodu do anestézie e) jestliže byl z těla zemřelého proveden odběr orgánu pro účely transplantací, tkání nebo buněk pro použití u člověka nebo odebrána část těla pro výzkum nebo k výukovým účelům

Povinné patologicko-anatomické pitvy f) v případě, že k úmrtí došlo v souvislosti se závažnou nežádoucí příhodou při klinickém hodnocení humánního léčivého přípravku nebo s nežádoucí příhodou při klinických zkouškách zdravotnického prostředku nebo v souvislosti s ověřováním nových poznatků použitím metod, které dosud nebyly v klinické praxi na živém člověku zavedeny, nebo v případě podezření na tyto skutečnosti g) v případě podezření, že k úmrtí došlo v souvislosti s odběrem orgánu za účelem transplantace nebo tkání nebo buněk pro použití u člověka h) v případě, kdy není dostatečně objasněna příčina smrti, základní nemoci, dalších nemocí nebo jejich komplikací nebo klinická diagnóza

Povinné pitvy zdravotní a) při náhlých a neočekávaných úmrtích, jestliže při prohlídce těla zemřelého nedošlo ke stanovení příčiny smrti nebo nebyla příčina smrti dostatečně objasněna b) při všech násilných úmrtích včetně sebevraždy c) při podezření, že úmrtí může být v příčinné souvislosti s nesprávným postupem při poskytování zdravotních služeb, které vyslovil zdravotnický pracovník zúčastněný na poskytování zdravotních služeb, lékař, který provedl prohlídku těla zemřelého, nebo osoba blízká zemřelému d) při podezření, že úmrtí mohlo být způsobeno v souvislosti se zneužíváním návykových látek e) u osob, které zemřely ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence

Pravidla pro určování pitev Patologicko-anatomické pitvy lze určovat pouze u hospitalizovaných pacientů s chorobnou příčinou smrti Při úmrtí mimo zdravotnické zařízení nebo při násilném úmrtí (ze zevních příčin) lze určit provedení pouze zdravotní pitvy Pitvy se určují právě tehdy, pokud se jedná o případ z katalogu povinných pitev; provádějí se i bez souhlasu zemřelého Jde-li současně o povinnou pitvu patologicko- anatomickou a zdravotní, provede se pitva zdravotní!

Přerušení pitvy Pokud v rámci pitvy (vyjma soudní) nastane podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem, nebo že okolnosti úmrtí jsou nejasné, pitva se přeruší. Tuto skutečnost oznámí poskytovatel neprodleně Policii České republiky; pokud orgán činný v trestním řízení nenařídí do 2 hodin od tohoto oznámení pitvu podle jiného právního předpisu, může poskytovatel přerušenou pitvu dokončit.

Absolutně a relativně povinné pitvy U některých položek katalogu povinných pitev je za splnění určitých podmínek možná výjimka a je možné rozhodnout o jejich neprovedení. Tyto pitvy se označují jako relativně povinné, kdy rozlišujeme: 1. pitvy povinné relativně z odborných důvodů 2. pitvy povinné relativně z důvodu nesouhlasu s pitvou Ostatní položky katalogu tvoří tzv. absolutně povinné pitvy (musí být provedeny vždy!)

Relativně povinné pitvy z odborných důvodů Prohlížející lékař je povinen vždy určit provedení tohoto typu pitvy, ale pověřený lékař pracoviště provádějící pitvu může rozhodnout o jejím neprovedení, pokud při dodatečném odborném posouzení je příčina úmrtí zřejmá Dodatečné odborné posouzení provádí pracoviště patologie nebo soudního lékařství. Může se při něm využít např. další zdravotnické dokumentace apod.

