Specifické poruchy učení Specifické poruchy chování Sociální vztahy, adaptace, deprivace Martina Chramosilová (383143) Jiří Klíma (359748) Veronika Klimešová (363714) Filip Landkamr (383743) Barbora Oščipovská (382393) Jana Pospíšilová (210574) Eva Vargová (383849) Markéta Vejmělková (371271) Hana Žampachová (362474)

DYSLEXIE

=neschopnost naučit se číst, přestože dítě má dostatečné rozumové schopnosti i přiměřenou výchovnou a výukovou péči Nejčastější porucha učení (přibližně 3% dětí, více chlapců 5:1) Potíže při dekódování slov Organický základ Diskrepance mezi úrovní inteligence a úrovní čtenářských dovedností (dříve používané diskrepanční kritérium) Ovlivňuje rozvoj sebepojetí, snižuje sebevědomí a motivaci Může dojít k sekundární neurotizaci Nutno odlišit od: nízké inteligence, výchovně zanedbaného dítěte, sociokulturně handicapovaného dítěte  vyloučí testy inteligence a anamnestické údaje

Psychologické vyšetření Zdroje informací: Zpráva učitele (dotazník, školní prospěch, popis časového průběhu) + rozhovor Rozhovor s rodiči (o problémech s přípravou do školy, celkový psychomotorický vývoj) Rozhovor s dítětem Psychologické vyšetření 1. Vyšetření inteligence 2. Úroveň čtení 3. Porucha koordinace a integrace dílčích fcí

(Matějček, 1995, s.249)

PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Vyšetření inteligence (nejvhodnější Wechsler + WIAT= Wechsler Individual Achievement Test – speciálně pro vyšetření dětí s poruchami učení, ale ne v ČR) Úroveň čtení (Zkouška čtení Z. Matějčka  potvrdí dg + zjistí závažnost)  Rychlost čtení – výkonnostní křivka po dobu 3 minut  Počet a kvalita chyb dle: a) lokalizace, b) kvality c) smyslu chyby  Čtenářský styl (hláskování, slabikování, čtení slov, skupin slov)  Porozumění textu (doplňující - zapojuje paměť a úroveň verbální inteligence, nemusí souviset s úrovní čtenářských dovedností) - - Zkouška čtení s porozuměním J. Swierkoszové  Nápadnosti v projevu dítěte při čtení (námaha, napětí, nejistota)

(Matějček, 1995, s.247)

PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Porucha koordinace a integrace dílčích fcí A) Percepční poruchy B) Poruchy pozornosti a paměti C) Motorické poruchy D) Poruchy koordinace a integrace jednotlivých fcí

PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Porucha koordinace a integrace dílčích fcí A) Percepční poruchy :  Zrakové (Diferenciace: Edfeldtův reverzní test, Vývojový test zrakového vnímání; Sekvenční percepce: Bender-Gestalt test, Reyova figura)  Sluchové (Rozlišování hlásek a slabik: Matějčkův test sluchové diferenciace; Časová posloupnost: Matějčkův test sluchové analýzy a syntézy, Wechslerův subtest Opakování čísel-zejm. pozpátku; Smysl pro rytmus: Žlabova zkouška rytmu, Halsteadova-Reitanova neuropsychologická baterie-subtest Rytmus) B) Poruchy pozornosti a paměti:  Vizuální (Pozornost: Číselný čtverec, Vývojový test zrakového vnímání, Žlabova zkouška orientace v prostoru; Paměť: Bentonův test, Reyova figura)  Fonologická (Opakování čísel)

PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Porucha koordinace a integrace dílčích fcí C) Motorické poruchy:  Koordinace očních pohybů  Motorika mluvidel  Koordinace pohybů horních končetin D) Poruchy koordinace a integrace jednotlivých fcí  Porucha laterality  Porucha fonologické integrace (=spojení vizuální podoby písmene a znění příslušné hlásky; subtest Percepce zvuků z H-R neuropsych. Baterie)  Porucha v sémanticko-lexikální oblasti (Quick test)

DYSKALKULIE

Matematické schopnosti=specifická součást inteligence: Neschopnost naučit se počítat, přestože k tomu má inteligenční predispozice Organický původ Základní principy početní logiky začínají děti chápat v 6 letech (přechod na kvalitativně vyšší úroveň uvažování  úroveň konkrétních logických operací) Matematické schopnosti=specifická součást inteligence:  Zpracování čísel  Paměť pro čísla  Matematické uvažování Matematické dovednosti: - schopnost zacházet s čísly (porozumění pojmu, vztahům, principu základních aritmetických operací)schopnost aplikovat obecná pravidla

Druhy dyskalkulie dle L. Košče Verbální dyskalkulie Pragnostická dyskalkulie Lektická dyskalkulie Grafická dyskalkulie Ideografická dyskalkulie Operacionální dyskalkulie

Potíže při dyskalkulii:  Obtíže s osvojováním číslovek, popřípadě celého počtářského slovníku  Problémy se čtením a psaním čísel (někdy spojeno s dyslexií)  Zaměňování pořadí číslic  Obtíže v matematické paměti  Porucha aritmetických operací  Porucha matematického porozumění

