Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Pooperační péče o pacienty po endovaskulárních výkonech na mozkových cévách J.Habalová¹, A.Krajina², J.Náhlovský¹, M.Kanta¹, J.Schreiberová³ ¹Neurochirurgická.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Pooperační péče o pacienty po endovaskulárních výkonech na mozkových cévách J.Habalová¹, A.Krajina², J.Náhlovský¹, M.Kanta¹, J.Schreiberová³ ¹Neurochirurgická."— Transkript prezentace:

1 Pooperační péče o pacienty po endovaskulárních výkonech na mozkových cévách J.Habalová¹, A.Krajina², J.Náhlovský¹, M.Kanta¹, J.Schreiberová³ ¹Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové, ²Radiodiagnostická klinika FN Hradec Králové, ³Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, FN Hradec Králové

2 Endovaskulární výkon v NCH Náročnost na materiál, instrumentální vybavení, zobrazovací techniku, zkušenosti Centralizace do míst s nepřetržitou dostupností intervenčního radiologa a fungujícího interdisciplinárního týmu. Dostatek pacientů - 100/rok Diagnostická AG (mozková, spinální) Koiling aneurysmatu 1. plánovaný 2. recentně krvácející aneurysma (vyšší věk-50let, s interním rizikem, H-H III-IV, vertebrobazilární povodí, hrozící nebo přítomné vasospasmy apod.) AVM, DAVM, PKKP Karotické stenty Apod.

3 Endovaskulární výkony aneurysma AVM, DAVM, PKKP Tumory Extrakraniální cévy Intrakraniální cévy Spinální AG Celkem

4 Endovaskulární tým- interdisciplinární neurochirurg, intervenční radiolog, neurolog, anesteziolog-intenzivista a případně také specialista v radiochirurgii Minim. 24 hod sledování pacienta po výkonu na specializované JIP (obecné, NCH, neurologické)

5 Moderní medicína stále častěji pracuje s tlumeným pacientem (analgosedace) obtížné neurologické sledování farmakologicky ovlivněných a bezvědomých pacientů Optimální titrace parametrů (volémie, vnitřní prostředí, ventilace, tělesná teplota) Včasný záchyt změn ve stavu = včasná terapie

6 Multimodální monitorování standardní monitorování vitálních funkcí (TK, P, EKG, Df, TT, SPO2) pacienti v relativně dobrém stavu (H-H I-II) jsou sledováni pravidelným neurologickým vyšetřením (GCS, nález na zornicích, lateralizace) TCD intervalově (1-2x denně), a při symptomech CT vyšetření ihned při akutním zhoršení – krvácení, ischémie (dokonaná), hydrocefalus perfuzní CT, (Xe CT), SPECT poskytnou důležitou informaci o poruše perfúze už v počáteční fázi AG mozkových cév ( při rychle se rozvíjejícím neurologickém deficitu je zlatým standardem) regionální cerebrální oxymetrie (near infrared spektroscopy - INVOS)

7 Časné komplikace intrakraniální krvácení ischémie mozková tromboembolie, symptomatická jen cca z 8% (Henkes 2004) krvácení z třísla alergické reakce (bolesti hlavy, nausea, zvracení apod.)

8 Zajišťovací postupy v prevenci komplikací Analgezie, zklidnění –minim.pohyb na lůžku (hlavou, DKK) Kontinuální heparinizace s intervalovými kontrolami koagulačního stavu Duální antiagregace Řízená hypotenze (po embolizaci AVM) Řízená hypertenze (součást léčby vasospasmů po SAK) Kontrolní zobrazovací vyšetření plánovaně i diagnosticky (RTG, MR-AG)

9 Koincidentální aneurysma (žena, 42 let)

10 Intrakraniální krvácení U piálního AV zkratu 1-4% (Iwama 2003) Častěji u zkratu po nedávné hemorhagii Rovnováha v obl.nidu (přítok-odtok), městnání v žilním odtoku (následkem průniku lepidla)

11 Prevence vzniku krvácení Řízená hypotenze během endovaskulárního výkonu Řízená hypotenze v časné pooperační péči Navazující operační zákrok

12 Řízená hypotenze Snížení SAP o 15-30% Vasoaktivní látky iv. : urapidil, isosorbitdinitrát, nimodipin, enalaprilát, klonidin Bezpečnost pro mozkovou perfuzi?

