Etická úskalí v psychiatrii a psychoterapii Michal Kryl Ústav sociálního lékařství Lékařská fakulta UP Olomouc Privátní psychoterapeutická praxe Olomouc

Základy moderní medicíny ODBORNÉ ZNALOSTI PRÁVNÍ ZAJIŠTĚNÍ VNÍMAVOST K ETICKÝM PROBLÉMŮM (Lajkep, Prudil, 2006)

Situace v praxi /ale i v pregraduálním vzdělání lékařů ODBORNÉ ZNALOSTI PRÁVNÍ ZAJIŠTĚNÍ / POVĚDOMÍ VNÍMAVOST K ETICKÝM PROBLÉMŮM

Ilustrativní omyly: ETICE NENÍ TŘEBA SE UČIT „Etika je něco, co má člověk v sobě, s čím se rodí.“ „Etice každý rozumí.“ !Každý cítí, co je v dané (eticky svízelné) situaci potřeba udělat.“ ↓ ETICE NENÍ TŘEBA SE UČIT (Haškovcová, 2002)

Technologický třesk… biotechnologie informační technika genové inženýrství biotechnologie informační technika změny ve zdravotnických systémech vstup politiky a ekonomiky do zdravotnictví

… předbíhá morální vývoj společnosti PŘIBÝVÁ ETICKÝCH PROBLÉMŮ A DILEMAT Jsme nuceni se (znovu) tázat: CO JE ČLOVĚK? ODKUD POCHÁZÍ ? CO JE LIDSKÉ ? (Renöckl, 2003)

A především: Jak zabránit zneužití ?

Situace v české medicíně po roce 1989 Centrální etická komise (1991): Lékaři nereflektují své chování jako neetické ↓ jsou překvapení sankcemi za neetické chování (Důvodová zpráva k prohlášení Lékařské etiky za samostatný lékařský obor, In: Haškovcová, 2002)

Současná situace / medicína všeobecně většina stížností řešených ČLK se netýká odborných pochybení ale chyb v přístupu a komunikaci lékaře s pacientem (až v 75%) (Tempus Medicorum 4/2008:7; Bendová, 2008)

Současná situace / Psychiatrie analýza stížností psychiatrických pacientů neoprávněné oprávněné stížnosti stížnosti /vliv duševní /zdravotnické poruchy/ prostředí, přístup personálu/

Současná situace / Psychiatrie problematika zneužívání pacientů lékařem /včetně sexuálního / špička ledovce ??? Weiss, 1995; Zvěřina, 1993;

Současná situace / Psychoterapie i psychoterapeuti se dopouštějí etických prohřešků neochota oznámit etická pochybení svých kolegů Etické komisi České psychoterapeutické společnosti poškození podávají spíše anonymní stížnosti /stud, strach z potrestání terapeutem/

PSYCHIATRIE A ETIKA

Psychiatrie a lidská práva Obtíže v adaptaci k morálním, sociálním, politickým a jiným jevům by neměly být považovány za duševní poruchu. /Z preambule Deklarace lidských práv duševně nemocných Světové federace duševního zdraví z r. 1989/

Psychiatrie a lidská práva snaha o změnu chování - farmakoterapií - psychoterapií - psychochirurgií - cestou genového inženýrství

Psychiatrie a lidská práva omezování základních svobod - nedobrovolná hospitalizace - nedobrovolná léčba - omezení v pohybu - umísťování do izolace - užívání omezovacích prostředků

Psychiatrie vyžaduje nutně modifikované etické zásady ↓ snadné možnosti zneužití pacienta oboru psychiatrie

Psychiatrická diagnostika Diagnóza duševní choroby bude lékaři stanovována podle přijatých medicínských, vědeckých a etických norem. /Z preambule Deklarace lidských práv duševně nemocných Světové federace duševního zdraví z r. 1989/

Psychiatrie ? vybírá osoby, definuje je jako nemocné cíl: úzdrava = „normalita“ ? dilema: CO JE NORMÁLNÍ?

