Akutní stavy v tyreoidologii

Prezentace na téma: "Akutní stavy v tyreoidologii"— Transkript prezentace:

1 Akutní stavy v tyreoidologii
Magisterské navazující studium INTENZIVNÍ PÉČE

2 Klasifikace nemocí štítné žlázy
Hypertyreóza imunogenní polynodózní přestavba hyperfunkční adenom polékové (amiodaron, RTG) Hypotyreóza imunogenní (chronická lymfocytární tyreoiditida) Záněty (tyreoiditidy) akutní subakutní chronická lymfocytární Nádory nepravé (pseudocysty, koloidní/hyperplastické uzly) pravé adenomy karcinomy lymfomy, sarkom, metastázy Struma difuzní jednouzlová mnohouzlová

3 Akutní stavy v tyreoidologii
(1) Tyreotoxická krize (2) Myxedémové kóma (3) Těžká endokrinní orbitopatie (4) Akutní hypokalcémie po operaci šž (5) Syndrom horní hrudní apertury (6) Akutní tyreoiditida

4 (1) Tyreotoxická krize V terénu přítomné tyreopatie De novo
Postihne méně než 1% pacientů s hypertyreózou Amiodaron RTG kontrastní látky Interkurentní onemocnění Po radiojódu

5 (1) Klinický obraz a diagnostika
Vystupňované příznaky hypertyreózy Oběhové selhání – hyperkinetická cirkulace Hyperpyrexie Těžký katabolický stav Snížení TSH, zvýšení FT4 a/nebo FT3 TPOAb, TRAK Sono

6

7

8 (1) Terapie Betablokátory (při KI verapamil) Tyreostatika
propranolol (Trimepranol inj mg/24 hod) metoprolol (Betaloc inj mg/24 hod) esmolol (Brevibloc) Tyreostatika intravenózně: thiamazol – Favistan inj. ( mg/24 hod) do NGS: thiamazol (Thyrozol tbl.), carbimazol (Carbimazol tbl.), propylthiouracyl (Propycil tbl.)

9 (1) Terapie Hydrocortisone 200 mg i.v., pak 100 mg i.v. a 8 hod
Preparáty jódu – „Lugolizace“ nejdříve 2-3 hodiny po úvodní dávce tyreostatik blokují syntézu a uvolňování T3 a T4, ↓ prokrvení štítné žlázy, blokují konverzi T4 na T3 Lugolův roztok 2-3x denně kapek (zředěný pomalu i.v.) kyselina iopanová (RTG kontrastní látka) 500 mg i.v. a 6 hod u zajodovaného pacienta je vhodná časná TTE Chloristan draselný (Chlorigen), lithium carbonicum

10 (1) Prognóza a prevence Mortalita 20-30 % Prevence:
vyvarovat se podání amiodaronu, jodových preparátů a salicylátů pacientům s hypertyreózou a zvážit jejich přínos a riziko u osob s uzlovou strumou a hypertyreózou v anamnéze screening tyreopatie před léčbou amiodaronem včas definitivně vyřešit hypertyreózu

11 (2) Myxedémové kóma Incidence 0,22/1 milion osob za rok
Průměrný věk 75 let Příčiny: přerušení substituční terapie nepoznaná a neléčená hypotyreóza po radiojódu, méně často po operaci Mortalita: dříve 50-70% v současnosti 20-30% (zlepšení péče)

12 (2) Popis případu 74-letá pacientka Kóma (GCS 7)
Hypoventilace, sat. O2 97% Hypotermie 29 st. C Bradykardie 37/min, TK 95/45 (po atropinu 58) Dehydratace, chladná akra

13 (2) Vyšetření Hyponatremie 129 mmol/l Hypokalémie 3,1 mmol/l
Hypochlorémie 89 mmol/l Jaterní testy (ALT 2,8 ukat/l, AST 2,2 ukat/l) Elevace CK (7,9 ukat), negativní troponin I Dyslipidémie: CH 8,6, LDL 4,65, TG 0,65 ukat/l Nižší glykémie: 3,7 mmol/l Neurologicky: možná CMP s lehkou pravostrannou sympt. neznámého stáří

14 (2) Diagnostika a terapie
Komplexní intenzivní a resuscitační péče Druhý den TSH 39,2 mIU/l Odběr na FT4, FT3, kortizol, ACTH Léčba: Hydrocortison 100 mg i.v. po 6 hodinách T4 100 ug denně do NGS

15 (2) Druhý den Globální respirační insuficience Intubace a UPV
FT3 0,4 pmol/l, FT4 2,0 pmol/l

16 (2) Třetí až pátý den Zlepšování Kortizol bazální 884 nmol/l
vzestup FT4 (2,0…4,5…6,4 pmol/l) vzestup FT3 (0,4…1,3 pmol/l) Kortizol bazální 884 nmol/l Pátý den extubace Úprava vědomí s přetrvávajícím mírným kognitivním deficitem

17 (2) Šestý den komplikace

18 (2) Šestý den komplikace
CK mírně zvýšena (7,9 ukat/l) již při přijetí u hypotyreózy běžné Mírný vývoj v CK-MB mass a troponinu I: CK-MB mass 15…24 ug/l (norma 4,0) troponin I: 0,01…0,5 (norma 0,03) Klinicky zlepšování: bez stenokardií, oběhově kompenzovaná konzervativní postup

