Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Terapie hypertenze pro lékárníky Praha,18.1.2011 Pavel Grodza Lékárna Panacea Příbor.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Terapie hypertenze pro lékárníky Praha,18.1.2011 Pavel Grodza Lékárna Panacea Příbor."— Transkript prezentace:

1 Terapie hypertenze pro lékárníky Praha, Pavel Grodza Lékárna Panacea Příbor

2 Osnova přednášky n I.Definice,prevence,klasifikace n II.Diagnostika n III.Léčebné postupy- cíle,skupiny antihypertenziv,kombinace,léčba hypertenzní krize,hypertenze v těhotenství

3

4

5 Definice,prevalence,klasifikace hypertenze n Arteriální hypertenze je opakované zvýšení TK nad 140/90mmHg prokazované aspoň u 2 ze 3 měření TK pořízených alespoň při dvou různých návštěvách n prevalence % dospělé populace ve vyspělých zemích, u nás 30% a stoupá s věkem

6 © 2003, PrevMedix LLC Prevalence hypertenze Percent (%) JAMA 290: , Jul 9, 2003

7 CZECH REPUBLIC Czech Society of Hypertension Czech society of hypertension (CSH) was founded as an independent society in The number of members since than gradually increases so that at the presnet time CSH has 670 members from diferent areas /GP, internists, cardiologists, diabetologists, endocrinologists, nephrologists, nurses etc/. The main goal of the society is to improve the situation with blood pressure control in Czech republic by organizing teaching seminars, conferences etc. CSH organizes regular annual conferences in various parts of Czech republic with an average number of participants around 500. CSH collaborate with European and International Societies of Hypertension and with World Hypertension League. Council of CSH: PRESIDENT Prof. Dr. Jiří Widimský jr., Ph.D IIIrd Internal Department, Centre for hypertension General Faculty Hospital U nemocnice 1, Prague 2 Tel.: , Fax: VICE PRESIDENT Prof. Dr. Renata Cífková, Ph.D Department of preventive cardiology IKEM Vídeňská 1958/9, Prague 4 Tel: Fax.: SECRETARY Prof. Dr. Jindřich Špinar, Ph.D Internal- cardiology department FN Brno-Bohunice Jihlavská 20, Brno – Bohunice Tel: Fax.: TREASURER Prof. Dr. Jan Filipovský, Ph.D IInd Internal Department LF UK a FN Pilsen

8 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Journal of Hypertension 2007;25: European Society of Hypertension European Society of Cardiology

9 Hodnoty krevního tlaku pro definici a diagnózu hypertenze za různých podmínek měření (mmHg) STKDTK Ordinace hodin Ve dne V noci12070 Doma

10

11

12 Definice a rozdělení hypertenze < 90  140 Izolovaná systolická hypertenze  110  180 Hypertenze 3. stupně (závažná) 100 – – 179 Hypertenze 2. stupně (středně závažná) 90 – Hypertenze 1. stupně (mírná) 85 – Vysoký normální 80 – Normální < 80 < 120 Optimální Diastolický TK Systolický TK Kategorie

13

14 Primární (esenciální) - (90-95% nemocných) - příčinu vysokého tlaku nelze zjistit - multifaktoriální neovlivnitelné faktory - věk, pohlaví, genetická predispozice a porucha rovnováhy lokální vazomotorické regulace. ovlivnitelné faktory - obezita a s ní spojená nebo izolovaná hyperinzulinémie, nadměrný přívod NaCl, nedostatek Mg 2+, K + a Ca 2+ ; alkohol ve vyšších dávkách (v malých dávkách vazodilatačně), kouření, znečistění zevního prostředí, stres.

15 Sekundární (symptomatická) např. renovaskulární, renální hormonální (feochromocytom, Cushingův syndrom aj.) mechanická (koarktace aorty) těhotenské hypertenze medikamentózní (sympatikomimetika, glukokortikoidy, perorální kontraceptiva) neurologická onemocnění (mozková apoplexie atd.) Sekundární hypertenze vyžaduje specifickou terapii. Použití antihypertenziv je dočasné, většinou málo účinné.

16 I. stadium - lehká hypertenze - bez orgánových změn. II. stadium - středně těžká hypertenze - postižení orgánů bez změny funkce: hypertrofie LK, benigní nefroskleróza, angiopathie až angiosclerosis hypertonica. III. stadium těžká hypertenze - závažné morfologické změny orgánů s výrazným poškozením jejich funkce: retinopatie až neuroretinopatie, kardiální či renální insuficience, typické je krvácení do CNS (prchavé parézy, afázie, amaurózy, ataxie až po demenci), hypertenzní encefalopatie, disekující aneurysma.

