Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

:: portál Lékařské fakulty MU :: Hyperglykemické koma Autorka: Helena Ondrášková Základy intenzivní medicíny.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: ":: portál Lékařské fakulty MU :: Hyperglykemické koma Autorka: Helena Ondrášková Základy intenzivní medicíny."— Transkript prezentace:

1 :: portál Lékařské fakulty MU :: Hyperglykemické koma Autorka: Helena Ondrášková Základy intenzivní medicíny

2 :: portál Lékařské fakulty MU :: Pandemie diabetu v Evropě WHO 2003: 177 milionů lidí USA: z každých 7 $ je 1 $ pro diabetika ČR 2004: diabetik - 91,6% 2.typ Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

3 :: portál Lékařské fakulty MU :: ADA klasifikace DM = heterogenní skupina met. chorob s příznakem hyperglykémie nejrůznější PG defekty a mechanismy 1997: výbor expertů pro klasifikaci a dg Americké diabetologické společnosti navrhl etiologickou kl. leden 2003: doporučení následující klasifikace: Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

4 :: portál Lékařské fakulty MU :: DM 1.typu destrukce pankreatických b-buněk sklon ke ketoacidóze autoimunní proces či neznámá etiologie nezahnuje neautoimunitně specifické příčiny (cystická fibróza) Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

5 :: portál Lékařské fakulty MU :: DM 2.typu důsledek inzulinové rezistence s defektem inzulinové sekrece Rozlišení DM-1 a DM-2 je zvláště obtížné v dospělém věku Pomalu progredující forma DM-1 (latentní autoimunitní DM dospělých) je považován za DM-2 a je nesprávně léčen perorálními antidiabetiky Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

6 :: portál Lékařské fakulty MU :: Gestační DM neautoimuní specifické DM Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

7 :: portál Lékařské fakulty MU :: Komplikace hyperglykémie Studie: Diabetes Control and Complications Trial UK Prospective Diabetes Study prokázaly příznivý účinek korekce hyperglykémie na progresi komplikací substituční léčba: inzulinem Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

8 :: portál Lékařské fakulty MU :: Fyziologie inzulinu Pulzní sekrece: inzulin je uvolňován v 5 až 15 min. intervalech do portálního řečiště, IU/den Bazální sekrece: ½ množství, trvale, nezávisle na příjmu potravy Prandiální sekrece: stimulovaná příjmem potravy Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

9 :: portál Lékařské fakulty MU :: Hyperglykemické – hyperosmolární koma glykémie ≥ 30 mmol/l pH ≤ 7,3 koncentrace bikarbonátu ≤ 15 mmol/l osmolalita séra ≥ 330 mosmol/kg H2O ketonurie dehydratace (osmotická diuréza, zvracení) Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

10 :: portál Lékařské fakulty MU :: Hlavní rizika Intracerebrální krize, edém mozku Bello et Sotos 1990: - 7/1000 dětí hosp. pro diabetickou ketoacidózu - vysoká mortalita 40-90% Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

11 :: portál Lékařské fakulty MU :: Diabetická ketoacidóza Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma protilehlé extrémní výchylky hyperglykémie (extr.) četnost 6-10 x nižší komplikace DM-2.typu vyšší věk, choroby 2/3 případů jako 1.projev závažná prognóza dehydratace,ARF Klinicky neostrá hranice, jediného klinického stavu. acidóza (vystupňovaná ketogeneze) významný inzulinový deficit vyšší produkce kontraregulačních hormonů Hyperglykemické hyperosmolární koma

12 :: portál Lékařské fakulty MU :: Diabetická ketoacidóza Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma nemožnost příjmu vody při osmotické diuréze z narůstající hyperglykémie cerebrovaskulární příhody kardiovaskulární příhody infekce psychické poruchy a sociální izolace chybná terapie diuretiky, betablokátory, steroidy nově vzniklý DM chybně léčený DM infekce vaskulární příhody úrazy, operace (stres,zvýšení inzulinorezistence) Hyperglykemické hyperosmolární koma

13 :: portál Lékařské fakulty MU :: Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma také rel. nedostatek inzulinu, ale chybí významnější ketoacidóza ? vysvětlení chybí nedostatek inzulinu zvýšení glukoneogeneze, NMK osmotická diuréza dehydratace pach acetonu Patogenetické mechanismy

14 :: portál Lékařské fakulty MU :: Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma žízeň, polyurie dehydratace, hypotenze, akutní selhání ledvin koma, křeče, ložiskové neurologické příznaky pocit žízně, polyurie dehydratace, slabost, závrat´, hypotenze ketoacidóza:nevolnost, zvracení, dušnost koma Klinický obraz

15 :: portál Lékařské fakulty MU :: Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma koma křeče ložiskové neurologické příznaky acidotické Kussmaulovo dýchání dehydratace prerenální azotémie bolesti břicha Fyzikální vyšetření

