Edukace o výživě při propuštění

Prezentace na téma: "Edukace o výživě při propuštění"— Transkript prezentace:

1 Edukace o výživě při propuštění
Říjen 2014 Mgr.Mottlová Alena, Ph.D. FNUSA

2 Náplň přednášky Co je edukace, fáze, požadavky, realizace, cíle, formy
1. Obecná část Co je edukace, fáze, požadavky, realizace, cíle, formy Povinnosti sestry Povinnosti nutričního terapeuta Cíle edukace z pohledu nutričního terapeuta Cíle edukace z pohledu zdravotní sestry Diskuse 2. Speciální část Edukace pacienta při propuštění s onemocněním IBD

3 Obecná část

4 Co je edukace? Edukace je výchova nemocného k samostatnější péči o vlastní onemocnění, při které přebírá větší část odpovědnosti za vlastní zdraví na sebe. Zároveň edukace slouží ke zlepšení spolupráce klienta se zdravotnickým týmem. Edukačním procesem v ošetřovatelství rozumíme takové činnosti, kdy se jeden subjekt (klient) učí novým poznatkům, a druhý subjekt (edukátor) mu toto učení zprostředkovává. Obecně se jedná o proces celkové výchovy a vzdělávání člověka a rozvíjení jeho osobnosti. Zdroj:

5 Požadavky na dobrou edukaci z pohledu edukátora
Dobré teoretické znalosti a praktické dovednosti Empatie, snaha a ochota pomoct klientovi Dobré verbální a nonverbální komunikační schopnosti Zájem o klienta Navázání kontaktu a důvěry s klientem Získání klienta pro spolupráci

6 Realizace edukace Během hospitalizace Ambulantně
Během návštěv v rodinách Při rekondičních pobytech V lázních Telefonicky – skype, telemost....

7 Fáze edukačního procesu I.
Posuzování – anamnéza, sběr dat a informací o nemocném, analýza klientových schopností učit se, posouzení potřeb klienta získat nebo rozšířit si vědomosti, dovednosti, návyky. Nutriční anamnéza – alergie na jídlo, jídelní preference, vaření, nakupování, přesné podle potravinové pyramidy rozebereme sortiment, stravovací režim... Stanovení edukační diagnózy – identifikace problémů klienta, sestra přesně specifikuje vědomosti, dovednosti a návyky, které klient nemá a mít by měl. Nepravidelnost ve stravě, nesnídá....

8 Fáze edukačního procesu II.
Plánování – sestra stanovuje priority edukace, volí metody, vybírá obsah, plánuje učivo s ohledem na pedagogické principy a zásady výchovy (princip cílevědomosti, soustavnosti, aktivnosti, názornosti, uvědomělosti, trvalosti, přiměřenosti, emocionálnosti, všestranného výchovného zaměření), stanovuje cíle edukace v oblasti kognitivní, psychomotorické a afektivní. Cíl do příští návštěvy – konkrétní např. naučí se snídat, bude jíst 5x denně....dle Dg. Zvýší pitný režim na tolik a tolik ml/l za den.

9 Fáze edukačního procesu III.
Realizace – naplánované vyučovací strategie probíhají tak, abychom dosáhli žádoucího výsledku s přihlédnutím k věkovým a individuálním zvláštnostem klienta. Brát si pití sebou, upomínka na mobil, mít pití na očích, rozebrat co se mu lépe pije – výběr tekutin, ....přestávky v práci ...

10 Fáze edukačního procesu III.
Zhodnocení – zjištění, zda bylo dosaženo stanovených cílů edukace, zda si klient osvojil požadované vědomosti (kladení otázek a posouzení odpovědí klienta) a dovednosti (pozorování zručnosti klienta při provádění praktických úkonů), zhodnocení efektivnosti edukačního plánu, zápis o edukaci klienta Klientovi se podařilo zvýšit pitný režim, ale pouze z 60% se mu podařilo zrealizovat změny ve výběru sortimentu, rezervy v příjmu sladkostí, je si vědom rezerv v příjmu 1x týdně smažených jídel...

