MUDr. Zdeněk Hřib kabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK

Slides:



Advertisements
Podobné prezentace
Zkušenosti s implementací zdravotnických asistentů v provozu
Advertisements

Ing. Stanislava Správková
Císařský řez z pohledu porodní asistentky
Akreditační standardy SAK ČR pro nemocnice - I
Ekonomika nemocnic Jihomoravského kraje ve vztahu k poskytované péči Analytická studie Nemocnice ve statistických údajích, které zpracovaly krajské.
Odchylky od normálního růstu mohou být ukazatelem vážných onemocnění a zdravotních poruch. GEN
PRÁVA ČLOVĚKA PŘEVZATÉHO DO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ BEZ JEHO SOUHLASU © Vladimír Plecitý, 2012.
Finanční situace systému veřejného zdravotního pojištění a úhrady zdravotní péče v roce 2009 Praha, 20. listopadu 2008.
Novinky ve zdravotnickém právu?
Výsledky monitoringu kvality v České republice Pavel Kožený.
Právní problematika pitvy
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Potřeby rodin dětí a mládeže s onkologickým onemocněním Studentská vědecká konference České Budějovice Mgr. Hana Burkertová.
Odrazový můstek reformy zdravotnictví v oblasti zdravotních služeb
Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Role MZ ČR v souvislosti s veřejnou podporou – financování investic ve zdravotnictví
Koordinační středisko transplantací, Praha
Rozhodčí soud pro zdravotnictví Externí přezkum nároků z veřejného zdravotního pojištění JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. České zdravotnické fórum Centrum.
Akreditační standardy pro primární péči Bohumil Seifert Setkání auditorů
Příprava koncepce kvality zdravotnických zařízení –aktuální stav
Restrukturalizace akutní lůžkové péče Ing. Petr Nosek náměstek pro zdravotní pojištění
Kvalita a bezpečnost zdravotních služeb -současná priorita MZ
Projekt EPP-ED Mimořádné události v ÚVN MUDr. Sandro Zamarian
Doporučené postupy nebo standardy – aspekty právní
Studijní den ERC – duchovní služba ve zdravotnictví – ÚVN Praha - Střešovice mjr. Mgr. Pavel Ruml Motol
Mgr. Ing. Drago Sukalovský, starosta města Kuřimi
1 Komplikace endoskopických vyšetření a jejich právní dopad po vstupu do EU Doseděl J., NMSKB Mach J., ČLK.
Tomáš Julínek Reforma zdravotnictví. Základní charakteristiky ideových pohledů na zdravotnictví - duben 2001  Zvýraznění role občana  Zdravotnická zařízení.
Ústav soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN v Praze
Zkušenosti ze zavedení systému řízení kvality informačních služeb
Projekt EPP-ED Riziko při poskytování zdravotní péče – politika WHO
Aktuální krize zdravotnictví
Prevalence obezity v dětském věku – nové výsledky
Pád pacienta – národní indikátor kvality ošetřovatelské péče
Léčiva u vzácných onemocnění (v kontextu dalších informací) PharmDr. Josef Suchopár Infopharm, a.s. Praha,
Konference prezidia ČAS Karlovy Vary
Fakultní nemocnice Ostrava
Prevence pádu a zranění pacienta
Bakalářské studium 3. ročník – ošetřovatelství – prezenční 3. ročník – ošetřovatelství – prezenční 912Základy řízení 912Základy řízení 4. ročník – ošetřovatelství.
Řízení zdravotnictví z pohledu kraje – zdravotnické právo
Sledování nežádoucích událostí v ČR
Lékař na místě činu (nálezu zemřelé osoby)
Nežádoucí události: kam dál?
Případová studie Seminář 2014.
Struktura bakalářské práce
Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009 MUDr.Zdeněk Hřib KVZ 3.LF UK.
Hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb
Příjem pacienta na lůžkové oddělení a jeho bezpečí
AKČNÍ PLÁN KVALITY A BEZPEČNOSTI ZDRAVOTNÍ PÉČE NA OBDOBÍ 2010–2012.
Klinické audity a jejich smysl Vlastimil Polko Miloš Glatzner Zdeněk Kuběna Oddělení radiologické fyziky Masarykův onkologický ústav.
Dětský (tak trochu jiný) diabetes Zdeněk Šumník Pediatrická klinika UK 2. LF a FN v Motole, Praha.
Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG číslo projektu CZ2005/017/ Program Evropské Unie Transition Facility pro Českou.
Identifikace pacientů v MOÚ J. Kocourková, H. Vorlíčková, Masarykův onkologický ústav, Brno.
Česká koncepce oboru ošetřovatelství.  Vychází z: - Koncepce ošetřovatelství České republiky z roku 1998, - respektuje doporučení: Organizace spojených.
Zdravotnická dokumentace SHRNUTÍ. Zákonný rámec Zákon č.372/2011 Sb. - Zákon o zdravotnických službách – ruší mj. Zákon 20/1962 Sb., - „O zdraví lidu“,
Biomedicíncký výzkum s podporou evropských zdrojů v nemocnicích 2012 Perspektivy elektronizace ve zdravotnictví v ČR 12. dubna 2012.
1 Šetření dekubitů na národní úrovni 20. září 2011 Kajetána Ternbachová.
Cesta ke zvýšení kvality a bezpečnosti zdravotnického zařízení
Porodní asistentka regulované povolání
Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D., MBA
Táňa Křížová Krajský úřad Kraje Vysočina
Spolupráce zdravotníků a sociálních pracovníků; možnosti následné péče
Okruhy činnosti práce sestry v ordinaci PL
Problematické aspekty patient summary optikou právníka
Finanční situace systému veřejného zdravotního pojištění a úhrady zdravotní péče v roce 2009 Praha, 20. listopadu 2008.
Kontrola prací s cytostatiky
Snídaně s novináři, Účelná a bezpečná farmakoterapie v domovech pro seniory, výsledky tří let realizace projektu PhDr. Ivana Plechatá
Národního registru hospitalizací
Transkript prezentace:

MUDr. Zdeněk Hřib kabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK Sledování nežádoucích událostí v rámci poskytovatele zdravotních služeb MUDr. Zdeněk Hřib kabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK

Historie "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli." - Florence Nightingale [1863] "Léčebné úkony budu provádět ve prospěch nemocných podle svých schopností a svého úsudku. Vyvaruji se působení škody a nesprávnosti." - Hippokratova přísaha [5. století př.n.l]

Jedno z dvojčat trvale ochrnulo po onemocnění nosokomiální infekcí v inkubátoru (2009) - nemocnice uznala možnost přenesení infekce rukou personálu a musela zaplatit rodičům 3 mil. Kč po pravomocném rozsudku, neboť mimosoudní vyrovnání znemožnila pojišťovna Záměna novorozenců v porodnici zjištěná v 10ti měsících věku dětí (2007) - sestra podezřelá ze záměny dostala výpověď, nemocnice musela zaplatit odškodné 3,2 mil. Kč celkem pro obě rodiny Smrt novorozence v důsledku porodní hypoxie (2007) - porodník po vleklém trestním řízení Nejvyšším soudem nakonec osvobozen, nemocnice musela zaplatit odškodné 480 tisíc Kč Smrt 17leté dívky v důsledku podání koncentrovaného roztoku KCL (2006) - sestra, která roztok omylem podala namísto jiného roztoku, byla odsouzena ke 3 letům vězení nepodmíněně, nemocnice musela zaplatit odškodné 1,9 mil. Kč rodičům a prarodičům Smrt 4letého chlapce po kolapsu při uspávání před operací nosních mandlí (2006) - anesteziolog odsouzen k podmíněnému trestu 4 měsíců vězení, nemocnice musela zaplatit odškodné v celkové výši 1 mil. Kč Stranová záměna místa operace a následné úmrtí po uvolnění cévní svorky u 15letého chlapce (2005) - operatér byl odsouzen k podmíněnému trestu 8 měsíců a dvouletý zákaz operování, úmrtí chlapce, rodinně bylo vyplaceno odškodné Odstranění vaječníků u pacientky bez informovaného souhlasu (2002) - nemocnice musela zaplatit odškodné 100 tisíc Kč, konečný rozsudek padl až po 10ti letech od incidentu a původní negativní stanoviska všech soudních instancí zvrátil až Ústavní soud Odstranění zdravější ledviny v důsledku záměny strany operace u 59letého pacienta (2000) - ošetřující lékař, který provedl chybný zápis v dokumentaci, i operatér, který tento zápis opsal, bylo odsouzeni k 8 měsíčním podmíněným trestům, asistující operatér byl obžaloby zproštěn, nemocnice musela zaplatit odškodné 864 tisíc Kč Těžké poškození mozku 27letého muže v důsledku hypoxie po operaci nosní přepážky (1999) - nemocnice musela zaplatit pacientovi odškodné 2,5 mil. Kč a rentu 6 tisíc Kč měsíčně Nedoslýchavý 78letý pacient s kardiostimulátorem zemřel při magnetické rezonanci (1998) - dva lékaři byli zproštěny viny, laborantka byla uznána vinou, ale soud upustil od trestu, protože akceptoval projevenou lítost a změnu oboru po incidentu jako dostatečné pokání

Kazuistika Komplikovaný porod ve fakultní nemocnici v roce 2009 Novorozenec po porodu těžce postižený – nutná 24hodinová péče, pravidelné odsávání hlenů, krmí se sondou, je hluchý, slepý, nemá žádnou motoriku Prvoinstančním soudem v lednu 2012 lékař podmínečně odsouzen na 8 měsíců se zákazem činnosti na 2 roky - hlavní vinou bylo dle obžaloby to, že včas nepřivolal pomoc zkušenějšího kolegy Druhoinstančním soudem v březnu 2012 lékař osvobozen Rodiče požadují v civilní žalobě po nemocnici 18mil Kč

