Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče MUDr. Zdeněk Hřib kabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK

Historie "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli." - Florence Nightingale [1863] "Léčebné úkony budu provádět ve prospěch nemocných podle svých schopností a svého úsudku. Vyvaruji se působení škody a nesprávnosti." - Hippokratova přísaha [5. století př.n.l]

Jedno z dvojčat trvale ochrnulo po onemocnění nosokomiální infekcí v inkubátoru (2009) - nemocnice uznala možnost přenesení infekce rukou personálu a musela zaplatit rodičům 3 mil. Kč po pravomocném rozsudku, neboť mimosoudní vyrovnání znemožnila pojišťovna Záměna novorozenců v porodnici zjištěná v 10ti měsících věku dětí (2007) - sestra podezřelá ze záměny dostala výpověď, nemocnice musela zaplatit odškodné 3,2 mil. Kč celkem pro obě rodiny Smrt novorozence v důsledku porodní hypoxie (2007) - porodník po vleklém trestním řízení Nejvyšším soudem nakonec osvobozen, nemocnice musela zaplatit odškodné 480 tisíc Kč Smrt 17leté dívky v důsledku podání koncentrovaného roztoku KCL (2006) - sestra, která roztok omylem podala namísto jiného roztoku, byla odsouzena ke 3 letům vězení nepodmíněně, nemocnice musela zaplatit odškodné 1,9 mil. Kč rodičům a prarodičům Smrt 4letého chlapce po kolapsu při uspávání před operací nosních mandlí (2006) - anesteziolog odsouzen k podmíněnému trestu 4 měsíců vězení, nemocnice musela zaplatit odškodné v celkové výši 1 mil. Kč Stranová záměna místa operace a následné úmrtí po uvolnění cévní svorky u 15letého chlapce (2005) - operatér byl odsouzen k podmíněnému trestu 8 měsíců a dvouletý zákaz operování, úmrtí chlapce, rodinně bylo vyplaceno odškodné Odstranění vaječníků u pacientky bez informovaného souhlasu (2002) - nemocnice musela zaplatit odškodné 100 tisíc Kč, konečný rozsudek padl až po 10ti letech od incidentu a původní negativní stanoviska všech soudních instancí zvrátil až Ústavní soud Odstranění zdravější ledviny v důsledku záměny strany operace u 59letého pacienta (2000) - ošetřující lékař, který provedl chybný zápis v dokumentaci, i operatér, který tento zápis opsal, bylo odsouzeni k 8 měsíčním podmíněným trestům, asistující operatér byl obžaloby zproštěn, nemocnice musela zaplatit odškodné 864 tisíc Kč Těžké poškození mozku 27letého muže v důsledku hypoxie po operaci nosní přepážky (1999) - nemocnice musela zaplatit pacientovi odškodné 2,5 mil. Kč a rentu 6 tisíc Kč měsíčně Nedoslýchavý 78letý pacient s kardiostimulátorem zemřel při magnetické rezonanci (1998) - dva lékaři byli zproštěny viny, laborantka byla uznána vinou, ale soud upustil od trestu, protože akceptoval projevenou lítost a změnu oboru po incidentu jako dostatečné pokání

Kazuistika Komplikovaný porod ve fakultní nemocnici v roce 2009 Novorozenec po porodu těžce postižený – nutná 24hodinová péče, pravidelné odsávání hlenů, krmí se sondou, je hluchý, slepý, nemá žádnou motoriku Prvoinstančním soudem v lednu 2012 lékař podmínečně odsouzen na 8 měsíců se zákazem činnosti na 2 roky - hlavní vinou bylo dle obžaloby to, že včas nepřivolal pomoc zkušenějšího kolegy Druhoinstančním soudem v březnu 2012 lékař osvobozen Rodiče požadují v civilní žalobě po nemocnici 18mil Kč

Kazuistika - průběh Matka prvorodička, 40 let, v anamnéze léčba sterility, laparoskopický zákrok a spontánní potrat, tělesná výška matky 161 cm, hmotnost plodu přes 4kg Předporodní prohlídky prováděny pravidelně, diabetologické vyšetření nebylo provedeno, císařský řez nebyl matce navržen, porod v 41. týdnu zahájen v 6:00 Lékař bez atestace s 1,5roční praxí převzal ráno od kolegů dohled nad již započatým porodem Výsledky z monitoru mezi 10:28 a 10:46 lékař nevyhodnotil jako patologické – dle zpětného hodnocení soudních znalců naznačovaly patologii, k nevratnému poškození mozku došlo zřejmě cca v 11:15 Snaha lékaře zavolat pomoc po 12:00 Porod dokončen ve 13:15 kleštěmi zkušenější lékařkou, která se na sál náhodou dostavila

Kazuistika - problémy Dle znalce vykazoval případ šest problematických faktorů a jen přítomnost jednoho by měla vést k císařskému řezu Nezkušenému lékaři byl předán komplikovaný případ Primář oddělení, který měl službu, nebyl přítomen na oddělení v době, kdy počaly komplikace s porodem

Kazuistika – opatření Zřízení specializované rizikové poradny, do které budou zařazovány všechny těhotné pokud neodpovídají definovaným kritériím „optimálního předporodního stavu“ Povinná vstupní prohlídka pro všechny těhotné ženy prováděná zkušeným lékařem Posílen tým porodníků, aby byl na pracovišti k dispozici lékař se zkušenostmi i v době souběhu více komplikovaných porodů Všechny komplikované případy začala nemocnice vyhodnocovat