Diagnostické metody Test Kalkulia + Barevná Kalkulie Číselný trojúhelník (http://www.psychosoft.cz/VKa1.aspx)

ZDROJE: MATĚJČEK, Z. (1995). Dyslexie – specifické poruchy učení. Jinočany: H&H ZELINKOVÁ, O. (2003). Poruchy učení. Praha: Portál POKORNÁ, V. (1997). Teorie, diagnostika a náprava specifických poruch učení. Praha: Portál SVOBODA, M. (2001). Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál

Dysgrafie

Dysgrafie Patří mezi SPU = specifická porucha psaní postihuje písemný projev, který bývá nečitelný a neuspořádaný. Dítě si nepamatuje tvary písmen, zaměňuje podobná písmena, píše namáhavě a pomalu.

Dysgrafie postihuje celkovou úpravu písma (nesouměrnost, nečitelnost) celkovou rychlost grafického projevu. porucha není způsobena intelektovým  úbytkem deficit  jemné a hrubé motoriky, potíže s pozorností a oslabenou pohybovou a zrakovou pamětí V praxi se setkáváme většinou s mírnější formou této poruchy než s těžkou formou . Nezaměňovat děti které mají nekvalitní grafický projev v důsledku špatného úchopu nebo nevypsanosti ruky za dysgrafiky

Dysgrafie

Dysgrafie anamnéza test inteligence zkouška psaní: diktát zkouška laterality

Dysgrafie Grafomotorické dovednosti Obkreslování, dokreslování Matějčkova zkouška: 12 předloh, jedinec i skupina, 10-15 min, 5-13 let, grafomotorický kvocient Bender-Gestalt test: jedinec i skupina, 10-15 min, 5-11 let

Dysgrafie Psaní a porozumění Vyšetření laterality Psaní podle diktátu/ diagnostický diktát Psaní odpovědí na otázky Plynulost psaní Vyšetření laterality

Dysortografie

Dysortografie = specifická porucha pravopisu, která se projevuje tzv. specifickými dysortografickými chybami. Tato porucha často souvisí s dyslexií a dysgrafií. - nedostatečným rozvojem sluchového vnímání, vnímání rytmu, chápání obsahu textu a nedostatečným rozvojem grafomotoriky

Specifické dysortografické chyby rozlišování dlouhých a krátkých samohlásek rozlišování slabik dy-di, ty-ti, ny-ni rozlišování sykavek přidávání a vynechávání písmen záměna tvarově podobných písmen (tiskacích, psacích apod.)  nedodržení délek samohlásek, vynechání interpunkce   problémy ve slabikách se slabikotvornými r, l   špatné rozlišování konce slova, věty   umí gramatickou poučku ústně, neumí ji použít v písemné podobě

Dysortografie Anamnéza Vyšetření inteligence Vyšetření grafomotoriky Speciální diktát s SDCH Df dg od pravopisných chyb – umí pravidla ústně? Dokáže najít chyby?

Ukázka diktátu

Screening poruch čtení a psaní Pro včasné rozpoznání a prevenci Test rizika poruch čtení a psaní pro rané školáky Prediktivní baterie připravenosti k učení čtení A. Inizana Bielenfeldský screeningový test k časnému rozpoznání potíží ve čtení a pravopisu Škála rizika dyslexie

Sebehodnocení dětí se SPU Třídní kolektiv – výkonové prostředí, porovnávání se s ostatními Často slabší výsledky než spolužáci – to vede ke snížení sebehodnocení Významný vliv i přisouzení nízkých kompetencí Může vzniknout i naučená bezmocnost Vyrovnávání závisí na souhře mnoha faktorů – osobnostní vlastnosti, podporující prostředí, odolnost k zátěži, dobrá sociální pozice atd.

Metody SPAS – dotazník sebehodnocení školní úspěšnosti Juhásova škála sociální akceptace ve třídě SORAD Junior Eysenck Personality Inventory – zjišťuje míru neuroticismu u dětí

Vývojové proměny SPU S věkem většinou kompenzovány nebo upraveny Mění se postoj člověka k jeho potížím se SPU U adolescentů nejčastěji přetrvává pomalé tempo a nedostatky v písemném projevu Můžou být sekundární psychopatologické projevy (např. agresivní sebeprosazování) Dlouhodobé přetěžování za účelem nápravy může být příčinou somatizace nebo neurotizace

Použité zdroje Svoboda, M., Krejčířová, D., Vágnerová, M., (2009). Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál. Knotová, D. (2014). Školní poradenství. Praha: Grada. Spáčilová, H. (2002). K vybraným problémům diagnostiky poruch čtení a psaní. Dostupné na http://epedagog.upol.cz/eped1.2002/clanek08.htm Zelinková, O. (2003). Poruchy učení: Specifické vývojové poruchy čtení, psaní a dalších školních dovedností. Praha: Portál.

