ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE ISO 9001:2000 certified ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Koordinační středisko transplantací

Zdravotnická dokumentace Zákon č. 20/1966 Sb. definuje povinnost zdravotnických zařízení vést ZD obsah: (i) osobní údaje v rozsahu nezbytném k identifikaci, anamnéza (ii) info o onemocnění, vyšetření, léčbě, postupu … ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Zákon č. 20/1966 Sb. definuje povinnost zdravotnických zařízení vést ZD obsah: (i) osobní údaje v rozsahu nezbytném k identifikaci, anamnéza (ii) info o onemocnění, vyšetření, léčbě, postupu … Vyhláška č. 385/2006 Sb. formální náležitosti, povinný obsah, info souhlas, skartace ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Zákon č. 20/1966 Sb. definuje povinnost zdravotnických zařízení vést ZD obsah: (i) osobní údaje v rozsahu nezbytném k identifikaci, anamnéza (ii) info o onemocnění, vyšetření, léčbě, postupu … Vyhláška č. 385/2006 Sb. formální náležitosti, povinný obsah, info souhlas, skartace Vyhláška č. 479/2006 Sb. posunutí účinnosti ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Zákon č. 20/1966 Sb. definuje povinnost zdravotnických zařízení vést ZD obsah: (i) osobní údaje v rozsahu nezbytném k identifikaci, anamnéza (ii) info o onemocnění, vyšetření, léčbě, postupu … Vyhláška č. 385/2006 Sb. (7/06 – 1/11/06) formální náležitosti, povinný obsah, info souhlas, skartace Vyhláška č. 479/2006 Sb. (25/10/06 – 1/4/07) posunutí účinnosti Vyhláška č. 64/2007 Sb. (30/3/07 – 1/4/07) 63 oprav a změn ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Zákon č. 20/1966 Sb. definuje povinnost zdravotnických zařízení vést ZD obsah: (i) osobní údaje v rozsahu nezbytném k identifikaci, anamnéza (ii) info o onemocnění, vyšetření, léčbě, postupu … Vyhláška č. 385/2006 Sb. formální náležitosti, povinný obsah, info souhlas, skartace Vyhláška č. 479/2006 Sb. posunutí účinnosti Vyhláška č. 64/2007 Sb. 63 oprav a změn Zákon č. 111/2007 Sb. informování pacientů, mlčenlivost, nahlížení ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Obsah zdravotnické dokumentace: ZD obsahuje osobní údaje pacienta (identifikace, anamnéza) další informace (onemocnění, vyšetření, léčení, stav, postup léčby …) § 67b/2 ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Obsah zdravotnické dokumentace: ZD obsahuje osobní údaje pacienta (identifikace, anamnéza) další informace (onemocnění, vyšetření, léčení, stav, postup léčby …) Vyhláška – povinné údaje: název ZZ, sídlo, IČ, telefon jméno pacienta, narození, adresa trvalého bydliště, kontakt číslo pojištěnce (r.č.), kód pojišťovny jméno, titul a podpis zdravotnického pracovníka, který zápis provedl jméno a adresa osoby, které lze sdělit informace o zdravotním stavu datum zápisu (čas jen u neodkladné péče nebo návštěvní služby) razítko (jen předává-li se ZD jinam) ústavní péče ... v případě odmítnutí péče datum, čas a důvod anamnestické údaje informace o zjištěném zdravotním stavu … § 1 ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Samostatná část ZD: - musí obsahovat osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro jeho identifikaci a označení ZZ, které ji vyhotovilo Vyhláška - samostatné části: Výpis ze ZD vedené lékařem primární péče Vyžádání Lékařské zprávy Propouštěcí zprávy Záznam o info souhlasu Negativní revers Záznam o souhlasu s poskytováním informací Lékařský posudek Dokumentace ZZS Dokumentace LSPP Dokumentace ošetřovatelské péče ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Zápis ve ZD Průkaznost, pravdivost, čitelnost, průběžné doplňování Opatřen datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která ho provedla Opravy novým zápisem, datum, podpis, čitelnost původního záznamu § 67b/4 Vyhláška Na každém listu uvést jméno, příjmení a rodné číslo pacienta, název zdravotnického zařízení § 3 ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Povinnosti zdravotníka: povinnost vykonávat zdravotnické povolání svědomitě, poctivě, s hluboce lidským vztahem a s vědomím odpovědnost vykonávat své povolání v rozsahu a způsobem, pro nějž zásady určuje MZ ve spolupráci s profesními organizacemi převzít a řádně plnit i mimořádné úkoly v důležitém obecném zájmu poskytovat první pomoc při ohrožení života nebo zdraví, není-li včas dosažitelná obvyklým způsobem zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o kterých se dověděl při výkonu svého povolání, s výjimkou případů, kdy skutečnost sděluje se souhlasem ošetřované osoby (výjimky: klinické hodnocení nebo zkoušky ZP, etická komise, šetření nežádoucích příhod, obhajobu v trestním řízení a pro řízení před soudem) § 55 ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Sdělování informací Zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu příslušného zdravotnického povolání informuje pacienta, popřípadě další osoby (určené pacientem) o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích. Jestliže to zdravotní stav nebo povaha onemocnění pacienta vyžadují, je zdravotnický pracovník uvedený ve větě první oprávněn sdělit osobám blízkým pacientovi (Osobou blízkou je příbuzný v řadě přímé, sourozenec a manžel, (registrovaný) partner; jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, jestliže by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní) a členům jeho domácnosti, kteří nejsou osobami blízkými, (Domácnost