Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

6.3.2008Ostrava1 Karotická endarterektomie - operační techniky, pohled neurochirurga Hrbáč T, Paleček T, Reguli Š, Otáhal D. Neurochirurgická klinika Fakultní.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "6.3.2008Ostrava1 Karotická endarterektomie - operační techniky, pohled neurochirurga Hrbáč T, Paleček T, Reguli Š, Otáhal D. Neurochirurgická klinika Fakultní."— Transkript prezentace:

1 Ostrava1 Karotická endarterektomie - operační techniky, pohled neurochirurga Hrbáč T, Paleček T, Reguli Š, Otáhal D. Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava

2 Ostrava2 První karotickou andarterectomii CEA provedl v roce 1953 De Bakey (Eestcott, Carrea, Strully). CEA je jedinou operací jejíž indikace je založena na randomizovaných studiích a to hlavně Symptomatické 50-99% (NASCET, VASCP, ECST) Asymptomatické 60-99% (ACAS) Komplikace dle AHA- symptomatické do 6% - asymptomatické do 3%

3 Ostrava3 Kontralaterální stenózy - NASCET není diferenciace rozhodující je % stenózy Kontralaterální okluze - NASCET 69% riziko iCMP konzervativní větve proti 22% chirurgické v průběhu 2 let.(+/- STENT PTA) Restenózy - indikace dle NASCET, metoda volby STENT PTA Tandemové stenózy - karotická bifurkace + sifon/intrakraniální část/ACM. Individuální přístup

4 Ostrava4 Stenosis ACI

5 Ostrava5 Chronologie diagnostického a terapeutického postupu při stenóze kravice Záchyt - symptomtomatický - neurolog. ambulance(CT, SONO, CTAg, DSA PAG) - asymptomatický- SONO interní, chirurgické, neurologické ambulance(CT, CTAg) Terapeutická rozvaha - specializované pracoviště schopné řešení jak chirurgické tak endovaskulární. Přítomnost cerebrovaskulárního týmu(neurolog, neurochirurg, intervenční neuroradiolog). Přítomnost technického zázemí iktové JIP, operačních sálů, intervenčního sálu Následná péče - možnost monitorace neurologického stavu a ultrazvukového nálezu

6 Ostrava6 Karotická endarterectomie Peroperační monitorování Anestesie celková nebo lokální Chirurgické techniky Pooperační péče

7 Ostrava7 Peroperační monitorování Pacient při vědomí během lokální anestesie Celková anestesie bez monitoringu - peroperační shunt TCD - stejnostranná ACM, kostní okno? Stump pressure >25 (50) mm Hg, dnes již nepoužíván EEG + SEP- přímá monitorace mozkových funkcí (dle lit. změny na EEG + SEP u 8,5-31% pacientů během peroperačního uzavření ACI)

8 Ostrava8 Způsob anestezie GA (General Anaesthetic) LA (Local Aneasthetic) je multicentrická, randomizovaná, prospektivní studie sledující riziko cévní mozkové příhody, kardiologických komplikací a úmrtí po karotické endarterectomii v závislosti na druhu anestesie. galatrial.com První pacient 1999, ukončení 2008 Výsledky: podzim 2008

9 Ostrava9 Naše zkušenosti : 475 karotických endarterektomií 35% (166p) CA x 65% (309p) LA Ze strany operatéra nepozorujeme větší náročnost CA nebo LA Ze strany anestezie taktéž není jednoznačná preference některé z metod Pacienty necháváme, pokud tomu nebrání medicínské hledisko, vybrat si metodu anestesie. Výsledky studie GALA přinesou další sofistikovaný postup v operativě krkavic CA LA

10 Ostrava10 Chirurgické možnosti karotické endarterektomie Kožní řez: podélný, příčný Arteriotomie: podélná, příčná (everzní) Použití záplaty „Patch graft“

11 Ostrava11 Kožní řez- 1. Přední hrana kývače hlavy 2. Příčný řez - límcový

12 Ostrava12 Naše zkušenosti Příčný kožní řez Příčný kožní řez jsme provedli u 86 pacientů MM - 1pacient TIA 1. Pacient restenóza za 3 měsíce po operaci – neointimální hyperplazie Výhody - kosmetický efekt, menší riziko komplikací pooperačních hematomů, menší riziko poranění r. mandibularis n. VII. a n. laryng. recurent, kratší operační časy Doporučení - příčný řez vhodný pro kratší odstupové stenózy Na suturu kůže používáme vstřebatelné stehy 18%