17 Levá komora je velmi zesílená (o více než 2 cm tloušťky), zbytek srdce není zvětšený.Je to typické pro srdce hypertonika

18 Levá komora srdeční je zesílená-pacient se středně těžkou po mnoho let neléčenou hypertenzí,vlákna myokardu podléhají hypertrofii

19 . Hypertenzní krize je těžká akutní forma s prudkým vzestupem TK na základě různých příčin (akutní glomerulonefritida aj.). Nemocný je vystaven nebezpečí např. akutního srdečního selhání či mozkové příhody

20 Diagnostika hypertenze n anamnéza včetně rodinné n fyzikální vyšetření,palpace a auskultace periferních tepen n moč a močový sediment n EKG n glykémie,celkový cholesterol,oční pozadí,kreatinin,K,Na

21 Laboratorní vyšetření - rutinní n Plazmatické hladiny: –Glukóza –Celkový cholesterol –HDL cholesterol –Triglyceridy –Kys. močová –Kreatinin –Draslík –Hemoglobin a hematokrit –Rozbor moči –EKG

22

23 Cíle léčby hypertenze n snížení TK pod 140/90 n mladí- pod /80 n diabetici- pod 130/85 n u ledv.insuf.- pod 130/80 n izolovaná systolická- pod 140 postupně přes mezicíl 160mmHg

24 Nová ESH/ESC doporučení pro léčbu arteriální hypertenze n 1. společná doporučení ESH/ESC n Edukační, nikoliv striktně předepisující charakter n Zaměřená na evropskou populaci: –Homogenní –Déle žijící –Vysoká incidence KV onemocnění

25 Další doporučená vyšetření n Echokardiografie n Sonografie karotid (a stehenních tepen) n C-reaktivní protein n Mikroalbuminurie (základní test u diabetiků) n Kvantitativní proteinurie n Vyšetření očního pozadí (u těžké hypertenze)

26 Vliv některých léčiv na TK LéčivaMech. účinku,příklady Zvýšení TKInterference s antihypertenzivy Sympatomimetika Dekongesce nosní sliznice ß2-mimetika ANONE Námelové alkaloidy antimigrenikaAnoNe NSAIDsRetence Na a vody, inhibice vazodilatačních PG Ano Orální kontraceptiva ReceptoryAnoNe PsychofarmakaChlorpromazin,tricyk lika,IMAO AnoNe EPOZvýšení viskozityAnoNe PryskyřiceSníž.rezorpceAno AnabolikaRetence Na a vodyAnoNe

27 Co snižuje léčba hypertenze? n Výskyt a mortalitu na CMP- o 30-40% n Na ICHS- o 20-25% n Výskyt srdečního selhání – až o 50% n Brání vzniku srdeční hypertrofie a může vést k její regresi n Brání progresi hypertenze a vzniku maligní hyp n Výskyt očních komplikací,nefroslerózy a diabetické nefropatie n Brání vzniku disekujícího aneuryzmatu

28 Nefarmakologická léčba n Doporučená režimová opatření: –Zanechání kouření –Snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou –Snížení nadměrné konzumace alkoholu (muži do 30g/den, ženy do 20g/den) –Dostatečná tělesná aktivita (30-45 minut, 3-4x týdně) –Snížení příjmu soli do 5-6g/den –Zvýšení příjmu ovoce a zeleniny, snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených –Omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (nesteroidní antiflogistika), sympatomimetik, kortikoidů a u citlivých žen eventuelně steroidní antikoncepci.

29 Doporučený denní příjem soli Méně než: –100 mmol sodíku –2,3 g sodíku 5,8 g soli (NaCl) 5,8 g soli (NaCl) –nebo 1 lžička kuch.soli 2,300 mg sodíku = 1 káv.lžička soli

30 Exercise should be prescribed as adjunctive to pharmacological therapy Úprava životního stylu. Tělesná aktivita Ke snížení TK se doporučuje : Typk ardiorespirační aktivity - rychlá chůze, jogging - kolo - „Non-competitive“ plavání Doba minut Intenzita - střední Frekvence - 4-7x týdně F I T T

31 Vliv změny životního stylu na krevní tlak u dospělých IntervencemnožstvíSBP/DBP Redukce kuchyňské soli 1.8g či 78 mmol/d -5.1 / -2.7 Redukce hmotnosti o jeden kilogram -1.1 / -0.9 Příjem alkoholu drinky/den -3.9 / -2.4 Aerobní cvičení min/týden -4.9 / -3.7 Dietní model DASH dieta Hypertonik Normotonik / / -1.8 Applying the 2005 Canadian Hypertension Education Program recommendations: 3. Lifestyle modifications to prevent and treat hypertension Padwal R. et al. CMAJ ・ SEPT. 27, 2005; 173 (7)