11 Formy edukace Individuální edukace – její výhodou je možnost navození velice úzké spolupráce mezi nemocným a zdravotníkem, možnost přísně individualizovat plán edukace stejně jako jeho okamžité přizpůsobení aktuální situaci nemocného, jeho stavu a průběhu onemocnění. Nevýhodou individuální edukace je značná časová a tím i ekonomická náročnost. Zdroj:

12 Formy edukace Skupinová edukace – vyžaduje od edukátora naprosto odlišný přístup oproti individuálně prováděné edukaci. Je zapotřebí více řídit diskuzi, vyrovnávat individuální rozdíly ve schopnosti chápat a učit se u jednotlivých členů skupiny a podporovat aktivitu všech zúčastněných. Nevýhodou skupinové edukace je nemožnost přísně individualizovaného přístupu. Zdroj:

13 Základní náplň práce sestry v oblasti nutriční péče
Vyhledávání rizikových klientů v oblasti výživy Kontrola přidělování stravy klientům na oddělení podle diet Stanovení a pravidelné přehodnocování nutričního screeningu Edukace klienta – dojídání, návštěvy... Pravidelná spolupráce sester a nutričního terapeuta na zlepšení výživy během hospitalizace a tím včasného propuštění

14 Základní náplň nutričního terapeuta
Stanovení nutriční anamnézy Stanovení diety a potřebných nutričních intervencí Edukace klienta v oblasti nutriční péče Vyhledávání rizikových klientů v oblasti výživy a další ...

15 Cíle edukace Cíle edukace jsou předpokládané, očekávané změny v chování klientů, kterých se má edukací dosáhnout Čím přesněji jsou cíle formulované, tím efektivněji může sestra plánovat, motivovat a řídit učební činnost Konkrétní vymezení cílů umožňuje objektivnější kontrolu výsledků edukační činnosti a operativní diagnostiku změn ve struktuře vědomostí, dovedností, návyků, postojů a názorů účastníka edukačního procesu Zdroj

16 Stanovení cílů v oblasti
Kognitivní – osvojování si vědomostí a rozumových schopností – zapamatování, porozumění, aplikace, analýza, syntéza, hodnotící posouzení. Psychomotorické – formování např. pohybových a pracovních činností. Afektivní – získávání názorů, postojů, hodnotová orientace.

17 Cíle edukace z pohledu NUTT I.
Klient musí vědět: proč má dodržovat nějakou dietu Co uvařit, nakoupit a sestavit si jídelníček sám Název, případně číslo diety Jak dlouho bude dietu dodržovat Na koho se může v případě potřeby obrátit

18 Cíle edukace z pohledu NUTT II.
Pitný režim Znát vhodný a nevhodný sortiment Počet porcí denně Úpravy stravy Co se stane když stanovená dietní opatření poruší a když režim nedodrží Znát svou schopnost po stanovenou dobu dodržovat stravovací režim Edukace příbuzných Edukační materiál

19 Cíle edukace z pohledu sestry
Nesmí se na výživu zapomenout Propouštěcí zpráva – základní doporučení k výživě – jaká dieta, kdy kontrola, kam se má případně obrátit Předat kontakt na NUTT Když není NUTT tak mít k dispozici edukační materiál a předat klientovi Pokud se ví, že bude edukace - předat včas kontakt na NUTT Pacient má umět říci vhodný a nevhodný sortiment, „věděl jak si neuškodit“ – základní znalost sestry v dietním systému dané nemocnice

20 Diskuze

21 Struktura jednorázové individuální edukace
Anamnéza Konkrétní obsah sdělení ( poučení o dietě č. 5 ) – výběr jednotlivých druhů sortimentu dle potravinové pyramidy, jejich úprava, kuchařka, příklad jídelníčku, režim jídla, pitný režim Závěr – zpětná vazba ? Případná domluva na termínu kontroly, předání kontaktu na NUTT

22 Speciální část

23 Dieta č.5 bezezbytková Indikace: chronické a akutní onemocnění s průjmy, při střevní dyspepsii, ulcerozní colitidě, po operacích s následkem stomie. Obsahuje 85g bílkovin - dostatečná dávka 70g tuku 320g sacharidů 9500kJ Dieta je plnohodnotná, vhodná pro přechodné období i na delší dobu. Obsahem bílkovin a sacharidů je fyziologická, obsah tuků je snížený. Mimořádně důležitá je příprava pokrmů a výběr tuků.

