k mimořádné události ČD A1

Prezentace na téma: "k mimořádné události ČD A1"— Transkript prezentace:

1 k mimořádné události ČD A1
Poučný list č. 7/2006 k mimořádné události ČD A1 srážka vlaků Pn a Rn v ŽST Pečky - Předmětný traťový úsek není zapojen v systému DOZ - (upraveno pro výukové účely)

2 Dne ve 6:06 hodin došlo v ŽST Pečky k mimořádné události kategorie A1 ve smyslu zákona o dráhách - srážce vlaku Pn s vlakem Rn 55430, při které celková vzniklá škoda dosáhla Kč, z toho na železniční infrastruktuře Kč a na drážních vozidlech Kč.

3 ŽST Pečky je vybavena staničním zabezpečovacím zařízením 3
ŽST Pečky je vybavena staničním zabezpečovacím zařízením 3. kategorie s počítačovým ovládáním jednotného obslužného pracoviště (JOP). Ve všech mezistaničních úsecích je zabezpečovací zařízení 3. kategorie – trojznaký obousměrný automatický blok.

4 Vlak Pn jel ze směru ŽST Poříčany a byl výchozí ze ŽST Praha-Malešice s určením do pohraniční přechodové stanice Kúty (Slovenská republika).

5 Vlak Pn měl 13 ložených drážních vozidel, délku 247 metrů, počet náprav 52, hmotnost 844 tun, včetně HV 929 tun, brzdící váhu 416 tun, brzdící váhu, včetně HV 440 tun, předepsaná brzdící procenta 43, a skutečná brzdící procenta 47,3. Vlak byl veden HV z DKV Praha.

6 Vlak Rn 55430 stál v ŽST Pečky na 1
Vlak Rn stál v ŽST Pečky na 1. SK a byl výchozí ze ŽST Břeclav s určením do ŽST Praha-Libeň.

7 Vlak Rn měl 26 drážních vozidel, délku 589 metrů, hmotnost 667 tun, počet náprav 92. Vlak byl veden HV z DKV Praha.

8 V ŽST Pečky byla před vznikem mimořádné události dne 15. 6
V ŽST Pečky byla před vznikem mimořádné události dne následující dopravní situace:

9 V čase 5:51 hodin zastavil na 1. SK vlak Rn 55430.

10 V čase 5:51 hodin zastavil na 4
V čase 5:51 hodin zastavil na 4. SK končící vlak Os 4921, jehož HV mělo soupravu objet a ze ŽST Pečky odjet jako výchozí vlak Os 4924 s pravidelným odjezdem v čase 6:22 hodin.

11 V čase 5:54 hodin projel po 3. SK vlak Pn 49417.

12 V čase 5:56 hodin zastavil na 3. SK vlak Os 4601.

13 V čase 5:57 hodin po vjezdu Os 4601 požádal výpravčí ŽST Pečky výpravčího ŽST Poříčany o souhlas pro jízdu vlaku Rn 55430, stojícího na 1. SK, do ŽST Poříčany po traťové koleji č.1 (proti správnému směru). Tuto žádost mu výpravčí ŽST Poříčany neschválil, protože se mu k jeho ŽST blížil vlak Pn Požadavek o udělení souhlasu byl zrušen v čase 5:59 hodin a v tomto čase také výpravčí v ŽST Poříčany postavil vlakovou cestu pro průjezd vlaku Pn do ŽST Pečky po 1. TK.

14 V čase 5:57 hodin postavena vlaková cesta pro odjezd vlaku Os 4601 ze 3. SK a vlak následně odjíždí.

15 V čase 6:00 hodin byl zahájen posun s HV od vlaku Os 4921 ze 4
V čase 6:00 hodin byl zahájen posun s HV od vlaku Os 4921 ze 4. SK směrem na velimské zhlaví.

16 Následný posun s HV od vlaku Os 4921 na 3. SK.

17 V čase 6:01 hodin postavena vlaková cesta pro průjezd vlaku R 672 po 2
V čase 6:01 hodin postavena vlaková cesta pro průjezd vlaku R 672 po 2.SK .