Specifické poruchy chování - diagnostika

ÚVOD hyperkinetické poruchy (HKP) vznikají v raném vývoji (obvykle v prvních pěti letech) –> diagnostikujeme nejčastěji již v dětském věku zohledňovat specifika HKP (nepozornost, unavitelnost, impulzivita v odpovědích, aj.) při výběru diagnostických metod, administraci i interpretaci výsledků při dg. se zaměřujeme na jádrové příznaky HKP (hyperaktivita, porucha pozornosti, impulzivita) + další charakteristiky (rozumové schopnosti, exekutivní funkce, motorické a vizuomotorické dovednosti, prožívání, seberegulace, sebepojetí, ad.)

KLINICKÉ METODY 1) ROZHOVOR s dítětem, s rodiči (anamnestické údaje, které mohou osvětlit pravděpodobnou příčinu vzniku poruchy, rozvoj potíží, popis současných problémů, ad.), učiteli (např. zprávy učitelů o projevech dítěte při vyučování, o chování a způsobu práce) 2) POZOROVÁNÍ obvykle lze v projevu dětí snadno zaznamenat typické příznaky HKP – hyperaktivita, impulzivita, narušení pozornosti dítěte prakticky v jakékoli činnosti, která trvá určitou dobu

TESTOVÉ METODY 1) OBECNÉ HODNOTÍCÍ ŠKÁLY CRS The Conners’ Rating Scales (Conners, 1997): - hodnotí obecné psychosociální fungování a behaviorální projevy dítěte PSQ Parent Symptom Questionnaire - dotazník pro rodiče; 90 položek (potíže a problémy u dítěte za poslední 4 týdny) - 8 kategorií: poruchy chování, anxieta, impulzivita, hyperaktivita, problémy v učení, psychosomatické problémy, perfekcionismus, antisociální projevy, svalové napětí CTQ Conners Teacher Questionnaire - dotazník pro učitele, 39 položek - 3 oblasti: chování dítěte ve třídě, chování ve skupině, postoj k autoritám The Child Behavior Checklist System (Achenbach, 1991) verze pro rodiče, učitele i sebeposuzovací škála; 4 – 18 let; oblasti: problémy s pozorností, agresivita,sociální problémy, úzkost/deprese

2) SPECIÁLNÍ METODY PRO DG. HKP CAARS Conners´ Adult ADHD Rating Scale - Self-Report (Conners) 66 položek, 8 stupnic: problémy s nepozorností/pamětí, hyperaktivita/neklid, impulzivita/emoční labilita, problémy se sebepojetím, další příznaky poruchy pozornosti dle DSM – IV, další příznaky hyperaktivity a impulzivity dle DSM-IV , celkové příznaky ADHD, index ADHD BADDS The Brown Attention Deficit Disorder Scale (Brown, 1996) několik verzí (3 – 7 let, 8 – 12 let, 12 – 18 let, pro dospělé nad 18 let) posouzení rodičů, učitelů i sebeposouzení 40 položek (jak moc se u dítěte popsané pocity nebo problémy v chování za posledních 6 měsíců vyskytovaly - téměř denně , dvakrát týdně, apod.) 6 oblastí: organizování, zapojení do práce a aktivace k práci; zaměření, udržení a upoutání pozornosti na úkoly, regulační bdělost/udržení úsilí a rychlost zpracování; řízení frustrace a modulace emocí; využití pracovní paměti a znovuvybavování, monitorování chování a seberegulace ADHD-RS The ADHD Rating Scale IV (DuPaul et al., 1991) 14 položek verze pro rodiče, učitele (School Version, Home Version) hodnotí se přítomnost a závažnost symptomů ADHD u vyšetřované osoby

DSM-IV Symptom Checklist (Gordon, 1995) škála symptomů ADHD Barkleyho škály: The School situations Rating Scale, The Home situations Rating Scale (1991) položky týkající se chování dítěte ve školním a domácím prostředí The ACTeRS Teacher Form, The ACTeRS Parent Form (Ullmann, Sleator, Sprague, 1991, 1996) 4 dimenze: pozornost, hyperaktivita, sociální problémy, opoziční chování ASRS Adult ADHD Self-Report Scales (WHO) 18 položek (návaznost na 18 symptomů ADHD dle DSM-IV -> 6 jádrových znaků ADHD): Příklad ->

3) NÁSTROJE VYUŽITELNÉ K DIAGNOSTICE JEDNOTLIVÝCH JÁDROVÝCH PŘÍZNAKŮ HKP A) PORUCHY POZORNOSTI Číselný čtverec, Číselný obdélník, Bourdonova zkouška, Švancarův Test diskriminace tvarů, test pozornosti d2, Trail Making Test TMT CEFT Children´s Embedded Figures Test jeden z Witkinových testů dvě série obrázků překrytých komplexnějším pozadím – hyperaktivní dítě je více upoutáváno pozadím než figurou Některé subtesty WAIS (Opakování čísel, Počty, Symboly – zde se výkyvy pozornosti projeví viditelný způsobem) + hodnocení exekutivních funkcí: WCST (Wisconsinský test třídění karet) Rey-Osterriethova komplexní figura – míra organizace Londýnská věž, Hanojská věž, Porteusovy labyrinty (plánování)

