Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Neurochirurgická léčba mozkových aneurysmat Paleček T., Fedorko Š. NCH klinika FN Ostrava Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Neurochirurgická léčba mozkových aneurysmat Paleček T., Fedorko Š. NCH klinika FN Ostrava Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008."— Transkript prezentace:

1 Neurochirurgická léčba mozkových aneurysmat Paleček T., Fedorko Š. NCH klinika FN Ostrava Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

2 Subarachnoidální krvácení (SAH) je z 80-90% způsobeno rupturou aneurysmat mozkových cév (AN). Chirurgická intervence může být indikována: V časném období po SAH Odloženě – po odeznění vazospazmů, nebo zlepšení klinického obrazu pacienta Postakutní intervence – léčba komplikací proběhlého SAH Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008 Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

3 Akutní intervence – směřuje k vyřazení výdutě z cévního řečiště s cílem: 1. Zabránění re-ruptury (20-50% v prvních dvou týdnech po SAH – až 80% mortalita) + umožnění 3H terapie 2. Evakuace expanzivně se chovajícího intracerebrálního hematomu (ICH) 3. Drenáž akutně se rozvíjejícího hydrocefalu Odložená intervence – též směřující k vyřazení výdutě z cévního řečiště Postakutní intervence – léčba komplikací proběhlého SAH 1. Hyporesorbčního posthemorhagického hydrocefalu 2. Chirurgická léčba expanzivně se chovající „delayed ischemic deficit (DID)“ Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

4 Indikace k chirurgické léčbě musí být podpořena: 1.vstupním CT vyšetřením s průkazem SAH nebo pozitivním nálezem při lumbální punkci 2.DSA-PAG, resp. CT-Ag s průkazem zdroje krvácení 3.zhodnocením stavu vědomí a neurologického deficitu – Hunt-Hess škálou a zhodnocením celkového stavu (věk, komorbidity) 4.současně probíhající medikamentózní terapií (blokátory Ca-kanálu,statiny,analgetika,antitusika,laxantiva, kortikosteroidy?) Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

5 Modifikovaná škála Hunt-Hess StupeňPopis 0Neprasklé aneurysma - náhodně nalezené AN IBez neurologického deficitu, lehká opozice šíje/bolest hlavy Ia Topický neurologický deficit, bez akutní meningeální/cerebrální reakce II Paresa hlavových nervů, středně těžká až těžká bolest hlavy, meningismus IIIStředně těžký fokální deficit, letargie, zmatenost IV Těžká porucha vědomí, střední až těžká hemiparesa, časná decerebrace VHluboké koma, decerebrační rigidita, moribudní vzezření Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

6 Všeobecné doporučení - časování operace I.: akutně operovat pacienty do III.st. H-H škály timing vychází ze znalostí dynamiky rozvoje vazospasmů, které se rozvíjejí 4. den po SAH a vrcholí 7-10 den. nebezpečí rozsahu vazospasmů lze predikovat škálou dle Fishera z rozsahu SAH na CT. StupeňPopis 1Bez nálezu krve na CT 2Difuzní SAH, vertikální vrstva menší než 1mm 3Lokalizovaný SAH a/nebo vertikální vrstva větší než 1mm 4 Intracerebrální a/nebo intraventrikulární krvácení s/bez známek SAH Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

7 Všeobecné doporučení - časování operace II.: 1. Akutní operace – do 72 hodin po SAH (co nejčasněji při zajištění veškerého peroperačního a pooperačního komfortu). 2. Odložená operace – po odeznění vazospazmů s klinickými projevy (nutnost monitorování mozkové cirkulace krve a dynamiky vazospazmů transkraniální dopplerometrií (TCD)) nebo zlepšení score v Hunt-Hess škále. Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

8 Všeobecné doporučení - časování operace III.: U rozsahu SAH 2.stupně a výše je doporučováno zavedení zevní lumbální resp. komorové drenáže. Během operace lze využít k ochraně mozku hypotermii nebo medikamentů vedoucích k supresi výbojů EEG (barbituáty, propofol at.) Perooperační a pooperační monitoring ICP resp. monitoring regionálního mozkového průtoku (rCBF) Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

