Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

NÁŠ SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU SPONTÁNNÍHO INTRACEREBRÁLNÍHO KRVÁCENÍ Buchvald P., Beneš V.jn., Suchomel P. Neurochirurgie, Neurocentrum Krajská nemocnice.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "NÁŠ SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU SPONTÁNNÍHO INTRACEREBRÁLNÍHO KRVÁCENÍ Buchvald P., Beneš V.jn., Suchomel P. Neurochirurgie, Neurocentrum Krajská nemocnice."— Transkript prezentace:

1 NÁŠ SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU SPONTÁNNÍHO INTRACEREBRÁLNÍHO KRVÁCENÍ Buchvald P., Beneš V.jn., Suchomel P. Neurochirurgie, Neurocentrum Krajská nemocnice Liberec

2 Epidemiologie ICH  15-20% CMP  Incidence stoupá s věkem  Mortalita 40-50%  ČR 15-25/100 tis. obyvatel (2002)  USA 13/100 tis.  Japonsko 120/100 tis.  Finsko 31/100 tis.

3 Etiologie spontánní ICH  Hypertonická (typická) 70-90%  Normotonická bez zjevné příčiny (atypická, zpravidla lobární) (AG okultní AVM, mikroangiomy, kavernomy, vaskulopatie)  příčina zřejmá (hypertonici i normotonici) (aneurysma, AVM, tumor, koagulopatie, antikoagulancia, jiné)

4 Hypertonické ICH (HH) Lokalizace  BG, talamus, CI - typická mediální … talamická (15%) laterální … putaminální (50%)  lobární - atypická (15%) - typická krvácení v typické lokalizaci typická krvácení v atypické lokalizaci  mozečková (10%)  kmenová - pontinní (10%)  tříštivá (destruktivní) krvácení  ohraničení krvácení

5 Hypertonické ICH

6 tříštivé krvácení ohraničený typ

7 Šíření typického krvácení Beneš V.: Mozková krvácení hypertoniků a jejich chirurgická léčba (Avicenum 1983)

8 Hypertonické ICH - diagnostika  CT („éra před a po″)  MR  CTA, MRA, AG (normotonická a hypertonická lobární ICH)  Laboratorní vyšetření (KO,koagulace)

9  atypický hematom hypertonika s AVM

10 ICH - prognóza V závislosti na:  Lokalizaci (mediálněji x laterálněji)  Velikosti V=(axbxc)/2  Klinickém stavu (V>60ml; talamická ICH>3cm v ø a GCS≤8 = mortalita 90%) (V 8 = mortalita 19%)  Věku, středočárovém posunu, přidružených onemocněních  Normotonická x hypertonická

11 Historie:  1868 Charcot a Bouchard (a.lenticulostriatae)  1888 McEven (1.úspěšná operace ICH)  1903 Cushing (vliv operace na snížení ICP)  Japonský entuziasmus, západní pesimum  1983 Beneš (publikace hypertonických krvácení)  Současné studie - vymezování vhodných kandidátů (STICH, STICH II)  Dosud neexistuje jednotná světová klasifikace intracerebrálních hematomů ani operačních indikací  Selektivní indikace ICH – indikace a terapie

12  hypertonická krvácení v typické lokalizaci talamická (mediální) neoperujeme (nad 3 cm v ø bývají spojena se 100% mortalitou) „ ti kteří mají přežít, přežijí i bez operace, ti, kteří mají zemřít, zemřou i pokud budou operováni″

13 ICH – indikace a terapie  putaminální (laterální) operujeme: GCS>8, ohraničený typ, ø>4cm, progredující neurologický stav, provalení do komor není KI (komorová drenáž)

14 ICH – indikace a terapie  putaminální Soubor 41 pacientů (hypertoniků) Období: /2007 (4,5 R) Výsledky: 5 - kompletní úprava 12 - výrazné zlepšení (samostatní) 14 - lehké zlepšení (částečně závislí) 10 - závažné postižení (zcela závislí, 4 zemřeli)  většina pacientů operována do 48 hodin od vzniku ICH s inkompletním progredujícím neurodeficitem;  většina pacientů závažně postižených byla se závažnějším vstupním neurologickým stavem 40% 75%