24 Bezezbytková znamená Podáváme stravu mechanicky a chemicky nedráždivou, která nezanechává nestravitelné zbytky. Vláknina je nevhodná, protože způsobuje zvýšenou peristaltiku střev, proto je u této diety zúžený výběr ovoce zeleniny, jak čerstvé, tak sterilované, která tuto střevní činnost podporuje.

25 Co je vláknina? Jako vláknina je označována ta část potravy, která není rozkládána enzymy gastrointestinálního traktu člověka. Vláknina je hlavní součástí rostlinných pletiv, najdeme ji tedy v potravinách rostlinného původu (ovoce, zelenina, obiloviny, luštěniny). Strukturně se jedná o polysacharidy (celulóza, hemicelulóza, β-glukany, rezistentní škrob, pektiny), výjimkou je lignin. Zdroj:

26 Srovnání obsahu vlákniny
Obsah vlákniny ve vybraných obilovinách - celé zrno (g/100g) Obiloviny Vláknina g Ječmen ,0 Oves ,6 Pohanka ,9 Žito ,0 Pšenice ,3 Amarant ,6 Zdroj:

27 Nejvyšší podíl vlákniny se vyskytuje v
celozrnném pečivu. To je umleté z celých obilných zrn. Je v něm obsaženo větší množství vitamínů a minerálních látek. Obsah celozrnné mouky nebo upravených obalových částic z obilky je alespoň 80 %. Obiloviny neboli cereálie jsou označením právě pro semena jednoletých ušlechtilých travin. Obiloviny jsou tedy hlavním produktem obilnin. Vedlejším produktem obilnin je sláma či zelené krmivo. Dalším zpracováním semen vznikají nejčastěji mlýnské a pekárenské výrobky Vícezrné - znamená, že je pečivo vyrobené z více druhů mouky a celozrnná mezi nimi vůbec být nemusí, obsahuje mlýnské výrobky z jiných obilovin než pšenice a žita, luštěniny nebo olejniny v celkovém množství nejméně 5 % z celkové hmotnosti použitých mlýnských obilných výrobků.

28 Srovnání obsahu bílkovin
Vepřová kýta 100g suroviny obsahuje: Energie:873 [kJ]Energie:209 [kcal]Bílkoviny:17.4 [g]Tuky:15.4 [g]Sacharidy:0.1 [g] Vepřová krkovice 100g suroviny obsahuje: Energie:1 183 [kJ]Energie:283 [kcal]Bílkoviny:15.3 [g]Tuky:24.9 [g]Sacharidy:0.2 [g] Vepřový jazyk 100g suroviny obsahuje: Energie:785 [kJ]Energie:187 [kcal]Bílkoviny:16.3 [g]Tuky:13.5 [g]Sacharidy:0.5 [g] Vepřová plec 100g suroviny obsahuje Energie:970 [kJ]Energie:232 [kcal]Bílkoviny:17.3 [g]Tuky:18.2 [g]Sacharidy:0.2 [g]

29 Má šetřící charakter Mechanicky – bez slupek, zrníček, tuhých kůrek
Chemicky – bez dráždivého koření Termicky – ne příliš studené ani příliš teplé

30 Konkrétně Z technologických postupů používáme vaření, dušení, pečení. Vylučujeme opékání na tuku a smažení. Maso opékáme na sucho (vhodné nádobí), podléváme vodou, zeleninovým nebo netučným masovým vývarem, dusíme, měkké zaprášíme moukou opraženou na sucho. Po důkladném provaření přidáme malé množství čerstvého másla nebo slunečnicového oleje. Můžeme připravovat i na grilu. Pokrmy zahušťujeme moukou opraženou na sucho rozmíchanou v tekutině. Zvláštní pozornost věnujeme výběru tuků a jejich tepelnému zpracování. Tuky nikdy nepřepalujeme, ale přidáváme až do hotových pokrmů. Nejvhodnější je polít hotové jídlo máslem rozpuštěným ve vodní lázni.

31 Konkrétně Pokrmy se méně solí, z koření je povolena citronová šťáva, kůra, petrželka, odvar z kmínu. Brambory podáváme vždy dobře uvařené a lisované, ve formě bramborové rýže nebo kaše. Nákypy zapékáme ve vodní lázni, aby se nevytvořila kůrka. Obiloviny před úpravou přebíráme, namáčíme, spařujeme a lisujeme. Kypříme pouze vzduchem, sněhem z bílků, práškem do pečiva. Nevhodná je kombinace třeného, listového těsta – tuk, cukr, vejce. Jako zavářky používáme nudle, rýži, krupici, brambory, strouhání, kapání, nočky. Je s druhou večeří.