B) IMPULZIVITA MFFT Matching Familiar Figure Test (Kagan, 1965) zjišťování kognitivního stylu (dimenze reflexivita-impulzivita-efektivita) subjektu je prezentován obrázek a matice jemu podobných obrázků, v níž má daný obrázek subjekt identifikovat u dětí s HKP se výrazněji v odpovědích projevuje neefektivní styl (dlouhá odpověďová latence, která není znakem uvážlivosti) u nás přepracovaná verze: TE-NA-ZO Test nacházení známých obrázků GDS (Gordon Diagnostic System) administrován počítačem Eysenckův dotazník impulzivity 7 – 15 let, experimentální verze na české populaci Kožený, 1994

C) HYPERAKTIVITA nejlepším diagnostickým nástrojem je pozorování rozhovor s rodiči, dotazníkové metody, škály Connersové (posouzení míry aktivity, resp. její adekvátnosti) + přístrojové metody, které mechanicky měří pohyb - úroveň aktivity lze sledovat pomocí aktometru nebo pedometru (připevňují se na zápěstí či kotník)

D) DALŠÍ OBLASTI SOUVISEJÍCÍ S HKP Inteligence WISC-III, PDW, Stanford Binetova zkouška, Ravenovy testy, ad. WISC-III výsledky v jednotlivých subtestech mohou být nepříznivě ovlivněny jádrovými příznaky HKP (např. poruchou pozornosti, nedostatečnou vytrvalostí, zbrklostí a neschopností si zapamatovat zadání úkolu) srovnání výkonu ve verbální a neverbální části nemá větší diagnostický význam, postupujeme metodou analýzy individuálního subtestového profilu, resp. analýzou dobrých a špatných výkonů a hledáme pravděpodobné příčiny. v případě neklidných a nesoustředěných dětí nelze přesněji určit, jaká je úroveň jejich rozumových schopností, protože je vzhledem k poruše pozornosti nedovedou uplatnit WISC-III (Wechsler, 2002) obsahuje údaje ze studií několika speciálních skupin, mimo jiné i skupiny dětí s HKP. V rámci výzkumu byl zaznamenán největší pokles u HKP v profilu PKVO (Počty, Kódování – Symboly, Vědomosti, Opakování čísel) -> profil PKVO indikuje přítomnost poruchy pozornosti

Úroveň školních znalostí/dovedností didaktické testy (např. Kalkulie a diktát) + školní prospěch, analýza školních i domácích sešitů Vyšetření poruch učení Hodnocení motorických dovedností škála Osertzkého, Míkův Orientační test dynamické praxe Percepce zraková – Reverzní test sluchová – Zkouška sluchové diferenciace, Zkouška sluchové analýzy Stroopův test – dobrý diferenciálně dg. nástroj

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA úzkostné poruchy v dětství - často provázené excitací a zvýšeným arousalem (při poruchách přizpůsobení či akutní/chronické reakci na stres je důležité posoudit časový souběh s výskytem stresující události nebo s psychosociálním traumatem) nadměrná aktivita a nepozornost může vzniknout též jako symptom u depresivních poruch desinhibované chování u emočně deprivovaných dětí může také imponovat jako hyperkinetická porucha počáteční hypomanické nebo manické příznaky není snadné odlišit (pro afektivní poruchu však svědčí elevovaná nálada, grandiozita, zrychlené myšlení, snížená potřeba spánku) PAS, schizofrenie a mentální retardace jsou obvykle spojeny s poruchami v kognitivní oblasti, s narušenou pozorností a často je může provázet psychomotorický neklid. MR může koexistovat s hyperkinetickou poruchou a nevylučuje tuto diagnózu, podobě jako některé chronické stavy spojené s organickým postižením mozku

různá onemocnění v dětském věku jsou spojená se zvýšeným neklidem a excitací; onemocnění provázená změnami emoční a kognitivní oblasti mohou připomínat hyperkinetickou poruchu poruchy funkce štítné žlázy (hyperthyreoidismus) – projevy hyperaktivity a excitace nedostatky v oblasti smyslových orgánů (zrak, sluch) mohou imitovat poruchy pozornosti a snižovat školní výkon potřeba též vyloučit některé klinicky mně nápadné formy epilepsie zhoršení pozornosti má též souvislost např. s akutním či chronickým tělesným onemocněním, nedostatečnou výživou či nedostatkem spánku, různé látky a medikamenty (nežádoucí účinky některý antiepileptik na kognitivní funkce a chování)

POUŽITÁ LITERATURA ADHD Rating Scale-IV: Home Vision. Retrieved May 2, 2014 from The Family Medicine Reference web site: http://www.fammedref.org/wp-content/uploads/2011/12/Child-ADHD-Rating-Screener.pdf Adult ADHD Self-Report Scale. Retrieved May 3, 2014 from The Psychology Tools web site: http://psychology-tools.com/adult-adhd-self-report-scale/ Brown, M. B. (2000). Diagnosis and Treatment of Children and Adolescents Wiht Attention-Deficit/Hyperaktivity Disorder. Journal of Counseling & Development, 78, pp. 195 – 203. Brown, T. E. (n.d.). Brown ADD Rating Scales for Children, Adolescents and Adults. Retrieved May 2, 1014 from: http://www.drthomasebrown.com/assessment-tools/ Drtílková, I., Šerý, O. a kol. (2007). Hyperkinetická porucha/ADHD. Praha: Galén. Fuller-Killgore, M.D., Burlison, J., Dwyer, W. (2012). Comparison of Three ADHD Screening Instruments in College Students of Varying Cognitive Ability. Journal of Attention Disorders, 17 (5), pp. 449–454. McCarney, S. B., Anderson, P. D. (1996). Adult Attention Deficit Disorders Evaluation Scale (A-ADDES). Hawthorne Educational Services.

