Dostupnost onkochirurgické léčby v ČR na příkladu kolorektálního karcinomu Miroslav Ryska Parlament ČR

Podíl chirurgického výkonu na léčbě pacientů se solidním maligním nádorem -zásadní ovlivnění DFS -zásadní ovlivnění přežití -zásadní ovlivnění QoL -podíl na léčbě onkologického pacienta 70 – 75 % (??)

Radikální (R0) resekce v rámci onkologické léčby A – nejefektivnější (+ cost/benefit) část léčby – potencionálně kurativní terapie B – podmínka efektivní adjuvantní protinádorové léčby C – předpoklad pro účinnou neoadjuvantní protinádorovou léčbu

R0 resekce v rámci onkologické léčby solidního maligního nádoru = nejefektivnější část onkologické léčby v rámci multidisciplinárního přístupu neoadj. adj.  indikace – timing – operace – dispenzarizace -opakované resekce -kontrola kvality

Počet operovaných nově diagnostikovaných zhoubných solidních novotvarů * za radikální operaci je považována i extirpace nádoru (dle záznamů NOR ČR) počet nově diagnostikovaných a operovaných novotvarů

Chirurgie v rámci KOC A – není (adekvátní) součástí B – není (adekvátně) finančně ohodnocena C – není (adekvátně) hodnocen její přínos v léčbě onkologického pacienta Koncentrace péče !!

Současné problémy chirurgické péče A – diverzifikace chirurgické péče – počty výkonů  doposud není provedena specializace chirurgických pracovišť B – kvalita chirurgické péče – chybí kontrola kvality C – úhrada – bodový systém – DRG

Chirurgická lůžková pracoviště v ČR Komplexní onkologická centra - 13

Léčba kolorektálního karcinomu (KRK) Chirurgický výkon u nemocného s KRK má u nás stanovená pravidla pro ošetření primárního nádoru, je připravován standard léčby ve spolupráci s NRC Protokol neoadjuvantní CMRT a adjuvantní CHT – viz metodický postup ČOS – tzv. modrá kniha

ZZ v primární léčbě KRK – operace a RT (data NOR za období ) ZZ seřazená podle počtu pacientů primárně léčených chirurgicky za rok Počet pacientů ročně léčených chirurgicky Operace N = ZZ seřazená podle počtu pacientů primárně léčených radioterapií za rok Počet pacientů ročně léčených radioterapií Radioterapie N = Lze prohlásit, že míra centralizace primární péče o KRK je v ČR nedostatečná

Karcinom tlustého střeva (C18), stadium III srovnání celkového přežití nemocných operovaných na různých pracovištích lišících se počtem operovaných případů

Řešení A – specializace chirurgických pracovišť (v KOC i mimo ně)  zlepšení kvality B – zlepšit úhradu chirurgické péče  ze strany ZP  ze strany managementů ZZ (DRG) C – striktní dodržování multidisciplinárního přístupu

Závěr A – Hodnotit chirurgický výkon jako podstatnou součást onkologické léčby nemocných se solidním maligním nádorem B – Nutná podpora chirurgické léčby ze strany Ministerstva zdravotnictví a ZP C – Dopracování standardů péče D - Specializace chirurgických pracovišť na základě stanovených podmínek - personální a materiální vybavení, komplementu - počtu výkonů - auditu výsledků

36letá nemocná se synchronní JMKRK, po nízké resekci primárního KRK

S III, IV + I

S VI - VIII S II

Léčba jaterních metastáz kolorektálního karcinomu (JMKRK) Jaterní resekce je jedinou léčebnou modalitou u pacientů s JMKRK, která: - dává reálnou šanci na dlouhodobé přežití - dává podklad pro podávání účinné adjuvantní CHMT - umožňuje zúročit efekt neoadjuvantní CHMT (neresekabilní JMKRK) Největší úspěch (DFS, 5yS) v léčbě JMKRK má jaterní resekce R0

Výsledky léčby nemocného s JMKRK - bez léčby …………….. 4,5 měsíce (median) < 1 % 5tileté přežití (Wagner, JS et al, Ann.Surg, 1984, Scheele, J et al, Br J Surg, 1990, Rougier, P et al, Br J Surg, 1995) - resekce vs. non – resekce.. 14 vs. 6,9 měsíce (median) (Scheele J at al, Br J Surg, 1990) 5tileté přežití - resekce.…………………… % (Yamamoto, J et al, Br J Surg, 1999) - resekce.…………………… % (Abdalla EK et al, Ann Surg 2004) - RFA ………………………….. 14 – 55 % (podmínka: < 3 cm) (Berber E, J Gastrointest Surg 2008) ČR …… 30 – 47 % - pouze u pacientů léčených

