Účelové vykazování (Upcoding) Ondřej Roztomilý Ministerstvo zdravotnictví ČR

Upcoding: pokus o definici Co je upcoding? „Case-mix creep“? Zvýšená chybovost kódování? Změna v kódovací praxi? (Kupř. v souvislosti s rozsáhlými změnami v primární klasifikaci?) Změna ve struktuře pacientů? (Nové technologie?) „Komprese“ relativních vah? Optimalizace produkce? Pokus o definici: 1. Obsah: Nesprávný způsob kódování 2. Cíl: Záměrná snaha získat vyšší úhradu ≈ Účelové vykazování

Ďábel tkví v detailech: příklad 1 a 2  Efekt komprese (problémy při kalkulaci relativních vah)  Zpočátku nemusejí být sekundární diagnózy kódovány dostatečně, což vede k chybným kalkulacím (závažnější případy se ocitnou ve skupinách, které by měly obsahovat pouze méně komplexní případy)  Výsledkem jsou příliš vysoké relativní váhy pro „malé“ nemocnice a příliš nízké váhy pro „velké“ nemocnice, které se zvyšují v důsledku zlepšení v kódování  Obecně po určité době odpadá tento problém s delší praxí nemocnic při alokování nákladů a kódování, nicméně je třeba klást důraz na patřičnou regulaci  Technický aspekt  Jsou-li stejné náklady v CC skupině jako v bez CC, jde o upcoding?

Účelové vykazování: paralely casemixových a jiných úhradových mechanismů? Proces učení celého systému  Vývoj úhradových mechanismů probíhá i v ostatních státech následujícím způsobem Platba ve výši nákladů, replikace historického rozpočtu Udržování struktury personálu Fixace lůžek a poskytovatelů Platba za výkony Platba za ošetřovací den DRG Platba za výsledky Zohlednění výstupů a kvality „Bundled payments“ Úhrada za výstup Úhrada za výsledek Úhrada za vstupy

Systémy úhrad a účelové vykazování Výkonový systém: neexistence přímých paralel? Až na specifické „bonifikační“ výkony (omezení věkem, stavem pacienta aj.) lze paralely hledat obtížně: namísto o upcoding jde o přímý podvod Systém paušálu: neexistence přímých paralel? Motivace k účelovému vykazování: Postavení pacienta Pacient není klasickým spotřebitelem - plně nehradí poskytnuté služby Náklady na pacienta mohou převýšit platby od pojišťoven Rozdílná nákladovost kategorizace diagnózy (bez CC, CC, MCC) Motivace k účelovému vykazování: Absence dokonalé konkurence Vysoké náklady na zřízení nemocnice („Barriers to entry“) Specializovanost mnohých pracovišť

Motivace k účelovému vykazování: ekonomická situace Úhrady (a úhradová vyhláška) v roce 2013: restrikce Ekonomický útlum (nízký růst HDP) + vládní snaha o konsolidaci rozpočtu → nelze očekávat navýšení rozpočtu zdravotního systému Reakce – restriktivní úhradová vyhláška MZ chápe přirozenou reakce poskytovatelů: optimalizace poskytované péče a kódování

Motivace k účelovému vykazování: ekonomická situace Příklad USA

Postoj regulátora (MZ ČR)  Účelové vykazování jako negativní symptom pozitivního trendu Zavádění DRG: jeden z nástrojů a incentivů směrem od MZ k poskytovatelům, jak sledovat a ovlivňovat produkci Poskytovatele nutí detailně evidovat poskytnutou péči a správně ji zakódovat Ve výsledku motivuje zlepšit řízení nákladů jednotlivých poskytovatelů

Postoj regulátora (MZ ČR) 2) Odlišení účelové vykazování od zbylých (dříve uvedených) trendů: DRG-creep, komprese apod. Zavedení mechanismu DRG je doprovázeno zvýšením průměrného case-mixu poskytovatelů Zvýšení case-mixu neznamená automaticky upcoding Mnohdy souvisí s přesnějším kódováním a řízením nákladů ( Steinwald a Dummit 1989) Carter, Newhouse, Relles (1990) – nárůst casemixu v USA v letech o 2% v důsledku zlepšení metodiky kódování Zvýšený case-mix v takovém případě reálněji vyjadřuje náklady pracoviště Úhradová vyhláška na rok 2013 počítá s DRG- creep (et al.) v řádu 2-3%

Zvýšení case-mixu - Carter, Newhouse, Relles (1990) z 2,9% nárůstu case-mixu mezi roky 1986 a 1987 v USA tvořilo: 1,94% nárůstu v důsledku zlepšení metodiky vykazování 0,76% nárůstu v důsledku změny kódovací praxe 0,2% nárůstu v důsledku změny grouperu

Postoj regulátora (MZ ČR) 3) Účelové vykazování je systémově špatný trend a vede k silnému narušení transparentnosti úhrad Přísnější dohled regulátora, snaha reagovat Regulační ustanovení úhradové vyhlášky na rok 2013 Klíčová role ZP

Postoj regulátora (MZ ČR) 4) Tlak MZ ČR na úpravu systému + tlak na další aktéry (ZP, ZZ) na úpravu systému Cíl: systém, který motivuje poskytovatele k důkladnému ale také správnému kódování Podpora NRC Účast poskytovatelů v projektu referenčních nemocnic Aktualizace relativních vah, které budou reálněji reflektovat náklady na péči Upcoding povolený strukturou a rámcem klasifikace? (operace žlučníku ´70 coby CC?) otázka úpravy rámce role plátců (role poskytovatelů?)

Postoj regulátora (MZ ČR) 5) Možnosti a směr tlaku MZ ČR na úpravu systému Tlak na ZP na úpravu systému: úhradová vyhláška, správní rady Tlak na poskytovatele na úpravu systému: úhradová vyhláška, bonifikace pro rok 2014 za dodávání referenčních dat Design systému bez motivací k upcodingu: Plat kodéra související s výsledkem klasifikačního procesu?

Literatura Kupř.: Berta, Paolo et al „The effects of upcoding, cream skimming and readmissions on the Italian hospitals efficiency: A population-based investigation“. Economic Modelling 27(4): 812–821. Carter, Grace M., Joseph P. Newhouse, a Daniel A. Relles „How much change in the case mix index is DRG creep?“ Journal of Health Economics 9(4): 411–428. Lüngen, M., a K. W. Lauterbach „Upcoding–a risk for the use of diagnosis-related groups].“ Deutsche medizinische Wochenschrift (1946) 125(28-29): 852. Rosenberg, Marjorie A., Dennis G. Fryback, a David A. Katz „A statistical model to detect DRG upcoding“. Health Services and Outcomes Research Methodology 1(3): 233–252. Steinbusch, Paul J.M. et al „The risk of upcoding in casemix systems: A comparative study“. Health Policy 81(2–3): 289–299. Steinwald, Bruce, a Laura A. Dummit „Hospital case-mix change: sicker patients or DRG creep?“ Health Affairs 8(2): 35–47.

Děkuji za pozornost