Munden, A., Arcelus, J. (2006). Poruchy pozornosti a hyperaktivita: přehled současných poznatků a přístupů pro rodiče a odborníky. Vyd. 2. Praha: Portál. National Collaborating Centre for Mental Health (2009). Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Great Britain: Alden Press. retrieved May 2, 2014 from web site: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/adhdfullguideline.pdf Paclt, I. (2007). Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Praha: Grada. Svoboda, M., Krejčířová, D., Vágnerová, M. (2009). Psychodiagnostika dětí a dospívajících. vyd. 2. Praha: Portál. Vlam, S. L. (2006). Attention-Deficit/Hyperaktivity Disorder: Diagnostic Assessment Methods Used by Advanced Practice Registered Nurses. Pediatric Nursing, 32 (1), pp. 18 – 24.

Sociální postavení a sebehodnocení hyperaktivních dětí

změny v oblasti emotivity opoždění v oblasti socializace jakýsi bludný kruh v případě rozvoje sebepojetí jak se dítě hodnotí, jaké převládají obranné reakce dotazník sebehodnocení školní úspěšnosti SPAS Rohnerova PAQ škála sebehodnocení: - 42 položek tvořených výroky, odpovídá se pomocí čtyřstupňové škály „téměř vždy / někdy / málokdy / téměř nikdy“, 7 subškál po 6 otázkách: 1. hostilita a agresivita např. „Mám chuť do něčeho praštit nebo někoho uhodit.“ 2. závislost např. „Když mám potíže, jsem rád, když mě někdo přijde povzbudit.“ 3. negativní sebeocenění např. „Myslím si, že jsem a stále budu k ničemu.“ 4. negativní hodnocení vlastních schopností např. „Mám pocit, že nedokážu udělat nic dobře.“ 5. inhibice citových projevů např. „Je pro mě těžké ukázat někomu, že ho mám rád.“ 6. emoční labilita např. „Pro nic za nic mívám špatnou náladu a jsem mrzutý.“ 7. pesimismus např. „Svět se mi zdá nepěkný a smutný.“ možná spolupráce s rodiči

Specifické poruchy chování - problémy dětí ve vztazích s dospělými a vrstevníky Typické projevy:

S dospělými z důvodu impulzivity, prudkosti, lability a zbrklosti nebo problémů s pozorností prohloubení problémů s nástupem do školy dítě se ve škole nedovede chovat požadovaným způsobem a nedosahuje očekávaných výsledků posuzováno jako náladové a rozmazlené, neberoucí ohled, nechtějící se přizpůsobit

S vrstevníky dítě má sníženou toleranci k zátěži jsou neschopné řešit konflikty jejich chování bývá nepředvídatelné

Diagnostika Connersové škála pro rodiče (CPQ) Projektivní testy - kresba rodiny, kresba začarované rodiny Test rodinného systému (FAST) figurální metoda rodinné diagnostiky soustředí se na kohezi, hierarchii a flexibilitu vztahů v rodně CATO - česká verze testu CAT jedná se o projektivní metodu informace o mezilidských vztazích v rodině a mimo rodinu může být specifikováno na dílčí oblasti (vztahy sourozenců, otázka trestání), lze použít i pro poruchy O, rodinných vztahů, poruchy chování, u neurotických dětí a s LMD různé dotazníky a hodnotící škály u starších dětí

Následky zátěží, traumat a špatného zacházení s dětmi Traumatické události - závažná onemocnění (vlastní či členů rodiny), lékařské zákroky, dlouhodobá hospitalizace… - úmrtí v rodině - rozpad rodiny - živelné katastrofy - násilí - ohrožující prostředí (psychické a fyzické potřeby nejsou dostatečně uspokojovány, týrání, zneužívání…)

Následky traumat Povaha události - způsob jakým ji dítě vnímá (kognitivní a emoční zhodnocení, délka trvání či četnost opakování, míra přímého ohrožení, důsledky pro budoucnost…) Věk a vývojová úroveň – individuální zranitelnost/resilience, charakterové vlastnosti, schopnost porozumění situaci, copingové strategie (aktivní/vyhýbavé) Ways of Coping Checklist (Folkman, Lazarus, 1988) Self-Report Coping Scale (Causey, Dubow, 1992) – 5 škál, skór aktivního přístupu (řešení problému a hledání soc. opory), skór vyhýbavého přístupu (distancování se, externalizace, internalizace) Sociální opora - velmi důležitá pro následnou optimální adaptaci dítěte Perceived Social Support (Harter, 1985) – míra opory od rodičů, učitelů či vrstevníků, jak ji vnímá dítě Social Support Rating Scale (Cauce et al., 1991) – pro dospívající, formální/školní, rodinná, vrstevnická opora SSQ – Social Support Questionaire (Sarason et al., 1987) – mapuje počet lidí poskytujících oporu a míru spokojenosti s ní Grafická metoda podle Křivohlavého (1999), zakreslení pomáhajících osob kolem střední figurky dítěte, teploměr podpory – míra spokojenosti