Relativně povinné pitvy z důvodu nesouhlasu s pitvou Položky katalogu povinných pitev, u kterých může prohlížející lékař i pověřený lékař pracoviště provádějící pitvu rozhodnout o jejich neprovedení za současného splnění dvou podmínek: 1. zemřelý za svého života vyslovil prokazatelný nesouhlas s pitvou nebo osoby jemu blízké požádali o neprovedení pitvy a 2. příčina úmrtí je zřejmá

Typy pitev - graficky Absolutně povinné Relativně povinné z odborných důvodů Relativně povinné z důvodu nesouhlasu s pitvou POZOR!: všechny pitvy relativně povinné z důvodu nesouhlasu s pitvou jsou současně povinné i z odborných důvodů!!! (Nikoliv naopak!) AP RPOD RPNS

Povinné patologicko-anatomické pitvy a) u žen, které zemřely v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem, umělým přerušením těhotenství nebo v šestinedělí b) u plodů z uměle přerušených těhotenství provedených z důvodů genetické indikace nebo indikace vrozené vývojové vady plodu c) u dětí mrtvě narozených a u dětí zemřelých do 18 let věku d) u pacientů, kteří zemřeli při operaci, při nechirurgickém intervenčním výkonu, v souvislosti s komplikací navazující na operaci nebo nechirurgický intervenční výkon nebo při úvodu do anestézie e) jestliže byl z těla zemřelého proveden odběr orgánu pro účely transplantací, tkání nebo buněk pro použití u člověka nebo odebrána část těla pro výzkum nebo k výukovým účelům AP RPNS

Povinné patologicko-anatomické pitvy f) v případě, že k úmrtí došlo v souvislosti se závažnou nežádoucí příhodou při klinickém hodnocení humánního léčivého přípravku nebo s nežádoucí příhodou při klinických zkouškách zdravotnického prostředku nebo v souvislosti s ověřováním nových poznatků použitím metod, které dosud nebyly v klinické praxi na živém člověku zavedeny, nebo v případě podezření na tyto skutečnosti g) v případě podezření, že k úmrtí došlo v souvislosti s odběrem orgánu za účelem transplantace nebo tkání nebo buněk pro použití u člověka h) v případě, kdy není dostatečně objasněna příčina smrti, základní nemoci, dalších nemocí nebo jejich komplikací nebo klinická diagnóza AP RPOD

Povinné pitvy zdravotní a) při náhlých a neočekávaných úmrtích, jestliže při prohlídce těla zemřelého nedošlo ke stanovení příčiny smrti nebo nebyla příčina smrti dostatečně objasněna b) při všech násilných úmrtích včetně sebevraždy c) při podezření, že úmrtí může být v příčinné souvislosti s nesprávným postupem při poskytování zdravotních služeb, které vyslovil zdravotnický pracovník zúčastněný na poskytování zdravotních služeb, lékař, který provedl prohlídku těla zemřelého, nebo osoba blízká zemřelému d) při podezření, že úmrtí mohlo být způsobeno v souvislosti se zneužíváním návykových látek e) u osob, které zemřely ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence AP RPOD RPNS

Proč existují relativně povinné pitvy? Existence výjimek z povinných pitev činí systém složitější, ale má své opodstatnění Relativně povinné pitvy z odborných důvodů mohou napomáhat racionálnímu autoptickému provozu zejména na pracovištích patologie Relativně povinné pitvy z důvodu nesouhlasu s pitvou umožňují respektovat vůli člověka k posmrtnému nakládání s jeho tělem v konkrétních případech, kdy z medicínského hlediska není provedení pitvy nezbytné

Příklady z praxe - dítě Náhlé úmrtí 4letého dítěte doma, bez anamnézy předchozího onemocnění Provedení pitvy je extrémně důležité, příčinou úmrtí může být otrava, následek týrání, meningitida atd. (pitva může zachránit životy jiných dětí) X Očekáváné úmrtí 4letého dítěte v nemocnici na onkologické onemocnění, veškerá diagnostika provedena za života (včetně bioptického vyšetření, zobrazovacích metod atd.) Pitva nepřináší nové diagnostické informace. (Vždy však musí proběhnout medicínské posouzení, zda příčina úmrtí je zřejmá!)

