Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Městská nemocnice Ostrava MUDr. Šárka Malá. Citát : (NCEP,ATPIII,JAMA2001 ) „ Cholesterolová hypotéza už není pouhou hypotézou. Není pochyb o tom, že.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Městská nemocnice Ostrava MUDr. Šárka Malá. Citát : (NCEP,ATPIII,JAMA2001 ) „ Cholesterolová hypotéza už není pouhou hypotézou. Není pochyb o tom, že."— Transkript prezentace:

1 Městská nemocnice Ostrava MUDr. Šárka Malá

2 Citát : (NCEP,ATPIII,JAMA2001 ) „ Cholesterolová hypotéza už není pouhou hypotézou. Není pochyb o tom, že patologické koncentrace cholesterolu (LDL-C i HDL-C) jsou významnou příčinou morbidity a mortality, že intenzivní léčba zachraňuje životy, pečlivá úprava koncentrace lipidů je přinejmenším stejně významná – ne-li významnější jako revaskularizace myokardu, kterou mnozí pacienti i lékaři považují za významnější součást léčby srdečních onemocnění.“

3 Teorie vzniku aterosklerózy –etiologie je multifaktoriální lipidová hypotéza - infiltrace cévní stěny lipidy / LDL/ hypotéza endoteliálního poškození

4 Definice hyperlipoproteinémií skupina metabolických onemocnění hromadného výskytu,která jsou charakterizována zvýšenými hladinami lipidů a LP jsou důsledkem zvýšené syntézy nebo sníženého katabolismu částic,které transportují cholesterol a triglyceridy v plasmě

5 Význam hyperlipoproteinémií představují jeden u nejvýznamnějších rizikových faktorů předčasné aterosklerózy / AIM, CMP, ICHDKK/ akutní hemoragická pankreatitida trombóza retinálních cév /hyperchilomikronémie/

6 Lipoproteiny - rozdělení –podle preparativní ultracentrifugace chylomikrony VLDL IDL LDL HDL –podle elektroforézy chylomikrony frakce beta frakce prebeta frakce alfa

7

8 Základní úkoly lipoproteinového metabolismu vstřebání lipidů z potravy, eventuálně nitrobuněčná syntéza de novo transport cholesterolu a triglyceridů plasmou k cílovým orgánům,kde jsou dále využity a uloženy transport cholesterolu z periferní tkáně do jater a jeho exkrece

9 Klasifikace hyperlipoproteinémií Hypercholesterolémie Kombinované /smíšené/ hyperlipidémie Hypertriglyceridémie

10 Primární,familiární HLP Familiární hypercholesterolémie Polygenní hypercholesterolémie Familiární kombinovaná hyperlipidémie Familiární defekt apolipoproteinu B100 Familiární hypertriglyceridémie Sporadická hypertriglyceridémie

11 Sekundární hyperlipoproteinémie diabetes mellitus,hypothyreosa nefrotický sy.,chron.renální insufficience alkohol / Zieveho sy./ cholestáza mentální anorexie léky:diuretika,beta-blokátory, kortikoidy, anabolika,gestageny,imunosupresiva

12 Cílové hodnoty lipidů - doporučení evropských spol. –v sekundární i primární prevenci ICHS 1.TCh 5 mmol/l 2.LDL -Ch 3 mmol/l 3.Triglyceridy 2 mmol/l 4.HDL-Ch 1 mmol/l

13 Péče o nemocného s HLP v praxi neléčíme biochemické nálezy /TCH,Tg/, ale pacienta ovlivnění nelipidových faktorů : obezita hypertenze diabetes mellitus

14 Indikace hypolipidemické léčby sekundární prevence ICHS stp. IM aortokoronární bypass PTCA ICHDKK CMP, stenóza karotid diabetes mell. !!