32 Strava není nechutná 1.den: Snídaně: bílá káva, máslo, rohlíky, džem
Oběd : pol.bujon s masem, masové krokety se šťávou, bramborová rýže, jablečný kompot Svačina: houska, čaj Večeře : vepřové přírodní, těstovina, fruko 2.večeře: šlehaný tvaroh, houska

33 Strava není nechutná 2. den: Snídaně:
bílá káva, máslo, rohlíky, 50g šunkového salámu Oběd: pol. bujon s těstovinou, vařené hovězí, rajská omáčka, knedlík Svačina: houska, čaj Večeře: zapečená bramborová rýže se šunkou, jablečný kompot 2.večeře: tavený sýr, houska

34 Příklady receptů Masové krokety
1 porce – 5 dkg hovězího masa, 5dkg vepřového masa, 1/5 žemle, 1 ml oleje, 1/5 vejce, sůl, majoránka Maso pomeleme, smícháme se žemlí zvlhčenou ve vodě, přidáme vejce, koření, naskládáme na vymaštěný pekáč odlijeme vodou a v troubě dusíme. Vepřové maso protýkané šunkou 1 porce – 10 dkg vepřového masa, 1 dkg šunky, 1 dkg másla, 1 dkg mouky hladké, sůl Opracované maso protkneme šunkou, opečeme nasucho, podlijeme vývarem z kostí, osolíme a přikryté dusíme. Šťávu zahustíme moukou nasucho opraženou, povaříme a zjemníme máslem.

35 Příklady receptů Bramborová rýže
1 porce – 30 dkg brambory, 1/2 dkg másla Uvařené a scezené brambory prolisujeme a ještě teplé omastíme čerstvým máslem Knedlík houskový 1 porce – 8 dkg hrubé mouky, 5 dkg mléka, 1/5 vejce, 1/10 prášku do pečiva, 1/2 rohlíku Z prosáté mouky s práškem do pečiva, zaděláme mlékem a vejcem řidší těsto, promícháme s nakrájenými rohlíky a na pomoučeném vále vyválíme knedlík. Uvaříme v osolené vodě, nakrájíme na plátky.

36 Vhodné potraviny I. Maso a masné výrobky – maso vždy dobře opracované, odleželé, zbavené šlach a tuku. Vhodné je maso telecí, hovězí, libové vepřové – nejlépe z kýty, kuřata, krůtí řízky, králík. Z ryb používáme kapra, pstruha, rybí filé. Z uzenin drůbeží a libovou vepřovou šunku, šunkový salám, drůbeží salám, dietní párky Mléko – dle individuální snášenlivosti Mléčné výrobky – jogurt 3 – 5%T, Lakrumáček, Termix nejlépe vanilkový, sýry tavené bez příchutí, Eidam, nízkotučný tvaroh, zakysané mléčné výrobky (příchuť vanilková, banánová, broskvová) Používáme ve fázi remise vše dle BMI atd, mléčné výrobky se středním obsahem tuku

37 Vhodné potraviny II. Vejce – v lehce stravitelné formě – na přípravu pokrmů, vaječný bílek neomezujeme, celé vejce nebo žloutek dáváme maximálně jedno denně na přípravu pokrmů (např.kapání do polévky). Polévky - vhodné jsou vývary z netučného masa. Zeleninu vaříme nebo dusíme bez tuku. Jako zavářky používáme nudle, rýži, krupici, brambory, strouhání, kapání, nočky. Zahušťujeme moukou opraženou na sucho nebo záklechtkou.

38 Vhodné potraviny III. Zelenina - dušená, lisovaná mrkev, salát z vařené mrkve, vařená kořenová zelenina lisovaná, dušený špenát, rajčatová šťáva a protlak, pouze mladá, čerstvá, mražená i sterilovaná. Vhodná je mrkev, špenát, celer, petržel, v malém množství kedlubna, květák, tykev, fazolka, hrášek, pórek, hlávkový salát, červená řepa, rajčata. Množství zeleniny je omezené pro možnost nadýmání. Upravujeme vařením, dušením nebo ve formě salátů.