Legislativní zakotvení sledování nežádoucích událostí § 47 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – požadavek na interní hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb postupem uveřejněným ve věstníku MZ Věstník MZ 5/2012 – Minimální požadavky pro zavedení systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb Standard 1.4. pro lůžková ZZ (Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí) obsahuje požadavek na sledování NU dle Metodiky sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče. Věstník MZ 8/2012 – Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Provozován od roku 2009 3.LF UK (od roku 2013 převezme ÚZIS), financováno MZ, zapojeno přes 70 ZZ (40% lůžkového fondu ČR) Součásti systému Metodika stanovující základní pravidla procesu zpracování hlášení NU a jejich klasifikace Webová aplikace pro řízení procesu v rámci ZZ, nahrazující papírové formuláře Benchmarking dle jednotné klasifikace WHO s utajením identity poskytovatele zdravotních služeb (nejde o žádný veřejný „žebříček kvality“) Cíl primární: Zpracovávání doporučení pro bezpečnou praxi na národní úrovni Vedlejší efekt: Sjednocení a centralizace procesů hlášení a usnadnění analýzy dat v rámci zdravotnického zařízení s možností získání srovnání s podobnými poskytovateli

Proces zpracování nežádoucích událostí dle metodiky Vyplnění hlášení Kontrola údajů na oddělení Přijetí problému k řešení Prioritizace problémů Analýza problémů Návrh prevence Realizace prevence Vyhodnocení opatření Analýza dat

Co je to nežádoucí událost? Nežádoucí událostí jsou ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník. Za nežádoucí události jsou dále také považována neočekávaná zhoršení klinického stavu pacienta, pokud mají za následek trvalé poškození nebo úmrtí pacienta. [česky]: Problém, který nechcete aby se opakoval Dříve užívané synonymum „Mimořádná událost“

Terminologie Komplikace – je vhodné sledovat pouze trendy Nežádoucí událost (sensu stricto) – je vhodné provádět u vybraných událostí analýzu kořenových příčin Může se měnit pro určitý typ události v průběhu času Neshoda v procesu dle ISO – obvykle je zároveň nežádoucí událostí

Odpověď aspoň 1xNE = nežádoucí událost Je v pořádku, že se toto děje a pokud se to stane znovu, neplyne z toho riziko poškození pacienta, mne či naší nemocnice? Bylo to skutečně nevyhnutelné a není v silách naší nemocnice dělat tuto věc lépe? Kdybych byl já nebo můj příbuzný na místě pacienta, byl bych spokojen s takovýmto přístupem zdravotníků?

Zásadní rozdíl Nezáměrná chyba Záměrný přestupek Původ v narušeném soustředění, únavě, rozptýlené pozornosti = oblasti mimo kontrolu naší vůle Záměrný přestupek Původ v nedostatečné motivaci Může jít o „jediný způsob jak práci reálně udělat“

Odkud se bere ? Lokální přispívající faktury ovlivňující klinickou praxi Kultura organizace a obecné latentní problémy Pracovní činnost a aktivní pochybení Ochranné bariéry Legislativa, předpisy a procesy organizace Podmínky pro vznik chyby Chyba incident

Latentní problémy Ovlivňují přispívající faktory a ochranné faktory Rozhodnutí managementu, architektů budov či designérů vybavení, legislativa, … Účinkují po delší době od okamžiku svého vzniku Jsou obecné, dlouhodobé a nelze je přímo ovlivnit lokálně

Přispívající faktory Okolnost, akce nebo jiná skutečnost, která měla podíl na vzniku, rozvoji nebo zvýšení rizika nežádoucí události Může jít o nezbytného předchůdce incidentu a může nebo nemusí být dostatečný sám o sobě ke způsobení incidentu. Jsou lokální povahy, často specifické jen pro daný incident

Přispívající faktory - druhy Externí (mimo možnost ovlivnění zdravotnickým zařízením) Organizační (nedostupnost stanovených protokolů) Tykající se pracovního prostředí (hlučnost, nedostatečné vybavení) Spojené s pracovníky (porucha chování nebo vnímání u jednotlivých pracovníků, špatná spolupráce, nedostatečná komunikace) Spojené s pacienty (non-kompliance pacientů)

Centrální anonymizovaná databáze Národní systém hlášení nežádoucích událostí technicko-právní koncept Webová aplikace pro interní evidenci u poskytovatele zdravotních služeb Evidovaná data obsahují osobní údaje a jsou často součástí zdravotnické dokumentace = pro jejich shromažďování není potřeba souhlas pacienta (tak jako pro ostatní zápisy do zdravotnické dokumentace). Správcem osobních údajů je poskytovatel zdravotních služeb – je de-facto vlastníkem těchto dat, která si sbírá pro vlastní potřebu Zpracovatelem osobních údajů je 3.LF UK / ÚZIS – provozuje technický prostředek pro zpracování dat, který je umístěn v jeho datovém centru Centrální anonymizovaná databáze Evidovaná data neobsahují osobní údaje. Jde o anonymizovanou kopii dat z webové aplikace, která se do databáze předává automaticky a používá se pro benchmarking. Anonymizovaná data analyzuje 3.LF UK / ÚZIS dle daných pravidel – zejména nutné utajení identity jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb v benchmarkingu