Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009 MUDr.Zdeněk Hřib KVZ 3.LF UK.

Prezentace na téma: "Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009 MUDr.Zdeněk Hřib KVZ 3.LF UK."— Transkript prezentace:

1 Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009 MUDr.Zdeněk Hřib KVZ 3.LF UK

2 Nežádoucí událost Dříve označované „mimořádná událost“ Dle terminologie WHO „adverse event“ 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém Většina pochybení je preventabilních Nemá smysl trestat jednotlivce (mimo záměrných porušení pravidel) Nutnost zaměřit se na zlepšení systému

3 Národní systém hlášení NU Centrální anonymizovaná databáze NU Po vzoru britské NPSA a dle doporučení WHO Cíle projektu –Benchmarking (jednotná klasifikace WHO) –Vydávání nezávazných doporučení pro praxi Pro účastníky zcela zdarma

4 Zdravotnické zařízení osobní údaje 3.LF UK anonymizovaná data Varianta zapojení 1 automaticky přes internet benchmarking

5 Systém pro evidenci NU v prostoru vyhrazeném pro zdravotnické zařízení v datovém centru 3.LF UK osobní údaje Zdravotnické zařízení osobní údaje 3.LF UK anonymizovaná data Varianta zapojení 2 přímé zadání či přepisování z papírového formuláře zabezpečeným spojením přes internet automaticky benchmarking

6 Zapojená zdravotnická zařízení Nemocnice Valašské Meziříčí Vsetínská nemocnice Nemocnice Svitavy Dům ošetřovatelské péče - Home Care Nemocnice Jihlava Karvinská hornická nemocnice a.s. Nemocnice Břeclav Nemocnice Pelhřimov Nemocnice Třebotov Nemocnice Třebíč Nemocnice Strakonice Vojenská nemocnice Brno Hamzova léčebna Luže - Košumberk Nemocnice Blansko Nemocnice Havlíčkův Brod Ústav pro péči o matku a dítě v Praze - Podolí Nemocnice Semily

7 Událostí příštích měsíců Nová verze –Zjednodušení hlášení –Přidané funkce –Agenda dekubitů a nosokomiálních infekcí Seminář pro účastníky projektu 17.12. Metodický návod pro evidenci a analýzu nežádoucích událostí Benchmarking za 4.Q 2009

8 Události příštích let Zaměření na prioritní typy NU –Medikační pochybení –NÚ spojené s výkonem (záměna strany/pacienta) –Nosokomiální infekce Mezinárodní srovnávání (např.Slovinsko) Vydávání nezávazných doporučení pro bezpečnou praxi

9 Zjištěné prioritní NÚ v následné péči (studie 2007)

10 Druhy hlášených NU

11 NU bylo možné zabránit Nevyplněno

12 Financování projektu Provoz aplikace předplacen na 3 roky Jednání s Ministerstvem zdravotnictví o finanční podpoře –Další rozvoj –Zapojování dalších zdravotnických zařízení –Edukaci zdravotnických pracovníků

13 Hlášení NU bez přihlášení

14 Formulář hlášení Většina polí může být nepovinná a případně i neviditelná (dle požadavků zdravotnického zařízení výběr ze společného seznamu položek) Minimální vyžadovaná data –Datum narození, pohlaví pacienta –Kdy se událost stala a na jakém typu oddělení –Druh události dle WHO –Výsledné poškození pacienta –Text popisující co se stalo a jak bylo řešeno –Případně text popisující jaká byla zjištěná příčina a jaká byla provedena prevence

15 Seznam NU pro přihlášené

16

17

18

19

20

21

22 Podmínky zapojení Přístup k internetu Zajištění edukace vlastních zaměstnanců Pozice „manažer(ů) rizika“ (nejde o nové pracovní místo, jen oprávnění v systému) Deklarování nepunitivního přístupu Projekt otevřený lůžkovým zařízením všech typů Nutné uzavření písemné smlouvy dle zákona o ochraně osobních údajů

23 Další informace Web kabinetu: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/ http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/ E-mail kabinetu: kabinetvz@lf3.cuni.cz Demoverze: http:// hlaseninu.lf3.cuni.cz/demo/report/HNU/NNKM