13 Ostrava13 Arteriotomie podélnápříčná

14 Ostrava14 Naše zkušenosti V období let jsme odoperovali everzní technikou 27 pacientů Ve 2 případech nutné zavedení peroperačního shuntu (řešeno doplněním podélné arteriotomie) Komplikace ve smyslu TIA či interní jsme neměli. V 1 případě záchyt asymptomatická okluze operované krkavice měsíc po operaci. Neshledáváme jednoznačný benefit everzní techniky proti klasické podélné arteriotomii Neshledáváme jednoznačný benefit everzní techniky proti klasické podélné arteriotomii. Everzní techniku ponecháváme vyhrazenou pro endarterectomie elongovaných či zalomených krkavic, kde předpokládáme resekci části krkavice

15 Ostrava15

16 Ostrava16 Použití záplaty Goratexové záplaty používáno hlavně v cévní chirurgii - technika nacvičená na periferních cévách nepoužívání operačního mikroskopu pocit většího zajištění stran vzniku restenóz - literárně podloženo Naše zkušenosti - minimální

17 Ostrava17 AHA - Symptomatické do 6%. Asymptomatické do 3%. Ruptura arteriotomie-pseudoaneurysma Neurologické -TIA, stroke, hyperperfuzní syndrom intracerebrální hematom. poranění hl. nn.- n. hypoglosus, n. facialis, n. laryng. recurrent. Chirurgické - hematom v operačním poli, zánětlivé komplikace. Interní - dekompenzace interního onemocnění (IM, renální insuficience, hypertenze). Komplikace karotické endarterektomie

18 Ostrava18 Naše zkušenosti. Od 01/2002 – 475 karotických endarterektomii- 254-sympt./ 221-asymp. elektivní výkon + 5x urgentní do 6h po iktu (vždy se jednalo o okluzi) MM celková: 2,31% - symptomatická 5%(11p) - asymptomatická 0% Do 30 pooperačního dne zemřela 1 pacientka 3. den po operaci – IM-kardiální selhání 2x Stroke, 2xTIA, 1x hyperperfuzní syndrom 1x hematom 5x interní + jiné komplikace

19 Ostrava19 Restenózy po karotické endarterektomii 5,6% (Mayo klinika) 1. Časné - neointimální hyperplazie.1-6 měsíců po operaci 2. Pozdní - aterosklerotický plát. 3 a více let po operaci

20 Ostrava20 Restenóza po CEA Lit. uváděna incidence 5,6% Průměrná doba od operace je 42 měsíců Riziko ipsilateral. CMP u restenózy 1. rok od operace 10% 2. rok 3% 3. rok 2% Studie ACAS restenózy 12,7% dle SONO reoperováno pouze 5,9% Naše zkušenosti: 4,4% (21p)

21 Ostrava21 Pooperační péče 24 hodin jednotka intenzivní péče monitorace TK systola mmHg, EKG, bilance tekutin, neurologický status 3-5 dnů standartní oddělení - sledování neurolog. statu, hojení rány, TK Pravidelné SONO kontroly 1., 3., 6., 12. měsíc po operaci a pak 1x ročně

22 Ostrava22 Závěrem. Karotická endarterektomie by měla být prováděna v centrech s komplexním přístupem k cerebrovaskulární problematice (nejedná se o periferní tepnu). Karotická endarterektomie má v současné době tak sofistikované postupy, že MM by se měla na pracovištích, které ji provádějí pohybovat v rozmezí doporučených a rozsáhlými studiemi prokázaných hodnot 3 resp. 6%.

23 Ostrava23 Karotická endarterektomie je tak běžnou operační metodou, že musíme hledat další hlediska operace jako je například kosmetický efekt nebo možnost výběru anestezie ze strany pacienta. Snaha o zkrácení hospitalizace, která je hlavně z ekonomických důvodů v západních zemích, se nevyhne ani nám a nynější 3-5 denní pooperační hospitalizace se zkrátí na 1-3 denní.

24 Ostrava24 Děkuji za pozornost.


Stáhnout ppt "6.3.2008Ostrava1 Karotická endarterektomie - operační techniky, pohled neurochirurga Hrbáč T, Paleček T, Reguli Š, Otáhal D. Neurochirurgická klinika Fakultní."

Podobné prezentace


Reklamy Google