JMKRK – odhad počtu pacientů v ČR KRK  JMKRK …… 20 – 25 % synchronní < 40 % metachronní (Scheele, J, Br J Surg, 1993) ČR:  synchronní JMKRK cca pacientů/rok  metachronní JMKRK cca pacientů/rok Operabilita … % (Scheele J, et al, World J Surg 1995) % (Welsh FKS et al, Dig Surg 2008)  760 (912) – 1520 (1824) pacientů v ČR je každoročně indikováno k chirurgickému výkonu

JMKRK – dotazníková akce v roce 2000 a 2008 Jaterní resekce Operabilita na základě literárních údajů: 10 – 20 % (až 30 %) 1999 – – chirurgických pracovišť, 17 < 5 výkonů/rok (Pantoflíček J, Ryska M, Bělina F, Bull HPB 2002) 2008 – (+4) chirurgická pracoviště – FN nebo obdobná (2 < 10 výkonů/rok) 9 chirurgická oddělení – okresní nemocnice (7 < 5 výkonů/rok) (Ryska M, Pantoflíček J, Dušek L: Léčba jaterních metastáz kolorektálního původu v České republice: současný celostátní survey. Rozhl Chir 2010; 89: )

Karcinom tlustého střeva a konečníku Nově diagnostikovaní léčení pacienti v roce 2010 (Klinické stadium I – III) Počty pacientů léčených v roce 2010 v klinickém stadiu IV Nově diagnostikovaní léčení pacienti ve stadiu IV Léčená relabující a progredující onemocnění u pacientů diagnostikovaných v minulých letech Stadium I 1475 (1327; 1620) 1310 (1218; 1403) 1738 (1581; 1894) Stadium II 1872 (1715; 2030) Stadium III 1878 (1746; 2012) CELKEM 5225 (4788; 5662)3048 (2799; 3297) 8273 (7587; 8959) Odhad počtu pacientů v ČR ve IV. stádiu pro 2010 Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR

Karcinom tlustého střeva a konečníku Predikované hodnoty pro rok 2010 Prevalence (90 % interval spolehlivosti) Stadium I (15592; 16170) Stadium II (15083; 15635) Stadium III (9973; 10431) Stadium IV 6661(6476; 6846) Klinické stadium neznámo 3386(3253; 3519) CELKEM (50377; 52601) Odhad prevalence KRK pro 2010 Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR

Závěry Radikální resekce jater je metodou volby, vede k signifikantnímu prodloužení života. Výrazné zlepšení účinnosti CMT (irinotekan, oxaliplatina, biologická léčba a jejich kombinace) může znamenat ve spojení s resekčním výkonem 5tileté přežívání > 50 %

Navrhované řešení Ustanovení národního programu péče o tyto nemocné, který by obsahoval: -screening nemocných s vysokým rizikem rozvoje jaterních metastáz u nemocných s KRK -zavedení pravidla rozhodování výhradně na úrovní multioborového indikačního semináře ve specializovaných centrech – účastníci: chirurg, onkolog, gastroenterolog, radiolog, event. anesteziolog -stanovení podmínek poskytovatele -úhrada za pacientem

Návrh bodů programu 1 – pacient s KRK bude vyšetřen pro potencionální JMKRK (+ extrahepatické metastázy) 2 – ošetření KRK v souladu s klinickou praxí v ČR (standardem) 3 – dispenzarizace všech nemocných s KRK – viz protokol dispenzáře 4 – při zjištění JMKRK provedení PET a odeslání nemocného do specializovaných center 5 – stanovení strategie léčby multioborovým indikačním týmem (chirurg, onkolog, gastroenterolog, rentgenolog) 6 – ošetření nemocného s JMKRK v souladu se standardem KKCCS – dispenzarizace nemocných s JMKRK je celoživotní

NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u kolorektálního karcinomu 9 Vypracoval autorský tým redakční rady doporučených postupů při výboru České chirurgické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně ve spolupráci s týmem pro vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb a Národní sady ukazatelů zdravotních služeb. Hlavní autor: Prof. MUDr. Miroslav Ryska CSc. (člen redakční rady doporučených postupů ČCHS ČLS JEP) Spoluautor: Prof. MUDr. Jan Žaloudík CSc. (onkolog schválený výborem ČOS ČLS JEP) Spoluautor: Prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. (gastroenterolog schválený výborem ČGS ČLS JEP) Spoluautor: Prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. (člen výboru, schválený Společností radiační onkologie, biologie a fyziky) Stav zpracování standardu: dokončeno Standard schválený: schválen zainteresovanými odbornými společnostmi a Národním referenčním centrem Standard publikovaný: publikován na www zainteresovaných odborných společností Platnost standardu: do