Nežádoucí události: kam dál? MUDr.Zdeněk Hřib KVZ 3.LF UK

Obsah Metodika sledování NU Národní systém hlášení NU Benchmarking NU Q1&Q2 Kam dál?

Téma NU 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém Většina pochybení je preventabilních Nemá smysl trestat jednotlivce (mimo záměrných porušení pravidel) Nutnost zaměřit se na zlepšení systému –přenositelnost poznatků i mezinárodně Vysoká priorita WHO, EU i MZ ČR

Metodika NU Volně dostupná: Obsah Věstník MZ ČR Portál kvality MZ ČR Stránky KVZ 3.LF UK (včetně komentáře) Obsah Definice NU Hlášení NU Zpracování NU (vč. analýzy příčin NU) Souhrnná analýza dat

Definice NU Nežádoucí událostí jsou události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník.

Hlášení NU Nesankční přístup k hlášení NU („slovník“ směrnice) Edukace pracovníků o smyslu a účelu hlášení NU Možnost anonymního hlášení NU Snadné provedení hlášení a obsah hlášení se soustředí na textový popis NU (snadné předávání hlášení) Praktické rady v komentáři k metodice

Zpracování NU Odpovědnost – ZZ určí pracovní postup (workflow) zpracování hlášení NU Klasifikace - závažnost NU dle přílohy č. 1 a druh NU dle přílohy č. 2 metodiky Prioritizace - ZZ určí kritéria pro kategorizaci NU jako komplikace/závažné Koncensus – „Rada bezpečí“ Včasnost - analýza „závažných“ zahájena do 3 a ostatních do 10 pracovních dnů

Zpracování NU - informování ZZ zajistí informování všech svých pracovníků o NU, její příčině a přijatých preventivních opatřeních. ZZ určí postup pro informování pacienta či jeho blízkých o NU a postupu jejího zpracování. Tento postup se řídí principem otevřenosti, který podporuje sdílení informací s pacientem (či jeho blízkými). Praktické rady v komentáři k metodice

Analýza příčin NU Chronologický souhrn Prioritní oblasti Plán rozhovorů Protokol PPP („problémy při poskytování péče“) Klinické informace Přispívající faktory (obecné a specifické) Popis již zavedených preventivních opatření Praktické rady v komentáři k metodice

Souhrnná analýza dat Souhrnná analýza ≠ tabulka s grafem Nutné srovnání s: Historickými daty Literárními zdroji Jinými zdravotnickými zařízeními (benchmarking) Motivace pracovníků Praktické rady v komentáři k metodice

Národní systém hlášení NU Projekt financován MZ ČR Řešitelem KVZ 3.LF UK Po vzoru britské NPSA a dle doporučení WHO Pro účastníky zcela zdarma Cíle: Benchmarking (jednotná klasifikace WHO) Vydávání doporučení pro praxi (na základě databáze záznamů o NU a jejich možné prevenci)

Varianta zapojení 1 benchmarking 3.LF UK anonymizovaná data Zdravotnické zařízení osobní údaje automatickypřes internet

Varianta zapojení 2 benchmarking Systém pro evidenci NU v prostoru vyhrazeném pro zdravotnické zařízení v datovém centru 3.LF UK osobní údaje 3.LF UK anonymizovaná data Zdravotnické zařízení osobní údaje přímé zadání či přepisování z papírového formuláře zabezpečeným spojením přes internet automaticky

Používání kompletní aplikace Žádné technické nároky na účastníka, kromě přístupu na internet Po právní stránce projekt zcela v souladu s platnou legislativou – zákon na ochranu osobních údajů (101/2000 Sb.) Přestože se nepoužívají rodná čísla a jména, přesto jde o zpracování osobních údajů = nutná smlouva o zpracování OÚ

Formulář hlášení Přístupný i bez přihlášení Většina polí může být nepovinná a případně i neviditelná (dle požadavků zdravotnického zařízení výběr ze společného seznamu položek) Minimální vyžadovaná data Datum narození, pohlaví pacienta Kdy se událost stala a na jakém typu oddělení Druh události dle WHO Výsledné poškození pacienta Text popisující co se stalo a jak bylo řešeno Případně text popisující jaká byla zjištěná příčina a jaká byla provedena prevence

Seznam nahlášených událostí Přístupný jen oprávněným uživatelům Zabezpečený jménem a heslem Lze měnit jakékoliv údaje dříve zadané hlásícím Každá událost se nachází aktuálně v nějakém pojmenovaném stavu Nově nahlášeno Přijato k řešení Uzavřeno bez preventivních opatření ….

Výstupní sestavy Tisk jednotlivých hlášení Statistka za určené období generovaná jako sešit MS Excel či OO Calc včetně pracoviště druhu NU závažnosti následků času události věku a pohlaví

Benchmarking Zasílaný pověřeným osobám ve zdravotnických zařízeních e-mailem Nelze si jej samoobslužně vygenerovat v aplikaci online Identifikace ZZ je skryta pod kódem, který je známý je zapojenému účastníkovi

Časový trend počtu nahlášených NU

Časový trend počtu lůžkodnů zapojených zařízení

Všechny NU

Poškozující NU

Klinicky významné všemi hlášené NU

Podmínky zapojení Přístup k internetu Zajištění edukace vlastních zaměstnanců Pozice „manažer(ů) rizika“ (nejde o nové pracovní místo, jen oprávnění v systému) Deklarování nepunitivního přístupu Projekt otevřený lůžkovým zařízením všech typů Nutné uzavření písemné smlouvy dle zákona o ochraně osobních údajů

Kam dál? Zaměření na specifické NU (např. HAI) Rozšíření benchmarkingu Zlepšení kvality dat, metodická podpora zapojených účastníků, akcentace prioritních druhů NU Příprava doporučení pro správnou praxi Zapojení dalších zdravotnických zařízení Předávání dat do jiných souvisejících systémů (např. farmakovigilance)

www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/NU

Další informace Web kabinetu: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/ E-mail kabinetu: kabinetvz@lf3.cuni.cz Demoverze: http://hlaseninu.lf3.cuni.cz/demo/report/HNU/NNKM