18 V čase 6:05 hodin vlak Pn 65213, přijíždějící po 1
V čase 6:05 hodin vlak Pn 65213, přijíždějící po 1. TK od ŽST Poříčany, projel vjezdové návěstidlo 1S, když nezastavil před návěstí „Stůj“ a pokračoval v jízdě na 1. SK obsazenou stojícím vlakem Rn

19 Tuto skutečnost zjistil výpravčí ŽST Pečky pohledem na obrazovku počítače a protože v tu dobu vjížděl do ŽST na 2. SK vlak R 672, vyběhl před dopravní kancelář a dával přijíždějícímu R 672 návěst „Stůj“ rukou. Vjezd vlaku Pn na 1. SK zpozoroval i strojvedoucí stojícího vlaku Rn a před srážkou ze svého HV vyskočil. Rovněž strojvedoucí HV, stojícího na 3. staniční koleji (od vlaku Os 4921 na vlak Os 4924), bezprostředně před srážkou ze svého HV vyskočil.

20 Poté v čase 6:06 hodin došlo k čelní srážce vlaku Pn 65213 s vlakem Rn 55430.

21 Po srážce bylo čelo HV vlaku Rn 55430 zatlačeno zpět o 102 metry
Po srážce bylo čelo HV vlaku Rn zatlačeno zpět o 102 metry. Strojvedoucí vjíždějícího R 672 zpozoroval za vjezdu do ŽST Pečky rozhoupání trakčního vedení, a proto ihned použil rychlobrzdu. Před místem srážky se mu s vlakem nepodařilo zastavit a při průjezdu kolem zdemolovaných HV došlo k poškození HV o ulomený nárazník.

22 Po vzniku mimořádné události byla provedena prohlídka zabezpečovacího zařízení v ŽST Pečky. Z výsledků prohlídky vyplývá, že zabezpečovací zařízení je ve vyhovujícím provozně technickém stavu a v době mimořádné události vykazovalo správnou činnost a že vlaková cesta pro vjezd vlaku Pn na 1. SK nebyla postavena. Byla provedena prohlídka soupravy vlaku Pn zaměřená na stav a funkčnost brzdy. Z výsledků prohlídky vyplynulo, že vlak Pn byl dostatečně brzděn, brzdící účinek zajišťoval bezpečné zastavení vlaku na zábrzdnou vzdálenost.

23 Z HV vlaku Pn byl vyjmut nepoškozený rychloměr, ze kterého byl odebrán rychloměrný proužek. Z registrovaných údajů bylo zjištěno, že cca 60 metrů za oddílovým návěstidlem (poslední návěstidlo automatického bloku před vjezdovým návěstidlem do ŽST Pečky) je registrováno rozsvícení červeného světla na návěstním opakovači při rychlosti vlaku 82 km/h, na dráze dalších 930 metrů vlak udržuje rovnoměrnou rychlost 82 km/h při stálém svícení červeného světla na návěstním opakovači. Uvedenou rychlostí vlak Pn jel ještě 100 metrů za vjezdovým návěstidlem 1S, v 6:06,5 hodin je registrován prudký pokles rychlosti až na hodnotu 51 km/h na dráze 620 metrů do místa srážky. Průběh rychlostní křivky v brzdné fázi i vypočtené zpomalení 0,26 m/s2 potvrzuje vyšší účinek brzdy než střední hodnota provozního brzdění při II. způsobu brzdění, kterým byl vlak Pn brzděn. Vlakový zabezpečovač byl v činnosti a strojvedoucím byl pravidelně obsluhován, včetně úseku od oddílového návěstidla až do místa srážky tak, že vyloučil samočinné zastavení vlaku. Stanovená rychlost vlaku 80 km/h byla překročena.

