Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

CIRKULAČNÍ ŠOK S TĚŽKOU LAKTÁTOVOU ACIDÓZOU: KAZUISTIKY Thomas Karvunidis, Ivan Novák a Martin Matějovič JIP, I. interní klinika FN a LF v Plzni.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "CIRKULAČNÍ ŠOK S TĚŽKOU LAKTÁTOVOU ACIDÓZOU: KAZUISTIKY Thomas Karvunidis, Ivan Novák a Martin Matějovič JIP, I. interní klinika FN a LF v Plzni."— Transkript prezentace:

1 CIRKULAČNÍ ŠOK S TĚŽKOU LAKTÁTOVOU ACIDÓZOU: KAZUISTIKY Thomas Karvunidis, Ivan Novák a Martin Matějovič JIP, I. interní klinika FN a LF v Plzni

2 KAZUISTIKA #1 o muž, 60 let o hypertenze (ACEi, BB), DM 2. typu (metformin + inzulín) o elektivní TEP pr. kolene o peroperační ATB (cefuroxim) → celotělový v.s. alergický exantém o pooperační analgetická terapie (NSAIDs) o 4. poop. den synkopa/kolaps o 5. poop. den hypoglykémie (1.9mmol/l), nevolnost, zvracení o 6. poop. den náhlá těžká klidová dušnost, desaturace, hypotenze, tachykardie → CTAG (bez průkazu PE) + TTE → progrese cirkulační i ventilační nestability, kvalitativní porucha vědomí (encefalopatie), dehydratace + těžká laktátová MAC + AKI o JIP I. IK FN Plzeň → UPV, vazopresor (NA>1µg/kg/min), CRRT/CVVHD, ATB atd. o infekce: zdroj a etiologie nejasné o AKI: rychlá reparace renálních funkcí (CRRT 3 dny) o LOS: 8 dní

3 KAZUISTIKA #1

4 KAZUISTIKA #2 o žena, 68 let o hypertenze (ACEi), DM 2. typu (metformin) o týdenní anamnéza febrílií a suchého kašle o akutně přijata na JIP I. IK FN Plzeň pro progredující dušnost o význ. oběhová nestabilita/hypotenze, akutní respirační selhání, AKI, kvalitativní porucha vědomí (encefalopatie), těžká laktátová MAC, zn. systémové infekce, trombocytopenie o JIP → vazopresor (NA>2µg/kg/min), UPV, CRRT/CVVHD, ATB atd. o infekce: zdroj a etiologie nejasné o AKI: perzist. (CRRT) o femoro-popliteo-krurální trombóza PDK o dynamická obstrukce LVOT + SAM (TTE) o LOS: 13 dní → exitus (recidiva septického šoku + perzist. MODS + kardiogenní šok při DOLVOT)

5 KAZUISTIKA #2

6 KAZUISTIKA #1 + KAZUISTIKA #2 CO MAJÍ SPOLEČNÉHO? o TĚŽKÝ CIRKULAČNÍ ŠOK S VÝZNAMNOU VAZOPRESORICKOU PODPOROU o AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN o TĚŽKÁ METABOLICKÁ ACIDÓZA S VYSOKÝM ANION GAPEM – LAKTÁTOVÁ o SYSTÉMOVÁ INFEKCE o TERAPIE METFORMINEM

7 KAZUISTIKA #1 + KAZUISTIKA #2 JAKÁ JE PŘÍČINA? o SYSTÉMOVÁ INFEKCE – SEPSE/TĚŽKÁ SEPSE/SEPTICKÝ ŠOK? o HYPOVOLEMICKÝ/HEMORAGICKÝ, KARDIOGENNÍ ČI OBSTRUKČNÍ ŠOK (PE)? o ISCHEMIE resp. ISCHEMICKO-REPERFUZNÍ TRAUMA (např. střevní ischemie) o LÉKY (propofol, linezolid, metformin aj.)? o JINÁ (alkoholizmus, malignita, DKA aj.)?