Nesouhlasy s pitvou – ÚSL Brno V průměru je na ÚSL v Brně rozhodnuto o neprovedení relativně povinné pitvy z důvodu nesouhlasu s pitvou u 0,5 % zemřelých ročně.

O rozhodnutí o neprovedení zdravotní pitvy je poskytovatel v oboru soudní lékařství povinen informovat Policii České republiky!!! Pozn.: jedná se o pojistku proti neodhalení úmrtí způsobeného druhou osobu

Rozhodnutí o provedení pitvy neurčené prohlížejícím lékařem Poskytovatel provádějící pitvu může rozhodnout o Poskytovatel provádějící pitvu může rozhodnout o provedení patologicko- anatomické nebo zdravotní pitvy, i když nebyla určena lékařem provádějícím prohlídku těla zemřelého!!! Např. úmrtí v cizině. Případ musí samozřejmě vždy spadat do katalogu povinných pitev!!!

FAQ

FAQ 1 Za jakých podmínek může být rozhodnuto o neprovedení absolutně povinné pitvy? V zásadě nikdy, pitva je povinná absolutně! Samozřejmě, že orgán činný v trestním řízení může rozhodnout o nařízení soudní pitvy dle příslušného ustanovení TŘ Zcela výjimečně a raritně by se pitva nemusela provést z rozhodnutí orgánu ochrany veřejného zdraví nebo Státního úřadu pro jadernou bezpečnost při nebezpečné infekční nemoci nebo kontaminaci těla radioaktivní látkou

FAQ 2 Může prohlížející lékař (při zřejmé příčině úmrtí) rozhodnout o neprovedení některé z relativně povinných pitev z odborných důvodů? Nikoliv, toto právo náleží pouze pracovišti provádějícímu patologicko-anatomickou či zdravotní pitvu Z povahy věci však prohlížející (ošetřující) lékař tuto otázku může s pověřeným lékařem pracoviště provádějícím pitvu konzultovat; dokonce to lze považovat za vhodné

FAQ 3 Kdo může rozhodnout o neprovedení relativně povinné pitvy z důvodu nesouhlasu s pitvou? Toto právo mají na sobě nezávisle jak prohlížející lékař, tak pověřený lékař pracoviště provádějící pitvu CAVE! Rozhodování o neprovedení relativně povinné pitvy z důvodu nesouhlasu s pitvou nezbavuje prohlížejícího lékaře ve stanovených případech informovat o úmrtí Policii ČR!

FAQ 4 Zemřelý za svého života souhlasil s použitím svého těla pro anatomickou pitvu? Co když má ale být proveden v jeho případech jiný druh pitvy? Anatomická pitva se může provést pouze tehdy, pokud se neprovádí některý jiný druh pitvy Zdravotní pitva má ze zákona prioritu před patologicko-anatomickou pitvou Soudní pitva se provádí vždy, bez ohledu na jiné druhy pitev a může se provést i jako repitva

PITVY A NOVÝ OBČANSKÝ ZÁKONÍK

Zák. č. 89/2011 Sb., občanský zákoník Účinný od Účinný od Upravuje ochranu lidského těla po smrti člověka Upravuje ochranu lidského těla po smrti člověka Přijaté znění bylo hrubě neprovázané se ZZS a vnitřně rozporné Přijaté znění bylo hrubě neprovázané se ZZS a vnitřně rozporné Důsledek: extrémní pokles patologicko- anatomických pitev od roku 2014 Důsledek: extrémní pokles patologicko- anatomických pitev od roku 2014 V důsledku novely ZZS od však již neaplikovatelný na patologicko-anatomické a zdravotní pitvy V důsledku novely ZZS od však již neaplikovatelný na patologicko-anatomické a zdravotní pitvy