15 Indikace hypolipidemické terapie asymptomatičtí pacienti se zvlášť vysokým rizikem /primární prevence/ hypertenze pozitivní rodinná anamnéza kouření obezita diabetes mellitus věk nad 45 let muži,nad 55 let ženy pacienti s nahromaděním více rizikových faktorů

16 Rozhodování o léčbě DLP Nelze klást rovnítko mezi pojmy „léčba DLP „ a podání hypolipidemika Léčba DLP je léčbou celoživotní Stanovení správné dg. DLP Komplexní vyšetření nemocného Znalost osobní a rodinné anamnézy Vyhodnocení výše individuálního rizika ICHS V sekund.prevenci (AIM) časné zahájení th.

17 Výběr vhodného farmaka při léčbě DLP Typ DLP Výběr hypolipidemika Isolované zvýšení LDL- cholesterolu Statiny,pryskyřice Isolované zvýšení TgFibráty, k.nikotinová Kombinovaná hyperlipoproteinémie Tg>4 mmol/l :fibráty Tg<4 mmol/l: statiny Tg jakékoliv :k.nikotinová

18 Co jsou statiny ? inhibitory HMG- CoA reduktázy –snižují syntézu cholesterolu na počátku metabolického řetězce –zvýšená exprese LDL -receptorů na povrchu buněk - zvýšené vychytávání LDL z plasmy

19 Nelipidové účinky statinů zlepšení endoteliální funkce stabilizace sklerotických plátů ovlivnění zánětlivé složky aterosklerózy zlepšení hemoreologických parametrů snížení viskozity krve snížení agregace destiček pokles hladiny fibrinogenu

20 Statiny ve světle studií sekundárně preventivní studie –studie 4S -simvastatin CARE -pravastatin –LIPID -pravastatin –AVERT - atorvastatin –MIRACL -atorvastatin primárně preventivní studie –WOSCOPS /pravastatin/ –AFCAPS/TexCAPS /lovastatin/

21 Intervenční studie se statiny 4SLIPIDCAREWOSCOPSAFCAPS Koron. mortalita 42 % 24 %NS 33 %NS Celková mortalita 30 % 22 %NS 22 %NS Riziko CMP 28 % 20 % 31 %NS

22 Indikace a kontraindikace statinů Indikace Izolovaná hypercholesterolémie Kombinovaná hyperlipidémie /Tg do 4 mmol/l) Kontraindikace Těhotenství,laktace,závažnější postižení jater Dětský věk, fertilní věk bez bezpečné antikoncepce Redukovat dávku u renálního selhání Opatrnost u léčby iunosupresivy

23 Nežádoucí účinky statinů myopatie / bolest ve svalech provázená vzestupem CK/ - 0,5 % asymptomatické zvýšení CK, ALT, AST - 1,9% rabdomyolýza – vzácně (cytochrom P 450,izoenzym 3A4) dyspepsie, zácpa kopřivka, svědění, bolesti hlavy

24 Průměrné změny lipidů po statinech Krevní lipidy změna LDl cholesterol % Celkový cholesterol % HDL cholesterol 5-10 % Triglyceridy 5-20 %

25 Účinky statinů u izolovaného zvýšení LDL cholesteolu Gener. názevDávka mg/d cerivastatin0,20,4- atorvastatin51020 simvastatin lovastatin pravastatin2040 fluvastatin4080 TCH22 %27 %32 % LDL chol.27 %34 %41 % HDL chol. 7 %

26 Některé farmakologické vlastnosti statinů názevpůvodÚčinná látka vylučováníhydrofilita lovastatinpřírodnímetabolityJátra (70%)ne simvastatinpřírodnímetabolityJátra (70%)ne pravastatinpřírodnípůvodníLedviny (60%) ano fluvastatinsyntetickýpůvodníJátra (95%)ano atorvastatinsyntetickýpůvodníJátra (95%)ne cerivastatinsyntetickýpůvodníJátra (90%)ano

27 Abecední seznam statinů na českém trhu Gener. název Název léku Denní dávka Interference (cytochr. P 450) atorvastatin Sortis5-40 mg+(3A4) fluvastatin Lescol,Lescol XL20-80 mg+(2C9) lovastatin Apo-lovastatin Holetar.Mevacor, Medostatin mg+ (3A4) pravastatin Lipostat20-40 mgne simvastatin Zocor, Vasilip, Simgal,Simvor Simvacard, mg+ (3A4) cerivastatin Cholstat*0,2-0,3 mg+ (3A4)