39 Vhodné potraviny IV. Ovoce – dobře vyzrálá jablka, loupané meruňky, broskve, pomeranče, banány. Z těchto druhů připravujeme i kompoty (ale i z dalšího ovoce – třešně, švestky, ryngle). Podáváme ovocné šťávy, mošty, rosoly, ředěné džusy, ovocné šťávy a omáčky. Koření – sůl, vývar z kmínu, citrónová a pomerančová šťáva, vanilka, pažitka, petrželová nať, kopr, majoránka, bobkový list.

40 Vhodné potraviny V. Pečivo – starší, bílé, vodové, ne příliš solené – housky, rohlíky, veka, netučná vánočka, piškoty, vodové, bílý toustový chléb Přílohy – brambory, rýže, těstoviny, jemný houskový knedlík, krupicové noky Moučníky – těsto piškotové, odpalované, krupicové, tvarohové, sněhové, pěny, pudinky, kaše, nákypy, žemlovka, nudle s tvarohem Tuky - máslo, rostlinné tuky, olej, pouze do hotových pokrmů!

41 Nevhodné potraviny I. Luštěniny – hrách, fazole, soja, čočka
Syrová zelenina – kapusta, okurky, cibule, ředkev,paprika, zelenina nakládaná v octě s olejem, česnek, kysané zelí, ředkvička. Ovoce – tvrdé, syrové ovoce - rybíz, angrešt, rebarbora, jahody, maliny, ostružiny, borůvky, hrušky, čerstvé švestky, brusinky, hrozny, fíky, datle, ořechy, oříšky, mák. Maso - tučné, smažené, nakládané, uzené, konzervy, pikantní lahůdky, husa, kačena, skopové maso, tučné ryby, rybí konzervy, vnitřnosti.

42 Nevhodné potraviny II. Pečivo + moučníky – čerstvé kynuté, moučníky s krémem, linecké, listové, třené a odpalované těsto, smažená těsta. Koření – ostré, pálivé, pikantní, kari, chilli, feferonky apod.

43 Nevhodné potraviny III.
Pochutiny – majonéza, tatarská omáčka, kečup Alkoholické nápoje, destiláty, silná zrnková káva, kakao, čokoláda, mražené dorty a zmrzliny. Nápoje sycené kysličníkem uhličitým, velmi horké nebo velmi chladné nápoje. Pikantní jídla, pepř, paprika, hořčice, ostrá koření, ostré, pikantní a tučné sýry. Tuky - slanina, lůj, přepálené tuky, žloutky, smetana, šlehačka. Pozornost také věnujeme kombinaci tuků a cukrů. Nevhodné je proto máslo s cukrem a vejci, máslová těsta, máslové krémy. Houby

44 Pitný režim I. Výživová doporučení pro obyvatelstvo České republiky (Výživová doporučení jsou určena pro dospělý a dětský věk). Zajištění správného pitného režimu, tzn. denní příjem u dospělých 1,5 - 2 l vhodných druhů nápojů (při zvýšené fyzické námaze nebo zvýšené teplotě okolí přiměřeně více), přednostně neslazených cukrem, nejlépe s přirozenou ovocnou složkou. Zohlednit průjmy a příjem vlákniny!!!

45 Pitný režim II. Alkoholické nápoje je nutno konzumovat umírněně, aby denní příjem alkoholu nepřekročil u mužů 20 g (přibližně 250 ml vína nebo 0,5 l piva nebo 60 ml lihoviny), u žen 10 g (přibližně 125 ml vína nebo 0,3 l piva nebo 40 ml lihoviny). Souvisí i s příjmem vlákniny = musí být dostatečný. Zdroj:

46 Co se stane když dietu nedodržím?
Vzplanutí potíží Opakované hospitalizace Řešení komplikací nemoci – stenózy, píštěl... Farmakoterapie, chirurgie ....

47 Režim jídla Je nutno dodržovat správný stravovací režim: jíst pravidelně - tři hlavní denní jídla s maximálním energetickým obsahem pro snídani 20 %, oběd 35 % a večeři  % a dopolední a odpolední svačinu s maximálně energetickými % a pauzou přibližně 3 hodiny mezi jednotlivými denními jídly.