Nový občanský zákoník Ochrana lidského těla po smrti člověka § 113 (1) Člověk má právo rozhodnout, jak bude po jeho smrti naloženo s jeho tělem. (2) Provést pitvu nebo použít lidské tělo po smrti člověka pro potřeby lékařské vědy, výzkumu nebo k výukovým účelům bez souhlasu zemřelého lze jen, pokud tak stanoví jiný zákon. Komentář: jiným zákonem je ZZS nebo TŘ, toto platilo již před NOZ

Nový občanský zákoník Nevyvratitelná právní domněnka nesouhlasu s pitvou § 115 Zemře-li člověk, aniž projeví souhlas s pitvou nebo s použitím svého těla po smrti způsobem podle § 113, platí, že s provedením pitvy nebo s takovým použitím svého těla nesouhlasí. Komentář: původně měl být v NOZ předpokládaný souhlas, na poslední chvíli změněno na nesouhlas. Sám o sobě by presumovaný nesouhlas nevadil, ale byla zde neprovázanost se ZZS.

Nový občanský zákoník Rejstřík osob souhlasících s pitvou § 116 Kdo souhlasí, aby po jeho smrti bylo jeho tělo pitváno nebo použito způsobem podle § 113, zapíše své stanovisko do rejstříku vedeného podle jiného právního předpisu; tento souhlas lze projevit i ve veřejné listině, nebo vůči poskytovateli zdravotních služeb s účinky vůči tomuto poskytovateli. Komentář: původně to měl být rejstřík osob odmítajících pitvu, podobně jak je tomu na Slovensku, což je teoreticky možné a smysluplné řešení. Po přijetí varianty nesouhlasu s pitvou vznikl ovšem nesmyslný rejstřík, který v současné době zřízen není a patrně ani nebude (omezený význam by přicházel do úvahy pouze u anatomických pitev).

Vztah NOZ a ZZS Z doktríny, že člověk má právo rozhodnout co se stane po smrti s jeho tělem, včetně provedení pitvy, vycházel již ZZS (od ) Existence dvou kvalitativně rozdílných „nesouhlasů s pitvou“ v českém právním řádu je samozřejmě nežádoucí Náprava situace až po 30 měsících přizpůsobením předtím vyhovujícího ZZS (od ) Ministerstvo spravedlnosti ČR navrhuje výraznou novelu NOZ

Novela NOZ (březen 2016) § 113 (1) Člověk má právo rozhodnout, jak bude po jeho smrti naloženo s jeho tělem. (2) Provést pitvu nebo použít lidské tělo po smrti bez souhlasu zemřelého lze jen, pokud tak stanoví jiný zákon. § 114 – 117 (zrušení)

PODEZŘELÁ ÚMRTÍ

Podezřelá úmrtí Stěžejním úkolem oboru soudního lékařství je napomáhat k odhalování trestné činnosti proti životu a zdraví U části zemřelých je jejich smrt zapříčiněna jednáním druhé osoby, ne vždy to je ale zjevné Orgány činné v trestním řízení jsou povinny i schopny efektivně vyšetřovat trestné činy proti životu, pokud se o nich ovšem dozví Z těchto důvodů existuje systém, jehož úkolem je zabránit skrytým kriminálním úmrtím

Odhalování kriminálních úmrtí 1.Obligatorní prohlídka těla zemřelého lékařem 2.Oznamovací povinnost prohlížejícího lékaře vůči Policii ČR 3.Institut přerušení pitvy a informování Policie ČR 4.Oznamovací povinnost vůči Policii ČR při rozhodnutí o neprovedení zdravotní pitvy

Závěr a požadované výstupy Dovednost správně provést prohlídku těla zemřelého s určením pravděpodobné doby a příčiny smrti Správné vyplnění dokumentace k zemřelému Oznamovací povinnost prohlížejícího lékaře vůči Policii ČR Znalost druhů pitev a katalogu povinných pitev, schopnost v konkrétním případě správně určit provedení pitvy Znalost podmínek pro rozhodnutí o neprovedení pitvy u relativně povinných pitev

Diskuze? Diskuzní fórum…