15 ICH – indikace a terapie  putaminální neoperujeme : tříštivá, GCS ≤ 8, ø<4cm

16 ICH – indikace a terapie  mozečková chirurgická urgence jako u ischemie pokud není poškozen kmen (ne do ø<3cm)  kmenová (zpravidla infaustní)

17 ICH – indikace a terapie  lobární  atypická hypertonická (v atypické lokalizaci)  normotonická

18 ICH – indikace a terapie  lobární nezbytné grafické cévní vyšetření!!! operujeme: při ø>4-5cm, které mají klinické vyjádření dle lokalizace není urgentní výkon (dynamika vývoje) Soubor: 31 pacientů (hypertenze u 40%) 25 výrazně zlepšeno 5 beze změny (3 částečně závislí, 2 závislí) 1 zhoršen (zemřel) 80%

19 ICH – operační technika  otevřená kraniotomie situovaná dle pozice hematomu - putaminální – transfrontální (Beneš) - transtemporální - transsylvijský (Suzuki,Sano)  operační mikroskop pravidlem  totální nebo subtotální evakuace hematomu  nejistý materiál – histologie  drenáž dutiny, zevní komorová drenáž u IVH  další metody – stereotaxe s destrukcí a aspirací hematomu, rozpuštění rt-PA, urokináza

20 ICH – perioeprační zajištění  TK tolerujeme do 170/110 torr  hemostatika (Dicynone)  antiedematika podle CT a nálezu na mozku  antiepileptika jen dočasně kde byl iniciální epi parox, dále dle EEG  normoglykemie, normovolemie, normonatremie  CT kontrola po 12 hodinách (v soboru 6 reoperací)

21 ICH - studie  STICH I (Surgical Trial of IntraCerebral Hemorrhage ) Conclusion: Patients with spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage in neurosurgical units show no overall benefit from early surgery when compared with initial conservative treatment. n=1033, uzavřena 2005 inclusion: spontánní ICH do 72 hodin, minimální Ø 2cm, GCS > 5, nejistota stran nejvhodnějšího postupu exclusion: ICH při aneurysmatu/AVM/tumoru/traumatu, významná premorbidní disabilita, mozečkový/kmenový hematom, nedostupnost chirurgického řešení do 24 hodin po randomizaci nic nevyřešeno, rozhodnutí individuální (efekt chirurgie snad větší u pacientů s hematomem do 1 cm od povrchu)

22 ICH studie  STICH II Inclusion Criteria Spontánní lobární ICH na CT scan (1cm a méně od kortexu) do 48 hodin od krvácení Nejlepší motorická odpověď dle GCS 5 nebo 6, oční 2 a více Objem hematomu mezi ml dle Broderickova výpočtu (axbxc)/2] Exclusion Criteria Příčinou ICH je aneurysma, tumor, trauma, or angiograficky zřejmá AVM Intraventrikulární hemoragie Hydrocefalus Krvácení do kmene, mozečku, BG, talamu nebo lobární s šířením do těchto lokalit Těžká preexistující fyzická nebo mentální neschopnost či těžká komorbidita Pokud NCH zákrok nemůže být proveden do 12 hodin Poruchy koagulace

23 ICH - závěr  Stále selektivní indikace opřená o vlastní výsledky a zkušenosti, čekáme na výsledky dalších studií  Profitovat mohou pacienti s progredujícím neurodeficitem s ohraničenou ICH, kde hematom působí spíše tlakem na okolí a ne destrukcí, přičemž jsou v příznivé lokalizaci (lobární ICH, putaminální, mozečkové); pak je vhodné operovat časně a totálně nebo subtotálně odstranit hematom (čím laterálněji položený ICH, tím lepší prognóza)  Nemá smysl operovat talamické ICH, destruktivní ICH nebo těžce neurologicky postižené pacienty (bezvědomí GCS<9, zvážit iniciální hemiplegiky – záchrana života, ne funkce)  Není třeba operovat rovněž malé ICH do 3-4 cm v ø  Načasování podle dynamiky klinického stavu, nemusí být urgentní výkon

24


Stáhnout ppt "NÁŠ SOUČASNÝ POHLED NA LÉČBU SPONTÁNNÍHO INTRACEREBRÁLNÍHO KRVÁCENÍ Buchvald P., Beneš V.jn., Suchomel P. Neurochirurgie, Neurocentrum Krajská nemocnice."

Podobné prezentace


Reklamy Google