9 Operační přístupy I. Pteryonální přístup dle Yasargila Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

10 Operační přístupy II. Přístup k AN v povodí A2 ACA Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

11 Operační přístupy III. Přístup k výdutím ve vertebrobazilárním povodí Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

12 Operační přístupy III. Miniinvazivní „keyhole koncept“ – Perneczsky (mikrochirurgie + asistovaná endoskopie)

13 Cíl operace: Vyřazení AN z krevního oběhu naložením svorky na jeho krček při zachování průsvitu okolních cév a perforátorů. Je to jediná metoda, vylučující opakované krvácení. Zachování průtoku v okolních cévách po uzavření výdutě můžeme „in situ“ kontrolovat dopplerometrickými sondami systému Transsonic surgical flowmetr Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

14 Intraoperativní fluorescence

15 Pooperační péče: Nutnost pobytu na JIP pracovišti, které umožňuje mimo sledování standartních parametrů po neurochirurgických výkonech navíc: dostupnost vyšetření TCD i opakovaně během 24hodin dostupnost CT a MR vyšetření po 24 hodin návaznost na neurointervenční pracoviště po 24 hodin, disponující možností provedení angioplastiky a nebo intraarteriální aplikací vazodilatancií v případě rozvoje vazospasmů s klinickými projevy Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

16 Vzhledem ke komplikované problematice stavů po proběhlém SAH doporučuje Beneš (2006) operovat tyto pacienty na pracovišti, které: disponuje možností nabídnout oba typy ošetření – operativní i neurointervenci má personální předpoklady provést výkon technicky bezchybně (předpokladem je dostatečný počet výkonů) Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

17 Operace versus Coiling? Studie ISAT z r – přehodnocena v r (Molyneux et al.) Endovaskulární intervence – coiling – v posledních dvou letech tvoří cca 75% z celkového počtu ošetření mozkových výdutí na našem pracovišti. Rozhodování o způsobu ošetření AN je týmové – neurochirurg, intervenční neuroradiolog, intenzivista. Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

18 Vývoj podílu endovaskulárních výkonů na ošetření AN (dle statických údajů ČNCHS) RokFNOČR 2001 Endovaskulárně Chirurgicky 8 39 Endovaskulárně Chirurgicky Endovaskulárně Chirurgicky Endovaskulárně Chirurgicky Endovaskulárně Chirurgicky Endovaskulárně Chirurgicky ???? Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

19 K neurochirurgické léčbě převážně indikujeme pacienty: Mladšího věku s výdutí lokalizovanou v přední části Willisova okruhu Pacienty s původným ICH vyvolávajícím „mass efect“ Pacienty, kteří nejsou vhodní k endovaskulární léčbě Pacienty, kteří si při možnosti obou způsobů operaci vyberou S rozvojem endovaskulárních intervencí jednoznačně ubylo indikací k otevřené chirurgii ve vertebrobazilárním povodí. Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008

20 Indikace k chirurgické nebo endovaskulární terapii nekrvácejicích aneurysmat: Studie ISUIA (1998) – rizika krvácení z neprasklého aneurysmatu Incidentální AN v povodí ACA o velikosti < 10mm – riziko krvácení 0.05% za rok Koincidentální AN v jiné lokalizaci o velikosti ≥10mm – riziko krvácení 0.5% za rok Juvela (2000) – riziko krvácení neprasklých AN 1% za rok Beneš (2006) doporučení : Pacienty 1. skupiny sledovat a kontrolovat MR angiografií Pacientům 2. skupiny doporučit ošetření na pracovišti s dostatečnými zkušenostmi v endovaskulární a chirurgické léčbě.

21 Děkujeme za pozornost NCH klinika FN Ostrava


Stáhnout ppt "Neurochirurgická léčba mozkových aneurysmat Paleček T., Fedorko Š. NCH klinika FN Ostrava Neurovaskulární kongres Ostrava, 2008."

Podobné prezentace


Reklamy Google