Krátkodobé (bezprostřední, opožděná, protrahovaná reakce) Dlouhodobé (ovlivňující další vývoj, mohou vést k trvalým osobnostním změnám) Prevence negativních následků – bezprostřední zajištění (pocitu) bezpečí pro dítě, podpora fungování rodiny, otevřená komunikace a detailní informovanost o problému (dítěte i rodiče) Normální reakce – trvá 1-2 měsíce, Mladší děti - zvýšená závislost na rodině, poruchy spánku, mírný či přechodný vývojový regres U starších - podrážděnost, hostilita vůči druhým, ztráta zájmu o dříve oblíbené činnosti, únava

Posttraumatická stresová porucha (F43.1) Klinický obraz flashbacky (intruzivní vzpomínky, vyhýbání spouštěcím podnětům, situacím), poruchy spánku (noční děsy, opakované sny), poruchy pozornosti, zvýšená ostražitost, intenzivnější úlekové reakce… specifičtější u dětí - zintenzivnění separační úzkosti, ztráta zájmu o hru a sociální kontakt Po čase spontánní ústup, nebo ústup s pomocí léčby, při chronifikaci může vést k trvalým osobnostním změnám Posttraumatická disociativní amnézie úplná nebo ostrůvkovitá, vztažená ke konkrétním vzpomínkám, ale může obsáhnout i celou osobnost dítěte) vznik v důsledku přetížení hippokampu (nadměrná produkce kortikosteroidů) typické pro násilná traumata, sex. zneužívání, katastrofy, autonehody, úrazy…

Poruchy přizpůsobení (F43.2) – rozvoj do 1 měsíce od události, ústup do půl roku, výjimečně déle (až 2 roky) - Reakce na událost způsobující změnu dosavadního způsobu života, přesahující v dané chvíli adaptační mechanismy, nelze je řešit obvyklým způsobem - řadí se sem ale také poruchy související s vnitřními vývojovými změnami, zvládání vývojových krizí apod. Diferenciální diag. – samotné neurotické poruchy a poruchy chování (analogický obraz, odlišná prognóza vznik v přímé návaznosti na traumatickou událost), (Krejčířová, 2006) Klinický obraz - emoční poruchy (smutek, deprese, úzkost, vina, záchvaty zlosti) - poruchy chování (rizikové chování, opoziční projevy, ztráta kontroly nad vlastním chováním, u starších únik k drogám či alkoholu, promiskuita, delikvence) - vývojový regres (separační úzkosti, ztráta autonomie a iniciativy, enuréza, enkopréza…) - potíže s učením (poruchy pozornosti, ztráta motivace) - poruchy sociálních vztahů - somatizační symptomy (bolesti, odmítání chodit do školy)

Děti ohrožené prostředím 1) Týrání Fyzické (tělesné) Psychické (emoční)   2) Zneužívání dítěte Sexuální – nekontaktní / kontaktní, vrstevníkem / v rámci rodiny / cizí osobou, pravidelné/jednorázové Zneužívání k práci, ekonomické zneužívání Münchhausenův syndrom v zastoupení (může být řazeno i pod týrání) 3) Zanedbávání Základní biologické potřeby Vzdělávací či kulturní potřeby (nemusí mít nutně za následek emoční deprivaci) 4) Psychická deprivace Emoční a podnětová – dlouhodobý nedostatek uspokojení potřeby lásky, vřelého intenzivního vztahu a dostatečného přísunu přiměřených podnětů z prostředí

Rizikové faktory vztahové patologie v rodině  Rizika na straně rodičů Individuální psychopatologie samotného rodiče (5-10%) Charakteristické osobnostní rysy – Rodič se stejnou negativní zkušeností Nezralý rodič Různé Rizikové faktory na straně dítěte Postižené dítě Odlišná reaktivita v útlém věku Mladší dítě Faktory na straně prostředí Negativní umocnění ostatních faktorů – stresové situace Sociální izolace rodiny – absence podpory okolí Ekonomická nesamostatnost – hledání bytu, studium, nezaměstnanost Prodloužená separace matky a dítěte

Prevence 1) Primární, celospolečenská (zaměření na širokou veřejnost, odborné pracovníky a veřejné činitele, budoucí rodiče atd.) 2) Zaměřená na rizikové skupiny (např. program STEEP - Steps Toward Effective Enjoyable Parenting, zaměřený na překonání minulosti rodičů, kteří byli sami vystaveni špatnému zacházení v dětství) Family Stress Checklist Interview (Dugan et al., 2000) - při podezření na vyšší pravděpodobnost nesprávného zacházení s dítětem, posouzení míry rizika v dané rodině HOME škála (Caldwell, Bradley, 1984) – posouzení kvality a kvantity stimulace a péče o dítě v domácí prostředí CAP Inventory – Dotazník „potenciálu týrání“ (Milner, 1986) – minimalizace vědomé stylizace rodičů (160 otázek, jen 77 se týká týrání, 3 validizační škály)