24 Návěstní opakovač – opakuje návěst „Stůj“.

25 Dále byl proveden rozbor technologie jízdy strojvedoucího mezi ŽST Úvaly a ŽST Pečky, při kterém bylo zjištěno, že v celém úseku jízdy s vlakem Pn strojvedoucí celkem 13. překročil stanovenou rychlost vlaku, v jednom případě dokonce o 15 km/h. V průběhu jízdy vlaku mezi ŽST Praha-Malešice – ŽST Pečky, kdy vlak Pn jel za vlakem Rn 44743, byly několikanásobně registrovány případy jízdy vlaku Pn do oddílu, v němž na návěstním opakovači HV svítilo červené světlo, aniž by strojvedoucí adekvátním způsobem reagoval použitím průběžné brzdy tak, aby bezpečně zastavil před návěstidlem s návěstí „Stůj“. Přitom ale v těchto úsecích pravidelně obsluhoval vlakový zabezpečovač.

26 Byly provedeny zápisy se všemi zaměstnanci zúčastněnými na MU, kromě strojvedoucího Pn 65213, který do doby vydání vyhodnocení odmítl podat pověřenému zaměstnanci ČD a. s. k MU vysvětlení. Ve vyjádřeních všech ostatních zúčastněných zaměstnanců nebyly zjištěny žádné rozpory a plně odpovídají zjištěnému průběhu událostí v době vzniku MU.

27 Strojvedoucí měl platný posudek o zdravotní způsobilosti k práci, maximální dovolená délka pracovní doby od nástupu na směnu do ukončení traťového výkonu nebyla překročena. S mimořádným prodloužením stanovené směny strojvedoucí souhlasil. Rovněž byl dodržen požadavek nepřetržitého odpočinku mezi dvěma směnami. V době od až do neměl strojvedoucí žádnou směnu. Osobní situace, případný fyzický nebo psychický stres strojvedoucího nemohl být do data vydání vyhodnocení posouzen, protože strojvedoucí odmítl pověřené osobě podat vysvětlení k MU.

28 Šetřením bylo prokázáno, že příčinou vzniku MU byla jízda vlaku Pn kolem návěsti „Stůj“ vjezdového návěstidla 1S. Odpovědnost za vznik mimořádné události má strojvedoucí vlaku Pn 65213, který při vedení vlaku neuposlechl včas pokynů při organizování a provozování drážní dopravy, vyjádřených návěstmi „Výstraha“ a „Stůj“ dávaných hlavními návěstidly a nezastavil vlak před návěstí „Stůj“.

29 Strojvedoucí tím porušil ustanovení článku 9, 10, 120 předpisu ČD D1 – Předpisu pro používání návěstí při organizování a provozování drážní dopravy, ustanovení čl. 23c) předpisu ČD V2 - Předpisu pro lokomotivní čety a ustanovení čl. 361 předpisu ČD V15/I – Předpisu pro provoz a obsluhu brzdových zařízení kolejových vozidel.

30 Citace uvedených článků:
ČD D1, čl. 9, druhý odstavec: Pokynů při organizování a provozování drážní dopravy, vyjádřených návěstmi musí zaměstnanec včas uposlechnout … ČD D1, čl. 10, druhý odstavec: Zaměstnanec, kterému jsou návěsti určeny musí zajistit podmínky, aby návěsti mohl správně vnímat a řídit se jimi. ČD D1, čl. 120: Návěst „Stůj“ (červené světlo) zakazuje strojvedoucímu jízdu vlaku. Čelo jedoucího vlaku musí zastavit alespoň 10 m (odhadem) před hlavním návěstidlem … ČD V2, čl. 23c): Lokomotivní četa je zejména povinna: c) pozorovat za jízdy vlaku nebo posunu trať a kolejiště, včetně trakčního vedení a řídit se návěstmi ČD V15/I, čl. 361: Při správném účinkování průběžné brzdy musí strojvedoucí podle traťových podmínek, okamžité dopravní situace (vyjádřené návěstmi, radiotelefonním spojením apod.) a skutečné rychlosti vlaku (vozidla) zajistit … zastavení …

31

32 Výsledek MU se naštěstí obešel bez zranění, či úmrtí některé z osob, podílejících se na organizování a provozování drážní dopravy. Příčinou MU bylo jednoznačně selhání lidského činitele (strojvedoucího) výše uvedeným způsobem.