Studie ASCOT: změnila se léčba hypertenze?

Prezentace na téma: "Studie ASCOT: změnila se léčba hypertenze?"— Transkript prezentace:

1 Studie ASCOT: změnila se léčba hypertenze?
Jan Filipovský II. interní klinika LF a FN Plzeň Praha, 28. dubna 2006

2 Prevalence hypertenze podle věkových skupin
Česká republika 2000/2001 p pro trend muži *** ženy *** *** *** *** roky Studie MONIKA, Cífková a spol.

3 J Hypertens 2003; 21:

4 vhodných pro zahajovací i udržovací
Hlavní třídy farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze diuretika betablokátory blokátory Ca kanálů ACEI AT1 - blokátory ESH Guidelines, J Hypertens 2003; 21:

5 Výskyt KV rizikových faktorů u hypertoniků
kouření 35 % celkový chol. > 6,2 mmol/l 40 % HDL chol. < 1,0 mmol/l 25 % obezita (BMI > 30) 40 % Diabetes mellitus 15 % hyperinzulinémie 50 % ICHS 20 % LVH (ECHO) > 30 % sedavý způsob života > 30 % Kaplan NM, Am J Cardiol, 76, , 1995

6 Hlavním cílem antihypertenzní léčby je snížení rizika kardiovaskulárních příhod
Jsou všechna antihypertenzíva stejně účinná?

7 A randomised controlled trial of the prevention of CHD and other vascular events by BP and cholesterol lowering in a factorial study design P. Sever (Co-chair), B. Dahlöf (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. Collins S. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Nieminen E. O’Brien, J. Östergren, on behalf of the ASCOT Investigators

8 ASCOT- BPLA: kteří pacienti byli zařazeni a jak?
KRITÉRIA ZAŘAZENÍ: Hypertonici (TK>160/100 mm Hg bez léčby nebo >140/90 mm Hg s léčbou) Ve věku 40 – 79 let Bez dokumentovaného IM nebo současně klinicky aktivní ICHS S dalšími 3 KV rizikovými faktory (kouření, NIDDM, LVH, ICHDK, u mužů EKG abnormality, poměr TCH/HDL-CH >6 mV, rodinná anamnéza předčasné KV příhody, anamnéza CMP/TIA, věk >55 let, mikroalbuminurie/proteinurie) DOBA SLEDOVÁNÍ: 5 let TERAPEUTICKÝ CÍL PRO TK: Nediabetici: <140/90 mm Hg Diabetici: <130/80 mm Hg

9 ASCOT- BPLA: Design studie
pacientů s hypertenzí ASCOT-BPLA atenolol ± bendroflumethiazid „PROBE“ design amlodipin ± perindopril pacientů s celkovým cholesterolem ≤ 6,5 mmol/l ASCOT-LLA atorvastatin 10 mg placebo Dvojitě slepá Investigátory vedená, mezinárodní, randomizovaná, kontrolovaná studie

10 Léčebný algoritmus k dosažení cílových TK < 140/90 mm Hg, resp < 130/80 mm Hg u DM
amlodipin 5-10 mg atenolol mg přidat přidat bendroflumethiazid-K 1,25-2,5 mg perindopril 4-8 mg přidat doxazosin GITS 4-8 mg přidat Jiná antihypertenziva, např. moxonidin, spironolacton 3

11 ASCOT BPLA: systolický a diastolický krevní tlak
atenolol  thiazid amlodipin  perindopril 180 164,1 STK 160 163,9 Průměrný rozdíl 2,7 137,7 140 136,1 mm Hg 120 DTK 100 94,8 Průměrný rozdíl 1,9 94,5 79,2 80 77,4 60 Výchozí 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 Poslední návštěva Čas (roky)

12 Všechny koronární příhody
% 10,0 Atenolol  thiazid (počet příhod= 852) 8´,0 6,0 Amlodipin  perindopril (počet příhod= 753) 4,0 2,0 HR = 0,87 (0,79­0,96) p = 0,0070 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 Ŕoky 5,0 Počet pacientů v riziku Amlodipin  perindopril Atenolol  thiazid

13 Fatální a nefatální cerebrovaskulární příhody
% 5,0 Atenolol  thiazid (počet příhod= 422) 4,0 3,0 Amlodipin  perindopril (počet příhod= 327) 2,0 HR = 0,77 (0,66­0,89) p = 0,0003 1,0 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky Počet pacientů v riziku Amlodipin  perindopril Atenolol  thiazid

14 Kardiovaskulární mortalita
% 3,5 Atenolol  thiazid (počet příhod= 342) 3,0 2,5 2,0 Amlodipin  perindopril (počet příhod= 263) 1,5 1,0 HR = 0,76 (0,65­0,90) p = 0,0010 0,5 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky Počet pacientů v riziku Amlodipin  perindopril Atenolol  thiazid