Příklad screeningové metody: Posuzovací škály Identifikace potencionálních týrajících rodičů (Kempe, 1962) 1. Rodiče se zajímají především o pohlaví dítěte. 2. Rodiče budou rozhořčeni, když dítě nebude s to splnit jejich vysoké požadavky a očekávání. 3. Matka odmítala těhotenství. 4. Jde o „přespočetné dítě”. 5. Deprese matky během těhotenství. 6. Matka se obtížně vyrovnávala s tělesnými změnami během těhotenství. 7. Rodina je izolována. 8. Rodiče žádali o interrupci, pro dítě se rozhodli jen proto, že již bylo pozdě. 9. Rodiče uvažovali o nabídnutí dítěte k adopci.

Diagnostické postupy v případě podezření na špatné zacházení Zajištění bezpečí dítěte na prvním místě, lékařské vyšetření (hospitalizace, možná asistence PČR), nahlášení případu na OSPOD Výpověď dítěte - skrze hru a projektivní metody (TAT, Scénotest) Dítě může v závislosti na situaci měnit výpověď, pozor na falešná obvinění (5-10%) Šetření neomezit jen na dítě, ale zahrnout celou rodinu (sourozenci v ohrožení, situační faktory…) Navržení optimálních opatření Navázání bezpečného vztahu s dítětem Práce s rodiči (komunikovat otevřeně a ve snaze pomoci, neútočit, neobviňovat) Přechod od represivní politiky spíše ke snaze o zachování rodiny Individuální terapeutická práce s týrajícím rodičem, s dítětem, skupinová rodinná terapie, sociální pomoc (zaměření na rozvoj nových sociálních dovedností a vzorců chování a uspokojivé interakce jak u rodičů, tak u dítěte)

Zdroje + Zajímavé odkazy a publikace Biskup, P. (2001). Diagnostika syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte - doporučený postup určený lékařům primární péče. Pediatrie pro praxi, 164-168. Doležalová, P. (2010). Role rodičů, pečovatelů, při práci s traumatizovaným dítětem. Križovatky, 18. Dunovský, J., Dytrych, Z., & Matějček, Z. (1995). Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě (pp. 135-140). Grada. IREAS, (2007). Syndrom CAN a způsob péče o rodinný systém. Kolektiv autorů, (2008). Prevence úrazů, otrav a násilí. 4(1). Peychl, I. (2005). Shaken baby syndrome. Casopís lékar̆ů c̆eských, 144(3), 185. Říčan, P., & Krejčířová, D. (2006). Dětská klinická psychologie: 4., přepracované a doplněné vydání. (Vyd. 4., 603 s.) Praha: Grada. Svoboda, M. (2001). Psychodiagnostika dětí a dospívajících. (Vyd. 1., 791 s.) Praha: Portál. Tóthová, J. Syndróm CAN Návrh integratívneho expresívno-kreatívneho prístupu v rámci „Terapie diagnostikou “ hrovými projektívnymi metódami. Tůma, S., & Lisý, J. (2008). Radiologická diagnostika při syndromu týraného dítěte. PREVENCE, 188, 4(2).

Psychická deprivácia, týranie, zneužívanie a zanedbávanie detí, Münchhausenov syndróm v zastúpení

Deprivácia Definícia Typy deprivácií Podmienky vzniku Následky Typy deprivovanej osobnosti dieťaťa Diagnostika

Definícia „Psychický stav, ktorý nastal následkom takých životných situácií, kedy subjektu nie je daná príležitosť na uspokojenie niektorej jeho základnej psychickej potreby v dostačujúcej miere a počas dostatočne dlhej doby.“ (Langmeier, Matějček)

Deprivácia - základných biologických potrieb - senzorická - kognitívna - citová - sociálna

Podmienky vzniku deprivácie 1. Izolácia 2. Separácia 3. Kolektívna výchova - neuspokojenie potreby lásky a priazne - citová nezrelosť

Následky 1. Oneskorený vývin reči 2. Rozumové schopnosti 3. Poruchy medziľudských vzťahov 4. Oneskorenie osvojenie sociálnych noriem 5. Narušený obraz vnímania seba 6. Vplyv na telesné funkcie

Typy deprivovanej osobnosti dieťaťa 1. Typ pomerne dobre prispôsobený 2. Typ sociálne provokatívny 3. Typ sociálne hyperaktívny 4. Útlmový typ 5. Typ charakterizovaný náhradným uspokojovaním citových a sociálnych potrieb

1. Typ pomerne dobre prispôsobený - zvládnutie naviazania sa na konkrétnu osobu - získanie si jej náklonnosti - často „miláčikovia“

2. Typ sociálne provokatívny - provokovanie - správania je badateľné už od 1. roku - agresivita sa často stupňuje v školskom veku