16 :: portál Lékařské fakulty MU :: Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma hyperglykémie extr (50 a víc) hyperosmolarita (při 340 a více = koma) dehydratace (htk) ARF: kreatinin a urea acidóza (retence kyselin při selhání ledvin a laktát z tk. hypoxie) metabolická acidóza: zvýšení „anion gap“ hyperglykémie (nemusí být vysoká, i 15!) těl. deficit draslíku dehydratace extr. (nemusí být hypernatrémie!) ztráty iontů zvýšení MK, TAG Laboratorní nález

17 :: portál Lékařské fakulty MU :: Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma dif.dg bezvědomí odlišení jiných příčin acidózy: alkoholická s hladověním (není hyperglykémie) otravy (salicyláty, ethylen, methylalkohol, diethylenglykol urémie laktátová acidóza Diferenciální dg

18 :: portál Lékařské fakulty MU :: Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma Nebezpečí záměny s CMP 1.starší osoby 2.osamělé osoby 3.narušené soc. vazby Hospitalizace na JIP vždy!! Z chybné interpretace klinických a lab. nálezů: Leukocytóza je prav. průvodním nálezem, nemusí být příznakem infekce zvýšená aktivita enzymů (AIM, pankreatitída) Hospitalizace na JIP dle stavu Diagnostické problémy

19 :: portál Lékařské fakulty MU :: Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma stav vědomí kont dýchání, TF kont TK, tt, CVP kont/1h Ekg, hmotnost vstupní glykémie 1 h ABR, Na, K, Cl 2 h Ca, Mg, PO4 vstupní kreatinin, urea 4 h KO vstupní Monitorování

20 :: portál Lékařské fakulty MU :: Doporučení pro léčbu diabetické ketoacidózy Konsenzus ISPAD (International Society for Pediatric and adolescent Diabetes) Rosenblom, A., Hanas, R.: Diabetic ketoacidosis. Treatment guidelines. Clinical Pediatrics 35, ,1996 Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

21 :: portál Lékařské fakulty MU :: Terapie Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma Úvodní dávkaDalší postup i.v.tekutiny F1/1 G 5% 2000 ml/ 0-4 hodiny2000 ml/4-12 hodinu 1000 ml/ každých 8 hodin 100 – 500 ml při glykémii pod 15 mmol/l inzulinbolus IUi.v.8 – 12 IU/h i.v. 7,45% KCl NaHCO 3 8,4% 20 mmol/h 1 mmol/kg t.hm. jen při pH ≤ 7,0 a oběhové nestabilitě 20 mmol/h dle kontrol ABR

22 :: portál Lékařské fakulty MU :: Terapie u dětí 1.masivní rehydratace: 20ml/kg/hod (0-2 hod) ml/kg/hod (2-14 hod), F1/1 + KCl + 10% G po poklesu glykemie na 30 mmol/l + inzulin 0,02 IU/kg/hod: sledování osmolality, pH, pozvolné snižování glykémie dexamehazon po poklesu glykemie pod 40 mmol/l, 0,15-0,7 mg/kg/dávku po 4-6 hod manitol 0,7 g/kg/dávku po 4-6 hod Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

23 :: portál Lékařské fakulty MU :: Intracerebrální krize Akumulace osmoticky aktivních látek v mozkových bunkách a následný otok mozku při rychlém poklesu osmotického tlaku (Rosenblom 1990) - pomalý pokles osmolality a postupná rehydratace (Glaser et Barnet 2001 bez vlivu) dysfunkce HEB v důsledku ischémie mozku při hypokapnii + současná dehydratace= hypoperfuze mozku + uvolnění zán. Mediátorů = vazogenní edém bikarbonát zhoršuje hypoxii mozku Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

24 :: portál Lékařské fakulty MU :: Zásady terapie Inzulin: i.v., kontinuálně, samostatným lineomatem včas!(iniciální lze i i.m.),i po dosažení normoglykémie (s.c. až při p.o. příjmu a vymizení acidózy) Max. hranice poklesu glykémie !! 10 mmol/l/h ! edém mozku i.v. tekutiny: nutné monitorovat CVP, deficit až 10 l, současné kardiovaskulární postižení! 5% glukóza: G/S ≤15, úhrada deficitu „čisté vody“ a současně energetický substrát K se řídí ren. funkcemi Ca, Mg, P v akutní fázi není zapotřebí Bikarbonát rutinně ne Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma

25 :: portál Lékařské fakulty MU :: Komplikace Základy intenzivní medicíny: Hyperglykemické koma Diabetická ketoacidóza Hyperglykemické hyperosmolární koma prognózadobrávážná mortalita3 %50% a více komplikace plně reverzibilní ARF vaskulární příhody infekce edém mozku (děti!) gastroparéza ARF arytmie prohlubující s e koma trombembolie DIC infekce

26 :: portál Lékařské fakulty MU :: Děkuji za pozornost Základy intenzivní medicíny: Aspirace


Stáhnout ppt ":: portál Lékařské fakulty MU :: Hyperglykemické koma Autorka: Helena Ondrášková Základy intenzivní medicíny."

Podobné prezentace


Reklamy Google