Kazuistika - průběh Matka prvorodička, 40 let, v anamnéze léčba sterility, laparoskopický zákrok a spontánní potrat, tělesná výška matky 161 cm, hmotnost plodu přes 4kg Předporodní prohlídky prováděny pravidelně, diabetologické vyšetření nebylo provedeno, císařský řez nebyl matce navržen, porod v 41. týdnu zahájen v 6:00 Lékař bez atestace s 1,5roční praxí převzal ráno od kolegů dohled nad již započatým porodem Výsledky z monitoru mezi 10:28 a 10:46 lékař nevyhodnotil jako patologické – dle zpětného hodnocení soudních znalců naznačovaly patologii, k nevratnému poškození mozku došlo zřejmě cca v 11:15 Snaha lékaře zavolat pomoc po 12:00 Porod dokončen ve 13:15 kleštěmi zkušenější lékařkou, která se na sál náhodou dostavila

Kazuistika - problémy Dle znalce vykazoval případ šest problematických faktorů a jen přítomnost jednoho by měla vést k císařskému řezu Nezkušenému lékaři byl předán komplikovaný případ Primář oddělení, který měl službu, nebyl přítomen na oddělení v době, kdy počaly komplikace s porodem

Kazuistika – opatření Zřízení specializované rizikové poradny, do které budou zařazovány všechny těhotné pokud neodpovídají definovaným kritériím „optimálního předporodního stavu“ Povinná vstupní prohlídka pro všechny těhotné ženy prováděná zkušeným lékařem Posílen tým porodníků, aby byl na pracovišti k dispozici lékař se zkušenostmi i v době souběhu více komplikovaných porodů Všechny komplikované případy začala nemocnice vyhodnocovat

Legislativní zakotvení sledování nežádoucích událostí § 47 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – požadavek na interní hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb postupem uveřejněným ve věstníku MZ Věstník MZ 5/2012 – Minimální požadavky pro zavedení systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb Standard 1.4. pro lůžková ZZ (Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí) obsahuje požadavek na sledování NU dle Metodiky sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče. Věstník MZ 8/2012 – Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Provozován od roku 2009 3.LF UK (od roku 2013 převezme ÚZIS), financováno MZ, zapojeno přes 70 ZZ (40% lůžkového fondu ČR) Součásti systému Metodika stanovující základní pravidla procesu zpracování hlášení NU a jejich klasifikace Webová aplikace pro řízení procesu v rámci ZZ, nahrazující papírové formuláře Benchmarking dle jednotné klasifikace WHO s utajením identity poskytovatele zdravotních služeb (nejde o žádný veřejný „žebříček kvality“) Cíl primární: Zpracovávání doporučení pro bezpečnou praxi na národní úrovni Vedlejší efekt: Sjednocení a centralizace procesů hlášení a usnadnění analýzy dat v rámci zdravotnického zařízení s možností získání srovnání s podobnými poskytovateli

Proces zpracování nežádoucích událostí dle metodiky Vyplnění hlášení Kontrola údajů na oddělení Přijetí problému k řešení Prioritizace problémů Analýza problémů Návrh prevence Realizace prevence Vyhodnocení opatření Analýza dat

Co je to nežádoucí událost? Nežádoucí událostí jsou ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník. Za nežádoucí události jsou dále také považována neočekávaná zhoršení klinického stavu pacienta, pokud mají za následek trvalé poškození nebo úmrtí pacienta. [česky]: Problém, který nechcete aby se opakoval Dříve užívané synonymum „Mimořádná událost“

Terminologie Komplikace – je vhodné sledovat pouze trendy Nežádoucí událost (sensu stricto) – je vhodné provádět u vybraných událostí analýzu kořenových příčin Může se měnit pro určitý typ události v průběhu času Neshoda v procesu dle ISO – obvykle je zároveň nežádoucí událostí

Odpověď aspoň 1xNE = nežádoucí událost Je v pořádku, že se toto děje a pokud se to stane znovu, neplyne z toho riziko poškození pacienta, mne či naší nemocnice? Bylo to skutečně nevyhnutelné a není v silách naší nemocnice dělat tuto věc lépe? Kdybych byl já nebo můj příbuzný na místě pacienta, byl bych spokojen s takovýmto přístupem zdravotníků?

Centrální anonymizovaná databáze Národní systém hlášení nežádoucích událostí technicko-právní koncept Webová aplikace pro interní evidenci u poskytovatele zdravotních služeb Evidovaná data obsahují osobní údaje a jsou často součástí zdravotnické dokumentace = pro jejich shromažďování není potřeba souhlas pacienta (tak jako pro ostatní zápisy do zdravotnické dokumentace). Správcem osobních údajů je poskytovatel zdravotních služeb – je de-facto vlastníkem těchto dat, která si sbírá pro vlastní potřebu Zpracovatelem osobních údajů je 3.LF UK / ÚZIS – provozuje technický prostředek pro zpracování dat, který je umístěn v jeho datovém centru Centrální anonymizovaná databáze Evidovaná data neobsahují osobní údaje. Jde o anonymizovanou kopii dat z webové aplikace, která se do databáze předává automaticky a používá se pro benchmarking. Anonymizovaná data analyzuje 3.LF UK / ÚZIS dle daných pravidel – zejména nutné utajení identity jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb v benchmarkingu