Problematika uzavírání smluv mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními PharmDr. Ivana Cimalová, MBA ředitelka zdravotnického odboru ZPMV ČR Čestlice, 10. 6. 2016

Smluvní politika ZP Jednou z klíčových povinností zdravotních pojišťoven je zajištění poskytování zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění pro své pojištěnce. Tuto povinnost ZP plní prostřednictvím poskytovatelů, se kterými uzavřely smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb.

Smluvní politika – legislativní rámec V oblasti smluvní politiky se ZP řídí zejména následujícími předpisy: zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, nařízení vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb vyhláška č. 618/2006 Sb, kterou se vydávají rámcové smlouvy vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad a regulačních omezení pro příslušný rok vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení ZZ vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb

DOSTUPNOST x KVALITA Při zajišťování dostupnosti zdravotních služeb by nemělo být opomíjeno hledisko "budoucí" kvality těchto služeb, např. personální, věcné a technické vybavení musí odpovídat platným právním předpisům (oprávnění k poskytování zdravotních služeb PZS vydané krajským úřadem bohužel ne vždy garantuje splnění právních předpisů) pro některé konkrétní zdravotní výkony musí mít lékař zvláštní způsobilost, kurz, funkční licenci, přístrojové vybavení, pro laboratorní výkony externí hodnocení kvality (EHK)

DOSTUPNOST x KVALITA Vztah dostupnosti a kvality se projevuje i v oblasti drahé přístrojové techniky. Od srpna 2014 v komisi MZ pro drahou přístrojovou techniku projednáno 112 žádostí o pořízení nových přístrojů, z toho 43 jen MR. U většiny z těchto MR plánován pouze denní provoz 5 dní v týdnu. Často chybí dostatečné personální vybavení pro vlastní vyšetření a popis výsledku. Přesto jsou tyto MR přístrojovou komisí MZ schvalovány ( MR se stává standardem zobrazovacích metod). Je zvýšení dostupnosti těchto služeb současně provázeno KVALITOU a EFEKTIVITOU?

CO JE KVALITA Z POHLEDU SMLUVNÍ POLITIKY Nezbytnost klást větší důraz na kvalitu poskytovaných zdravotních služeb vyplynula zejména v loňském roce při přípravě nových smluv s ambulantními specialisty na dobu neurčitou. AS tvoří téměř 30 % všech smluvních PZS. Věčné dohady mezi PZS a ZP: je potřeba dodržovat sdílenost výkonů nebo je to jen výmysl ZP ? proč bych měl mít na některé výkony specializaci nebo licenci ? proč poskytovat komplexní péči, když mám zájem o nasmlouvání jen určité části spektra výkonů? proč bych měl investovat do obnovy přístroje; to co mám, slouží, proč prokazovat kdy jsem si přístroj pořídil a dokládat EHK? JAK SE PAK DÍVAT NA KVALITU

SDÍLENOST výkonů Sdílenost výkonu vyjadřuje, že odborná společnost, která výkon navrhla (autorská odbornost), posoudila a povolila provádění výkonu poskytovatelům dalších odborností – KDO JINÝ BY MĚL BÝT GARANTEM V TÉTO OBLAST NEŽ ODBORNÁ SPOLEČNOST? ZP není kompetentní, aby sdílenost navrženou odbornou společností a obsaženou v registračním listu výkonu jakkoli prolomila – ve sporných případech osloveny autorské odborné společnosti. JE TOTO PODPOROU KVALITY?

KOMPLEXNÍ POSKYTOVÁNÍ PÉČE Při uzavírání smlouvy nelze předvídat – nasmlouváno celé spektrum výkonů pro danou odbornost, v praxi cílená selekce lukrativních výkonů. Smlouvy uzavírány na dobu neurčitou. Výpovědní důvody ve smlouvě není možno rozšířit, jsou dány právními předpisy.

PŘÍSTROJOVÉ VYBAVENÍ, PERSONÁLNÍ ZABEZPEČENÍ Při nasmlouvání rozhoduje místní a časová dostupnost Personální zajištění dnes velmi problematické, zejména při nákupu přístrojové techniky do menších zařízení Povinná obměna přístrojů – plánovaná, ne masivní, neřízená – všude všechno (díky EF) Jaká je tedy optimální dostupnost ve vztahu ke kvalitě, bezpečnosti a efektivitě?

DOSTUPNOST x KVALITA Jaká je chtěná role ZP v oblasti zajištění kvality-bezpečnosti-efektivity – proklamací je spousta Každý účastník zdrav. systému má jinou motivaci pacient- PZS- ZP Vedou všechny zájmy ke zvýšení kvality- bezpečnosti a efektivitě poskytované péče? (NE)KVALITA → (NE)BEZPEČÍ PRO PACIENTA → (NE)EFEKTIVITA

Děkuji za pozornost