48 Možné nutriční deficity I.
Zvláštní pozornost vyžadují specifické deficity vápníku, vitaminu D a vitaminu B12. Anémie provází % nemocných s IBD. V etiopatogenezi se kombinuje deficit železa, folátů, vitaminu B12, nežádoucí účinek léků a vlivy pooperační. U 40 % pacientů s CD se vyvine osteopenie a 15 % trpí osteoporózou. Nízké koncentrace 25(OH)-vitaminu D, odráží jak p.o. příjem tak i expozici UV záření, jsou přítomné u poloviny pacientů. V průběhu terapie steroidy by měl být důraz kladen nejen na dostatečný přísun kalcia a vitaminu D a na terapii bisfosfonáty, ale i na přiměřenou fyzickou aktivitu. Zvláštní pozornost vyžaduje i situace, kdy pacienti s CD omezují příjem mléčných výrobků (významného zdroje vápníku) při laktózové intoleranci. Se sníženou kostní hmotou souvisí i snížené hladiny vitaminu K.

49 Možné nutriční deficity II.
V klinickém obraze dominuje anémie způsobená nedostatkem železa (krvácení do trávicího traktu) a kyseliny listové při medikamentozní léčbě sulfasalazinem, ztráty vody a elektrolytů (Na + , K + , Cl -, HCO 3 - ) při průjmech. Frekvence průjmů úzce souvisí s rozsahem postižení tračníku. Resekce 1/3 až 2/3 tlustého střeva je zpravidla dobře tolerována. Zbylý úsek tračníku je schopen převzít funkci celého tlustého střeva. Ve fázi adaptace je ale nutné ztráty tekutin a elektrolytů substituovat. Zdroj:

50 Souhrn I. Cílem diety ve fázi relapsu je maximální tolerance podávané stravy a snaha úpravou diety zabránit rozvoji nutričních deficitů. K dietním restrikcím přistupujeme v případě klinické manifestace laktózové intolerance, jsou-li přítomny stenózy v trávicím traktu a v případě malabsorpce tuků při postižení terminálního ilea a to i v remisi. Je preferována lehce stravitelná, nedráždivá, nenadýmavá strava se zvýšeným obsahem bílkovin, vápníku, dostatečným množstvím vitaminu C a vit. skupiny B.

51 Souhrn II. Z technologických úprav při přípravě pokrmů využíváme úpravy stravy vařením, vařením v páře, dušením, pečení na vodě nebo v alobalu nebo opékání nasucho nebo s malým množstvím tuku na teflonové pánvi. Potřeba bílkovin je hrazena plnohodnotnými bílkovinami libového masa (lépe stravitelné bílé maso, ryby, králík, telecí maso), mléčnými výrobky (tvarohy, přírodní sýry, zakysané mléčné výrobky s probiotickými kulturami) a jsou-li tolerovány i vejci (nebo pouze bílek).

52 Zdroj: http://www. vydosveta

53 Souhrn III. Ze stravy se vylučují těžko stravitelné, tučné a pikantní pokrmy. Ve fázi relapsu činí obtíže nebo je v případě stenóz ve střevě kontraindikováno čerstvé ovoce a zelenina, luštěniny a všechny nevstřebatelné součásti jako jsou slupky z ovoce a zeleniny, zrníčka, ořechy. Pacientům je doporučeno jíst malé porce stravy častěji během dne, alespoň porcí denně. Přijímanou stravu je nutné důkladně rozmělnit. Doporučuje se jíst v klidu a v klidném prostředí, nejlépe vsedě u stolu. Konzumaci tekutin raději oddělujeme od příjmu tuhé stravy. Přijímané tekutiny by neměly být ani příliš horké ani studené.

54 Souhrn IV. Dostatečný pitný režim zahrnuje 2 – 2,5 l tekutin za den (čaje, neperlivé pramenité vody, ředěné ovocné a zeleninové šťávy aj.). V remisi je dietní režim zcela individuální, striktní omezení ve výběru potravin nejsou nutná. Nemocný si sám vytipuje potraviny které netoleruje (nadýmají, cítí tlak v břiše, způsobují průjem) a ty vynechá. Příjem energie a živin je u většiny nemocných dostatečný a srovnatelný se zdravou populací. Zvláštní pozornost vyžadují specifické deficity vápníku, vitaminu D a vitaminu B12. Zdroj:

55 Děkuji Vám za pozornost