15 ASCOT BPLA a LLA: kombinace antihypertenzní a antihyperlipidemické léčby
Poměr na 1000 pacientů/let End point Amlodipin  perindopril + statin Atenolol  thiazid + placebo Snížení relativního rizika Fatální IM a nefatální ICHS 4,8 9,2 48% Fatální a nefatální CMP 4,6 8,2 44%

16 Jaké jsou příčiny lepší účinnosti kombinace kalciového blokátoru dihydropyridinového typu a ACE inhibitoru?

17 Nově vzniklý diabetes mellitus
% 10,0 Atenolol  thiazid (počet příhod= 799) 8,0 6,0 Amlodipin  perindopril (počet příhod= 567) 4,0 2,0 HR = 0,70 (0,63­0,78) p < 0,0001 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky Počet pacientů v riziku Amlodipin  perindopril Atenolol  thiazid

18 Nově vzniklé renální postižení
% 5,0 Atenolol  thiazid (počet příhod= 469) 4,0 Amlodipin  perindopril (počet příhod= 403) 3,0 2,0 HR = 0,85 (0,75­0,97) p = 0,0187 1,0 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Roky Počet pacientů v riziku Amlodipin  perindopril Atenolol  thiazid

19 Circulation, březen 2006

20 CAFE – vedlejší projekt studie ASCOT
2199 nemocných sledovaných v pěti centrech Průměrná doba sledování 4 roky Tonometrie na radiální tepně, zjištění indexu odrazu a výpočet centrálního TK

21 Studie CAFE: Typické tvary tlakové vlny při léčbě amlodipin – perindopril a atenolol – thiazidové diuretikum Tlaková vlna na a. radialis Tlaková vlna na aortě

22 Studie CAFE: systolický TK v závislosti na přidělené léčbě
Plná čára: atenolol + diuretikum Přerušovaná čára: amlodipin + perindopril

23 Parametry charakterizující vlastnosti centrálního tepenného řečiště přinášejí informace navíc oproti běžnému měření TK. Kombinace amlodipin – perindopril se ukázala jako účinnější ve snížení centrálního systolického TK.

24 Přínos studie ASCOT a podstudie CAFE
Ca blokátory a ACE inhibitory účinněji předcházejí vzniku srdečních i mozkových příhod u vysokorizikových hypertoniků Kombinační léčba je výhodná (jen 14% nemocných bylo léčeno monoterapií) Kombinace se statiny

25 Přínos studie ASCOT a podstudie CAFE
Prevence diabetu a renální insuficience Význam vyšetření tepenných vlastností a odhadu centrálního systolického STK Léčba hypertenze u nemocných s vysokým rizikem by se měla změnit!

26

27 Závěr Léčba amlodipinem  perindoprilem představuje jednoznačně výhodnější kombinaci ve srovnání s léčbou atenololem  thiazidem v ovlivnění všech hlavních kardiovaskulárních end pointů, celkové mortality a nově vzniklého diabetes mellitus. Bez ohledu na důvod příznivého účinku by u většiny pacientů neměl být „standardní“ režim beta-blokátor  thiazid upřednostňován před režimem amlodipin  perindopril. V porovnání se standardní antihypertenzní léčbou (atenolol  thiazid) bez přidání statinu snížila léčba amlodipinem  perindoprilem + statinem riziko koronárních a cerebrovaskulárních příhod téměř o 50 %.

28 Možná vysvětlení pozorovaných rozdílů ve sledovaných ukazatelích
Lepší účinek amlodipinu  perindoprilu na pokles TK Výhody amlodipinu  perindoprilu nezávislé na TK Nevýhody atenololu  thiazidu nezávislé na TK Nežádoucí interakce mezi atenololem  thiazidem a statinem Příznivá interakce mezi amlodipinem  perindoprilem a statinem

29 Důvody výběru perindoprilu pro prevenci příhod u hypertoniků
Prokázané výhody u pacientů s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním (EUROPA, PROGRESS) Antiaterosklerotické účinky Snížení rizika ruptury plátu Zlepšení funkce cévního endotelu Zvýšení fibrinolýzy Úprava arteriální vazokonstrikce indukované neurohormonálně Pokles krevního tlaku Redukce hypertrofie levé komory

30 Odraz tlakové vlny Tlaková vlna generovaná kontrakcí levé srdeční komory se odráží na periferii cévního řečiště a vrací se zpět k srdci Interferuje s primární vlnou Vytváří vzestup systolického TK v pozdní systole

31 Registrace tlakové vlny na radiální tepně - aplanační tonometrie
1 – primární vlna 2 – sekundární (odražená) vlna

32 Tvar tlakové křivky v aortě
Nízká odražená vlna (mladý jedinec) Vysoká odražená vlna (starší jedinec) Index odrazu (augmentation index): P2/P1 (=poměr pulzních tlaků)