19 (2) Exitus letalis 13. den náhle srdeční zástava a exitus letalis, neúspěšná KPCR: Maligní arytmie – asystolie NSTEMI

20 (2) Klinický obraz myxedémového kómatu
Kvantitativní porucha vědomí Hypothermie Hypoventilace Bradykardie Hypotenze - snížení intravask. volumu Pastózní tuhý otok kůže - proteoglykany Kůže suchá, jemné vlasy

21 (2) Laboratorní nálezy Elevace CK - dif. dg. akutního koronárního syndromu Hyponatrémie, hypochlorémie a hypokalémie hyperkalémie → hypokortikalismus ? Elevace aminotransferáz (ALT, AST) Dyslipidémie vzestup celkového cholesterolu a LDL Hypoglykémie kombinace s hypokortikalismem panhypopituitarismus

22 (2) Ostatní EKG ECHO - perikardiální výpotek bradykardie
snížená voltáž nespecifické změny ST (negativní T vlny) ECHO - perikardiální výpotek

23 (2) EKG změny při myxedému
pacientka

24 (2) Spouštěcí faktory myxedémového kómatu

25 (2) Komplikace Globální respirační insuficience
Akutní koronární příhoda

26 (2) Léčba hydrocortison 100 mg i.v. po 6 hod „high T4 dose“
před tím odběr na kortizol, ACTH, TSH, FT4, FT3 „high T4 dose“ μg T4 bolus (i.v., NGS), dále 100 ug T4 denně do NGS „low T4 dose“ 25…50…100 ug denně do NGS – postupné zvyšování dávek léčba T3 10-20 ug bolus, dále10 ug po 4-6 hod (i.v. či NGS) kombinace T4 a T3

27 (2) Prognostické faktory- vliv na přežití
ANO Stupeň kómatu (GCS) Závažnost celkového stavu (APACHE skóre) NE Hloubka lab. hypotyreózy Terapeutické schéma „low T4 dose“ mortalita 60%, přežití 21 dní „high T4 dose“ mortalita 17%, přežití 35 dní

28 (3) Těžká endokrinní orbitopatie
Autoimunitní zánět měkkých tkání orbity Formy převažující myositida/myopatie dvojité vidění, bolesti při pohybu bulbů převažující kongesce zánět a otok tukové a pojivové tkáně, přetlak lagoftalmus, exoftalmus – ulcerace rohovky útlak zrakového nervu – ohrožení zraku

29

30 (3) Diagnostika Imunogenní tyreopatie TSH, FT4, FT3, TPOAb, TRAK
Gravesova-Basedowova nemoc vzácně tyreoiditida TSH, FT4, FT3, TPOAb, TRAK Sono štítné žlázy Klinické vyšetření: CAS/Werner, Hertelův exoftalmometr Sono orbit, CT/MR orbit

31 Normální okohybné svaly
Aktivní myopatie/myositida

32 Endokrinní orbitopatie – obraz na CT

33 (3) Terapie Intravenózní pulsy methylprednisolonu (Solu-Medrol)
1,0 g i.v. denně, 3 dny po sobě NÚ: komorové arytmie, jaterní selhání, cukrovka, žaludeční vřed, osteoporóza Není-li efekt do 1 týdne pak při ohrožení zraku: zevní ozáření orbity chirurgická dekomprese (endoskopické uvolnění tlaku do paranasálních dutin - ethmoidálních sinů)

34 (4) Akutní hypokalcémie po operaci
U totální tyreoidektomie Přechodná hypoparatyreóza omráčení příštítných tělísek Trvalá hypoparatyreóza skutečné odstranění všech 4 příštítných tělísek Klinický obraz je ale stejně závažný

35 (4) Příznaky akutní hypokalcémie
Parestézie Lokalizované až generalizované křeče Změny na EKG prodloužený QT – snížení fibrilačního prahu tachykardie

36 (4) Terapie Intravenózně kalcium gluconicum (Calcium Biotika inj.) ml Dále ml/24 hodin dle kalcémie Analog PTH - dihydrotachysterol (Tachystin kapky), 3x5-20 kapek p.o. Vitamin D a jeho metabolity Rocaltrol kapsle (kalcitriol), 0,25 – 1,0 ug za 24 hod Vigantol (vit. D3) U, Calciferol forte (vit. D2) U i.m. Hydrochlorothiazid – snižuje kalciurii Vyvarovat se nadměrnému příjmu fosfátů – v mléčných výrobcích

37 (5) Syndrom horní hrudní apertury
Retrosternální struma benigní otok po radiojódu léčba tyreostatiky maligní tumor obvykle anaplastický karcinom

38

39 (5) Syndrom horní hrudní apertury
Komprese trachey (pod 0,5-1 cm) Komprese cév (syndrom horní duté žíly) Komprese nervů ganglion stelatum – výpadek cervikálního sympatiku (ptóza, mióza, enoftalmus) plexus brachialis – bolesti, paréza HK Terapie chirurgická

40 (6) Akutní hnisavá tyreoiditida
Mimořádně vzácná Výhradně u imunokompromitovaných osob Komplikace: akutní mediastinitida – vysoká mortalita Bolestivé zduření a zarudnutí + příznaky sepse Terapie: ATB, evakuace abscesu – FNAB, chirurgická