Klasifikace duševních poruch vzrostl význam klasifikačních pravidel vzrostl důraz na medicínská kritéria příznaky chování podle sociálních norem

PSYCHOTERAPIE A ETIKA

Etika v psychoterapii Co je a co není v psychoterapii etické? Jak řešit to, co je neetické? Je nadřazená ochrana osobnosti nad profesní etikou? (Otevřený dopis 1. etické komise ČPS JEP ze 14.10.2003)

Psychoterapeutický vztah psychoterapeutický vztah je nerovnoprávný těžiště mravních nároků leží na psychoterapeutovi x Neznamená to, že pacient žádné nemá ! (Šimek, 1995, 2004)

Psychoterapie a etické principy PRINCIPIALISMUS (70.léta, USA) 4 základní etické principy: - beneficience - non-maleficence - autonomie - justice (Beauchamp, Childress, 1979)

Beneficence bytostně kladný postoj terapeuta k pacientovi - pevná, nezávislá osobnostní vlastnost odborné kompetence - vzdělání a jemu odpovídající výkon profese; imperativ celoživotního vzdělávání sebepéče a seberozvoj - péče o vlastní duševní stav; supervize /v době osobní krize nepracovat/

Beneficence bezpečí terapeutického vztahu - povinnost zajistit a udržovat: kontrakt, cíle, platba, frekvence setkání, délku sezení, celkovou doba léčby, stálost času a místa, objasnění volby konkrétního postupu

Beneficence chránit důvěrnost - mlčenlivost, nakládání s dokumentací - informovaný souhlas pacienta s: přítomností koterapeuta, s účastí na výzkumu, s publikováním kasuistiky, se získáváním zvukového či obrazového záznamu sezení pro výukové účely ap…

Non-maleficence snadná zneužitelnost pacienta - dlouhou dobu pacient v závislé roli ↓ pocit „povinosti“ odměňovat terapeuta (služby, věci, peníze) Přijmout znamená zneužít pacienta! problematická citová oblast. Rozpoznat, že pacient dává víc než je patřičné, nebývá snadné. Odolávat svodům (nejen erotickým)!

Non-maleficence nezpřístupňovat pacientovi soukromé záznamy z psychoterapie /vyjma diagnózy a popisu metody v souladu s příslušnou zákonnou novelou/

Non-maleficence přehled nejčastějších etických prohřešků - vyžadování úsluh od pacienta, půjčování peněz pacientovi; přemlouvání osob, aby se staly pacienty, objímání /a nebo líbání pacientů, léčení nezletilého bez souhlasu rodičů, terapeutická intervence neshodující se s přáními pacienta, navazování přátelských kontaktů s pacientem ( i po ukončení terapie), provádění terapie u některého ze svých přátel, studentů, supervidovaných či spolupracovníků, sdělení, že mě pacient zklamal, prodávání zboží pacientům… Zdroj: Pope et al, APA 1999; Svoboda , 2007

Non-maleficence přehled nejčastějších etických prohřešků /pokračování - provádění terapie pod vlivem alkoholu, vyžadování odměn za neuskutečněná setkání, debatování o pacientech (jmenovitě či anonymně) s přáteli, oslovování křestním jménem, sdělení pacientovi, že je pro nás sexuálně atraktivní, vyzvání, aby se pacient svlékl, odmítnutí sdělení diagnózy pacientovi, akceptace pacientova rozhodnutí k sebevraždě.

Respekt k autonomii zacházet s pacientem s úctou náležející jeho lidské hodnotě chovat úctu k jeho mínění a k tomu, co od něj vychází neatakovat pacientův světonázor zříci se morálních soudů o pacientových myšlenkách či skutcích

Respekt k autonomii  jen pacient má právo rozhodovat o cíli psychoterapie, o modifikaci chování a charakteru změn nejprve je třeba souhlasu pacienta, teprve potom je mu možno pomáhat /princip liberálního paternalismu/

Justice - spravedlnost konat jak je to možné, v hranicích sociální rovnosti a spravedlnosti - neselektovat pacienty (dle pohlaví, orientace, rasy, náboženství, obav ze soudního sporu, apod.) X nekonat proti svému svědomí, vyznávaným hodnotám, držet se svých metod a postupů

Justice - spravedlnost Dostupnost psychoterapeutické péče - časová - geografická

Skeptické postoje k etice a morálce v medicíně nejsou na místě etický přístup lékaře je pacientem vysoce oceňován z etického přístupu klíčí důvěra jako základ terapeutického vztahu  

Skeptické postoje k etice a morálce v medicíně nejsou na místě mravní postoje k pacientovi nám nejsou dány shůry v praxi nelze spoléhat na intuici

etickým principům a mravnímu jednání je třeba se učit, pěstovat k nim citlivost

Děkuji za vaši pozornost