13 INVOS In Vivo Optical Spectroscopy regionální saturace mozkové tkáně O2 (rSO2) ve smíšené (převážně venózní krvi) transkutánně oboustranně v oblasti F-P (cca rozhraní mezi povodím přední a střední mozkové arterie)

14 infračervené paprsky (730 a 810 nm) přes kůži nad čelem do hloubky asi 4 cm, v mozkovém parenchymu se částečně odráží fotodioda měří intenzitu odraženého světla Měřením kvantity odražených fotonů jako funkce vlnové délky lze odvodit spektrální absorbci v mozkovém parenchymu a stanovit jeho průměrnou oxygenaci (hladiny oxyHb a deoxyHb)

15

16

17 INVOS In Vivo Optical Spectroscopy Normální hodnoty rSO2 (jde převážně o smíšenou a venózní krev) jsou 55 – 75% ve většině populace Každá změna mimo tyto meze může znamenat hrozbu ischémie pro sledovanou tkáň (hypoperfuze, hyperémie)

18 INVOS monitorování

19 Terapeutické intervence při poklesu rSO2 Zvýšení dodávky: úprava polohy hlavy (žilní odtok) zvýšení systémového tlaku (vasopresorika ) tím i perfuzního mozkového tlaku) Zvýšení srdečního výdeje (inotropie) Úprava kapnie-zvýšení CO2 (korekcí ventilačních parametrů) Snížení nitrolebního tlaku zvýšení hladiny Hb, event. přenašečů O2 Snížení spotřeby 02: Snížení nároků mozkové tkáně na O2 (sedace pacienta, neuroprotekce, hypotermie)

20 možné využití regionální cerebrální oxymetrie perioperačně při náročných všeobecně chirurgických výkonech v celkové anestezii (předpokládaná hypotenze, krevní ztráty, stará populace apod.) perioperačně u kardiochirurgických výkonů se zástavou cirkulace v hluboké hypotermii (The relationship between rSO2 and cognitive declines after cardiac surgery; Yao FSF,Anestesiol. 91:A73, 1999) dlouhodobé sledování pacientů ohrožených pozdním ischemickým deficitem po SAK

21 využití regionální cerebrální oxymetrie perioperačně u desobliterace karotid jako alternativa jiných způsobů monitorování - dobře koreluje s EEG predikcí cerebrální ischémie a potřebou shuntování (Cerebral oximetry versus EEG in carotid endarterectomy; Davidovitch et al., Ann. Vasc Surg 1999), odhalení hyperperfuzního sy, EEG nezachytí jemné fční deficity, při hypotermii je EEG ploché apod.

22 Dosavadní výsledky NIRS sledovaní pacienti v období (XI/07-II/08) 4 Dosud bez závažné časné komplikace U žádného pacienta nedošlo k trvalému zhoršení neurolog.nálezu Terapeutický zásah při hrozící vs. trombóze 2x (podán Integrilin)

23 Hodnocení regionální cerebrální oxymetrie neinvazivní, bezpečná pro pacienta a snadno aplikovatelná školeným personálem poskytuje okamžitou a reálnou informaci i grafické trendy v kontinuálním sledování, s okamžitou zpětnou vazbou vysoká sezitivita jednoduchá a rychlá interpretace výsledků a hodnocení změn (není nutný čas k další analýze) nevystavuje pacienty a personál radiační zátěži a neohrožuje nemocné vznikem komplikací lze kombinovat s dalšími monitorovacími metodami a grafickým vyšetřením výpovědní hodnota je o omezeném regionu

24 Závěr Bezpečnost pacientů Komfort pacientů Klidný spánek lékaře

25


Stáhnout ppt "Pooperační péče o pacienty po endovaskulárních výkonech na mozkových cévách J.Habalová¹, A.Krajina², J.Náhlovský¹, M.Kanta¹, J.Schreiberová³ ¹Neurochirurgická."

Podobné prezentace


Reklamy Google