3. Typ sociálne hyperaktívny - predvádzanie sa pred ostatnými - s cudzími nadväzujú kontakt bez zábran - typické prejavy: prítulné správanie - správajú sa ku každému rovnako

4. Útlmový typ - typická je pasivita až apatickosť - znížený sociálny záujem - reakcie na okolie sú nevýrazné - hra s hračkou vytrvalá ale monotónna - zvýšený záujem o hmatateľné veci

5. Typ charakterizovaný náhradným uspokojovaním citových a soc potrieb - rôznorodé prejavy - spoločné: určité spôsoby kompenzácie neuspokojenia afektívne-sociálnych potrieb - typické prejavy: prejedanie, masturbácia, závislosť na veciach, sklon trápiť zvieratá, šikanovanie

Možná náprava - poskytnutie významných citových zážitkov - zapojenie celej rodiny - vytvorenie podmienok pre rozvoj kladných trvalých vzťahov - stálosť prostredia

Diagnostika veľmi podrobná anamnéza dôkladná explorácia rodinných vzťahov somatické vyšetrenie - vylúčenie inej etiológie problémov psychologické vyšetrenie – získavanie diferencovaného obrazu v oblasti motoriky, reči, sociálneho chovania, intelektu, ... psychiatrické vyšetrenie

Diferenciálna diagnostika dôležité odlíšenie mentálnej retardácie od dôsledkov časnej psychickej deprivácie - nedostatky v skúškach pojmových a vedomostných, v sociálnej informovanosti a praktickom usudzovaní a hodnotení určenie podielu deprivačných vplyvov u postihnutých detí

Týranie, zneužívanie a zanedbávanie detí CAN (Child Abuse and Neglect) Definícia: Poškodenie fyzického, psychického alebo sociálneho stavu a vývoja dieťaťa, ktoré vzniká v dôsledku akéhokoľvek nenáhodného jednania rodičov alebo inej dospelej osoby, ktoré je v danej spoločnosti a kultúre hodnotené ako neprijateľné.

Situácie, v ktorých dochádza k týraniu 1. Explozívny rodič (u viac než ½ nevlastný otec) 2. „Týrajúci vychovávateľ“ (väčšinou vlastný otec) 3. „Dieťa vymykajúce sa rodičovskej kontrole“

Prípady vážneho telesného týrania sú najčastejšie u najmenších detí (kojenci) v ich vlastných rodinách!!!

Následky Možnosť vzniku PTSP Poruchy vegetatívne, emočné, poruchy nálady, chovania, ... „Reaktívna porucha prítulnosti v detstve“ Nedostatok empatie, hostilita, impulzivita ale i pasivitou a bezmocnosťou

Diagnostika podrobná sociálna anamnéza gynekologické vyšetrenie psychologické vyšetrenie - osobnosť a intelekt, schopnosť pamätať si prežité udalosti

Dotazníky a projektívne techniky - dotazník ADOR (Matějček, Říčan) - test CATO (Vágnerová) - Test rodinných vzťahov (Mádrová) - Projektívne interview (Michal) - Test ruky - hrové techniky - bábiky - výtvarné techniky

Münchhausenov syndróm v zastúpení Skrytá hlbšia motivácia: - zvýšená úzkostlivosť, neistota, potreba pozornosti, hľadanie pomoci pre seba - 1 z extrémov kontinua rodičovskej zdravotnej starostlivosti o dieťa - klamné uvádzanie príznakov ←→ vytváranie rán, otravy, dusenie

Zdroje Bass, Ch., Glaser, D. (2014). Early recognition and management of fabricated or induced illness in children. Lancet, 383, 1412-1421. Dostupné na: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613621832 Bechyňová, V. et al., (2007).. Syndrom CAN a způsob péče o rodinný systém. Praha: IREAS. Dostupné na: http://www.ireas.cz/images/projekty/can/can_publikace.pdf Criddle, L. (2010). Monsters in the Closet: Munchausen Syndrome by Proxy. Critical Care Nurse, 30 (6), 46-55. Dostupné na: http://ccn.aacnjournals.org/content/30/6/46.full Hanušová, J., (2006). Násilí na dětech: Syndrom CAN. Praha: Vzdělávací institut ochrany dětí. Dostupné na: http://www.vyzkum-mladez.cz/zprava/1378735494.pdf

Langmeier, J. , Matějček, Z. (2011). Psychická deprivace v dětství Langmeier, J., Matějček, Z. (2011). Psychická deprivace v dětství. Praha: avicenum Končeková, Ľ. (1996). Poruchy psychického vývinu. Prešov: Pedagogická fakulta UPJŠ Prevendárová, J. (2012). Rodinná terapia v praxi. Brno: Tribun. Stirling, J. (2007). Beyond Munchausen Syndrome by Proxy: Identification and Treatment of Child Abuse in a Medical Setting. Pediatrics, 119 (5). Dostupné na: http://pediatrics.aappublications.org/content/119/5/1026.full Svoboda, M. (2001). Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál. Vágnerová, M. (2008). Psychologie pro pomáhající profese. Praha: Portál

Ďakujeme za pozornosť!