tvoří fyzické osoby, které spolu trvale žijí a společně uhrazují náklady na své potřeby) též informace, které jsou pro ně nezbytné k zajištění péče o tohoto pacienta nebo pro ochranu jejich zdraví. § 23/1 ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Nahlížet do ZD v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu v rozsahu své kompetence: zdravotničtí pracovníci a jiní odborní pracovníci v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, členové komory (disciplinární řízení), revizní lékaři, soudní znalci, lékaři správních úřadů (stížnosti), pověření lékaři MZ, SÚJB, pověření zaměstanci SÚKL znalci, ombudsman, pověřený hygienik, lékaři orgánů soc. zabezpečení, zaměstnanci státu a ZZ pověření statistikou, ÚZIS pověřené ZZ, inspektoři zjišťující letecké nehody Tito všichni mají také právo na výpisy, opisy, kopie § 67b/10 ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Osoby získávající způsobilost Osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání mohou nahlížet do ZD pouze v rozsahu nezbytně nutném a u pacientů stanovených pověřeným zdravotnickým pracovníkem ZZ, které zabezpečuje praktickou výuku osob získávajících způsobilost k výkonu zdr. povolání; k nahlížení do ZD takových pacientů je třeba jejich písemného souhlasu, případně souhlasu jejich zákonných zástupců. Souhlasu pacienta není třeba, není-li možné jej získat vzhledem k jeho zdravotnímu stavu. ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Pacient má právo : na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve ZD vedené o jeho osobě nebo v jiných zápisech vztahujících se k jeho zdr. stavu, v přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do dokumentů shromážděných ve ZD, pořizovat si výpisy, opisy nebo kopie dokumentů shromážděných ve ZD, určit osobu, která může být informována o jeho zdravotním stavu nebo vyslovit zákaz podávat tyto informace jakékoliv osobě a to při přijetí k poskytování zdravotní péče nebo kdykoliv potom přičemž určí, zda tato osoba má kromě informace také právo nahlížet nebo nahlížet a pořizovat kopie a toto určení nebo zákaz může kdykoliv odvolat § 67b/12 ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Zemřelý pacient : právo na informace o zdravotním stavu zemřelého pacienta, příčinách úmrtí a výsledku pitvy (byla-li provedena), dále právo na nahlížení v přítomnosti zdravotnického pracovníka a také na pořizování opisů, výpisů a kopií mají osoby blízké, nevyloučil-li je pacient ještě za života nebo osoby, které pacient určil. Jestliže zemřelý pacient za svého života vyslovil zákaz, mají právo (informace - nahlížení – opisy) osoby blízké, je-li to v zájmu ochrany zdraví jejich nebo dalších osob a to pouze v tomto rozsahu. § 67bb/3, 4 ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Související ustanovení: zdravotnický pracovník má právo v případě pochybnosti o totožnosti osoby, popřípadě jejího vztahu k pacientovi, právo požadovat prokázání totožnosti zdravotnické zařízení je povinno zajistit, aby při nahlížení, výpisech atd. nebyly zjištěny osobní údaje třetích osob lhůty pro výpisy, opisy, kopie : - 10 dnů zdravot. pracovníci, revizní lékaři, znalci atd. - 30 dnů od obdržení žádosti pacienta každé nahlédnutí, výpis, kopie – zaznamenat do ZD: - jméno, příjmení a datum narození osoby - rozsah, účel a datum - podpis přítomného (nebo provádějícího) zdravotnického pracovníka § 67bb/1, 5, 7, 8 ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Způsob určení oprávněné osoby Určení oprávněné osoby nebo zákaz podávat informace nebo odvolání předchozího projevu vůle se zaznamená do ZD, podepíše ošetřující lékař a pacient. Nemůže-li pacient s ohledem na zdravotní stav záznam podepsat, je ale schopen projevit svou vůli, podepíše prohlášení o určení nebo zákazu lékař a svědek a připojí popis způsobu, jak pacient svou vůli projevil a proč se nemohl podepsat. § 67ba/2, 3, 4 ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Písemný souhlas zákonných zástupců s odběrem orgánů u nezletilých ? vyhláška č. 385/2006 Sb. o zdravotní dokumentaci § 1/2: ZD obsahuje ... písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce ... jestliže povinnost písemné formy souhlasu stanoví zvláštní právní předpis nebo jestliže ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě zdravotnickým zařízením vyžádán, zákon č. 285/2002 Sb. (TZ) § 15/1: sdělit předpokládanou možnost odběru – u nezletilých navíc možnost vyslovit prokazatelný nesouhlas (§ 16/1/c) § 15/3: o poskytnuté informaci se provede zápis do ZD pacienta nebo zemřelého. § 7/4: písemný souhlas povinně pouze u žijících nezletilých dárců ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace Skartační lhůty zdravotnické dokumentace vyhláška č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci (Příloha č. 3) Primární zdravotní péče S - 10 let od změny lékaře nebo úmrtí pacienta Specializovaná ambulantní zdravotní péče S - 5 let po posledním vyšetření (nebo 10 od úmrtí) Dispenzární péče V - 10 let od vyřazení, ukončení (nebo 10 úmrtí) V - 100 let od data nar. dialyzovaného pacienta (nebo 10 úmrtí) Ústavní péče – hospitalizace S - 40 let od poslední hospitalizace (nebo 10 od úmrtí) Výsledky laboratorních a pomocných vyšetření V - 5 ISO 9001:2000 certified Zdravotnická dokumentace

Koordinační středisko transplantací ISO 9001:2000 certified TO JE VŠE, DĚKUJI VÁM Koordinační středisko transplantací