8 LAKTÁTOVÁ MAC ↑AG MAC AG = (Na + +K + ) – (Cl - +HCO 3 - ) L-laktátová MAC Typ A: šok (septický, kardiogenní, hemorrhagický,…) Typ B: diabetes mellitus malignita (zejm. hematol.) alkoholizmus HIV infekce mitochondriální dysfunkce D-laktátová MAC malabsorpce DM/DKA intoxikace glykoly

9 METFORMIN o No. 1 v léčbě T2DM; monoterapie + kombinace o zahájení léčby současně se zahájením režimových/dietních opatření o ADA + EASD guidelines (Inzucchi SE. Diabetes Care, 2012;35: ) o 6. nejpředepisovanější lék v USA o hypoglykemizující efekt (vs. malé riziko hypoglykémie!) ↓glykémii o cca 20%; ↓HbA1c o cca 1,5-2,0% o ↓kardiovaskulární morbiditu a mortalitu o ↓incidenci nádorových onemocnění o ↓tělesné hmotnosti o abdominální dyskomfort, anorexie (<5%) o ↓ absorpce B12 (<30%) o MILA/MALA

10 METFORMIN

11 MILA / MALA o MILA: metformin-induced lactic acidosis laktátová MAC v přímém důsledku léčby a/nebo intoxikace metforminem o MALA: metformin-associated lactic acidosis obecně, laktátová MAC u nemocných léčených metforminem, bez přímé patofyziologické souvislosti o incidence MILA/MALA: 4-9/100000pts ?

12 MILA / MALA Salpeter SR et al. Cochrane Database Syst Rev 2010

13 MILA / MALA ↑ LAKTÁT

14 MILA / MALA

15 o rizikové/predisponující faktory: orgánová dysfunkce (ledviny, játra, srdce) šok systémová infekce dehydratace (anamnéza laktátové MAC)

16 MILA / MALA infekce AKI (laktátová) MAC ŠOK Rx.: metformin op. výkon trauma

17 KAZUISTIKA #1 o muž, 60 let o hypertenze (ACEi, BB), DM 2. typu (metformin + inzulín) o elektivní TEP pr. kolene o peroperační ATB (cefuroxim) → celotělový v.s. alergický exantém o pooperační analgetická terapie (NSAIDs) o 4. poop. den synkopa/kolaps o 5. poop. den hypoglykémie (1.9mmol/l), nevolnost, zvracení o 6. poop. den náhlá těžká klidová dušnost, desaturace, hypotenze, tachykardie → CTAG (bez průkazu PE) + TTE → progrese cirkulační i ventilační nestability, kvalitativní porucha vědomí (encefalopatie), dehydratace + těžká laktátová MAC + AKI o JIP I. IK FN Plzeň → UPV, vazopresor (NA>1µg/kg/min), CRRT/CVVHD, ATB atd. o infekce: zdroj a etiologie nejasné o AKI: rychlá reparace renálních funkcí (CRRT 3 dny) o LOS: 8 dní

18 KAZUISTIKA #1 ACEi metformin CTAG NSAIDs alergický exantém dehydratace AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN

19 MILA / MALA o mortalita: 30-50% (Kirpichnikov D, Ann Intern Med, 2002; Seidowski A, Crit Care Med, 2009; Friesecke S, Cit Care 2010) o léčba: zákl. onemocnění/trigger komplexní podpůrná léčba vč. orgánových náhrad MAC s pH 7.15 CAVE: posun disociační křivky Hb doleva, MAL, hypernatrémie, ↓kontraktility myokardu, ↑produkce CO 2 aj. RRT

20 MILA / MALA náhrada funkce ledvin o korekce MAC/ABR + eliminace metforminu + vlastní náhrada funkce + kontrola bilance tekutin o IHD o CRRT o bikarbonátové roztoky o antikoagulace LMWH/UFH Na-citrát 4% - CAVE: ↓metabolizmu citrátu → zhoršení MAC

21 MILA / MALA o Prognóza MILA/MALA je lepší než prognóza stejně závažné laktátové MAC jiné etiologie

22 TAKE-HOME MESSAGE METFORMIN = BEZPEČNÝ (A POTENTNÍ) LÉK PREVENCE MILA/MALA – IDENTIFIKACE TRIGGERU A RIZIKOVÝCH FAKTORŮ A DOČASNÉ PŘERUŠENÍ LÉČBY METFORMINEM ČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA (KAUZÁLNÍ)

23 DĚKUJI ZA POZORNOST… Podpora: Program rozvoje vědních oborů Karlovy Univerzity (projekt P36) a MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, )


Stáhnout ppt "CIRKULAČNÍ ŠOK S TĚŽKOU LAKTÁTOVOU ACIDÓZOU: KAZUISTIKY Thomas Karvunidis, Ivan Novák a Martin Matějovič JIP, I. interní klinika FN a LF v Plzni."

Podobné prezentace


Reklamy Google