28 Pryskyřice V zažívacím traktu váží na sebe žlučové kyseliny,omezují jejich resorpci, tím omezují jejich enterohepatální oběh v portální krvi klesá jejich koncentrace a v játrech je indukována jejich zvýšená syntéza (zvýšení aktivity enzymu 7alfa hydroxylázy) to znamená zvýšenou potřebu cholesterolu v játrech – zvýšení aktivity LDL receptorů a vychytávání LDL chol. z krve

29 Vliv pryskyřic na krevní lipidy Krevní lipidyZměna LDL cholesterolSnížení % Celkový cholesterolSnížení % HDL cholesterolZvýšení 3-5 % TriglyceridyBez efektu nebo malý vzestup

30 Indikace a kontraindikace léčby pryskyřicemi Indikace –Izolovaná hypercholesterolémie –Ideální léky pro kombinovanou léčbu ostatními hypolipidemiky –Jediná hypolipidemika povolená u žen ve fertilním věku bez bezpečné antikoncepce a u dětí Kontraindikace –Hypertriglyceridémie

31 Pryskyřice-vedlejší účinky Zácpa, nadýmání, průjem, pyróza, mírné bolesti břicha,nauzea (potíže přechodné,vhodnost postupného zvyšování dávek) Mírně snižují resorpci srdečních glykosidů, kumarinových antikoagulancií, fibrátů, statinů, cyklosporinu O 50% redukují resorpci hydrochlorothiazidů a chlortalidonu Ostatní léky podávat nejméně 1 hodinu před nebo 4 hodiny po požití pryskyřic

32 Výsledky studie LRC-CPPT - důkazy pro použití pryskyřic ParametrZměna Cholesterol7,3 6,2 mmol/l Triglyceridy1,8 2,0 mmol/l HDL chol.1,1 1,1 mmol/l LDl chol.5,3 4,1 mmol/l Všechny formy ICHS 19 % Úmrtí na ICHS 24 % Klaudikace 15 %

33 Pryskyřice na našem trhu Gener. názevNázev léku Výrobcebalenídávka colestipolColestid Pharmacia Upjohn 50x5g2-3x5g cholestyraminQuestranBMS 50x4 g 2-3x4g cholestyramin Vasosan P Germed30g2-3x4g cholestyramin Vasosan S Germed30g2-3x4g

34 Fibráty (deriváty k. fibrové) Účinky fibrátů zprostředkovány převážně specifickými receptory v buněčném jádře PPAR (peroxizomální proliferační aktivační receptory) -útlum lipolýzy v perif.tkáních -zvýšení aktivity LPL -částečný útlum syntézy cholesterolu v játrech - zvýšení syntézy Apo AI,AII, vzestup HDL

35 Vliv fibrátů na krevní lipidy Krevní lipidyZměna Triglyceridy % Celkový cholesterol % LDL cholesterol 5-20 % HDL cholesterol 10-2 %

36 Vliv fibrátů na další laboratorní parametry koncentraci k.močové,fibrinogenu, faktoru VII, alfa 2 antiplazminu Zlepšují fibrinolýzu Inhibují destičkový růstový faktor u diabetiků glykémii koncentraci LP /a/

37 Indikace a kontraindikace fibrátů Indikace Izolovaná hypertriglyceridémie Kombinovaná hyperlipidémie Současně snížení HDL chol. Kontraindikace Gravidita,laktace,dětský věk, těžší poškození jater Manifestní cholelithiasa Fertilní věk bez bezpečné aktikoncepce Redukce dávek u renální nedostatečnosti

38 Vedlejší účinky fibrátů Nausea,nechutenství, tlak v epigastriu, pyróza,průjem Kožní reakce – urtika, padání vlasů Elevace CK s bolestmi svalstva Interakce – vytěsňují antikoagulancia z vazby na krevní bílkoviny Mohou zvýšit účinek PAD a urikosurik

39 Fibráty ve světle studií HHS /Helsinky Heart Study /– gemfibrozil BIP – bezafibrát VA-HIT – gemfibrozil FIELD – fenofibrát (Lipanthyl 200 M) Angiografické studie –BECAIT – bezafibrát –DAIS – fenofibrát (Lipanthyl 200M)

40 Biologický poločas fibrátů preparátbiologický poločas (hod.) Bezafibrát 2 Gemfibrozil 8 Fenofibrát 20 Ciprofibrát 42

41 Výsledky VA-HIT a HHS parametrVA-HITHHS Infarkty myokardu 23% 37% CMP, TIA 29%, 59%Chybí údaje Perif.cévní onemocnění 33% (NS)Chybí údaje Mortalita na ICHS 22% (NS) 26% (NS)

42 Fibráty na českém trhu Gener.látka Název léku Dávka bezafibrátRegadrin B mg/d fenofibrátLipanthyl mg/d gemfibrozilGevilon, Apo- Gemfibrozil mg/d fenofibrátLipanthyl 160M,200M,267M fenofibrátFenofibrate 250 BMS Apo-Feno 200 ciprofibrátLipanor100 mg/d

43 Kyselina nikotinová (niacin) Inhibuje lipolýzu v tukové tkáni klesá koncentrace MK v krvi a jejich nabídka v játrech zde utlumena syntéza VLDL,aktivována degradace VLDL v krvi, klesá množství malých LDL. Snižuje se katabolismus HDL Jeden z nejúčinnějších léků ke snížení krevních lipidů

44 Vliv niacinu na krevní lipidy Krevní lipidyZměna Triglyceridy % Celkový cholesterol % LDL cholesterol % HDL cholesterol % Lipoprotein /a/ 15 %

45 Vedlejší účinky niacinu Záchvaty červenání a horka Nausea, tlak v epigastriu, aktivace vředové choroby gatroduodena, dnavé záchvaty, zhoršení glukosové tolerance Nutné postupné zvyšování dávek Pokles hladiny fibrinogenu

46 Výběr hypolipidemik pro kombinovanou léčbu Izolované zvýšení LDL cholesterolu Statin + pryskyřice Izolované zvýšení triglyceridů Fibrát + k. nikotinová Kombinované hyperlipoproteinémie Fibrát + pryskyřice Fibrát + statin DLP se snížením HDL cholesterolu Fibrát (k.nikotinová) v kombinaci s jinými hypolipidemiky

47 Dvojkombinace hypolipidemik Bezpečné kombinaceMírně rizikové kombinace Pryskyřice + statinFibrát + statin Pryskyřice + fibrátFibrát + niacin Pryskyřice + niacinStatin + niacin

48 Účinek kombinované léčby na koncentraci LDL chol. Kombinace léčivPokles LDLch v % Pryskyřice + k.nikotinová32-55 % Pryskyřice + fibráty31-42 % Pryskyřice a statin52-54 % Statin a fibráty49-55 % Pryskyřice + statin + k.nikotinová % Pryskyřice + statin + fibrát?

49 Výhody a nevýhody kombinované léčby výhodynevýhody Zesílení účinku na krevní lipidy Zesílení spektra účinku Snížení ceny snížením dávky léků Zvýšení ceny léčby Pokles rizika vedlejších účinků při nižší dávce Zvýšení rizika vedlejších účinků

50 Kombinovaná léčba HLP statiny a fibráty ( shrnutí) Patří do rukou zkušeného lékaře Je indikována u spolupracujícího pacienta Poučit pacienta, aby při svalových bolestech lék ihned přestal užívat Na počátku léčby a při potížích vyšetřit sérovou kreatinkinázu (CK) Pokud je CK vyšší než trojnásobek normy, pak léčbu ukončit, i když je pacient bez potíží Nutno monitorovat enzymy jaterního souboru

51

52

53


Stáhnout ppt "Městská nemocnice Ostrava MUDr. Šárka Malá. Citát : (NCEP,ATPIII,JAMA2001 ) „ Cholesterolová hypotéza už není pouhou hypotézou. Není pochyb o tom, že."

Podobné prezentace


Reklamy Google