32

33 DASH dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension

34 Stimulace baroreceptorů- nová možnost léčby rezistentní hypertenze

35 Stimulace baroreceptorů Arteriální baroreceptory (synonymum-presoreceptory) jsou volná zakončení senzorických nervových vláken, která probíhají v nervus glossopharyngeus (receptory karotického sinu) a v nervus vagus (receptory aortálního oblouku) Díky mnohočetným kardiovaskulárním a renálním účinkům může baroreceptorový reflex vyvolat značný a protrahovaný pokles krevního tlaku. Na základě uvedených poznatků se již před několika desítkami let uskutečnily první terapeutické pokusy u pacientů s arteriální hypertenzí s cílem ovlivnit krevní tlak elektrickou stimulací nervů karotického sinu (baropacing).

36 Denervace ledvin- další nefarmakologická metoda Catheter ‐ based renal sympathetic denervation for Catheter ‐ based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and resistant hypertension: a multicentre safety and proof ‐ of ‐ principle ‐ cohort study proof ‐ of ‐ principle ‐ cohort study n Henry Krum, Markus Schlaich, Rob Whitbourn, Paul A Sobotka, Jerzy Sadowski, n Krzysztof Bartus, Boguslaw Kapelak, Anthony Walton, n Horst Sievert, Suku Thambar, William T Abraham, Murray Esler n Lancet 2009; 373: 1275–81

37 Závěry studie Conclusions In view of the increasing proportion of hypertensive patients who cannot tolerate pharmacologic treatment or are unresponsive to it, additional and alternative treatment options are clearly needed. Catheter ‐ based renal denervation using RF ablation causes substantial and sustained blood ‐ pressure reduction, without serious adverse events, in patients with resistant hypertension.

38

39 RESP e RATE Nefarmakologická možnost léčby hypertenze

40 RESP e RATE Relaxační tóny sníží frekvenci dechu až na 10/min.

41

42

43

44 Proč hypertenzi léčit?

45 Hlavní cíl léčby pacientů s hypertenzí:  nejen pouhé snížení TK  dosažení max. snížení rizika KV chorob (snížení působení rizikových faktorů: kouření, dyslipidémie, obezita, metabolický syndrom, diabetes mell.) cílem je snížení KV a celk. mortality

46 IDEÁLNÍ ANTIHYPERTENZIVUM: n 1) dostatečný antihypertenzní účinek u širokého spektra nemocných n 2) kontrolu krevního tlaku v průběhu celých 24 hodin - pokud možno při jedné denní dávce n 3) dostatečnou prevenci vývoje orgánových změn n 4) minimum nežádoucích účinků n 5) příznivé účinky na zpomalení aterogeneze n 6) doložení efektu na pokles mortality a morbidity

47

48

49

50 Přehled antihypertenziv n diuretika n betablokátory n vasodilatátory n alfaadrenergní látky n ACE-inhibitory n AT1-antagonisté n blokátory kalciových kanálů n blokátory imidazolinových receptorů n antagonisté endotelinových receptorů n inhibitory reninu n inhibitory vasopeptidáz

51 Diuretika-účinky n pokles plasmatického volumu !!! n pokles periferní cévní rezistence n vasodilatace n léky 1.volby….dávka!!!!!-studie SHEP- účinnost, studie HDFP-bezpečnost

52 Diuretika u hypertenze- zástupci n thiazidy a podobná- HCHT,clopamid,chlorthalidon n bez diuret.účinku- indapamid,metipamid n kličková- furosemid, torasemid n kaliumretenční- amilorid,triamteren,spironolakton

53 Diuretika-nežádoucí účinky n deplece kalia n snížení exkrece Ca n poruchy glycidového metabolismu n poruchy lipidového metabolismu n anorexie n nauzea n zvracení n fotosenzitivita n alergie n trombocytopenie n retence kyseliny močové

54 Diuretika,přípravky n Hydrochlorothiazid n Urandil n Crystepin n Indap n Hypotylin n Furon….. n Trifas-torasemid n Amiclaran n Moduretic n Amicloton n kombinace-s ACEI, BB,AT1

55 Britská doporučení-diskvalifikace betablokátorů

56 Betablokátory- kardioprotektivní účinky n antiischemický- snížení srdeční práce n antiarytmický- zvýšením fibrilačního prahu n vlivem bradykardie se prodlužuje diastola a zlepší se koronární průtok

57 Mechanismus účinku BB-teorie n účinek centrálně nervový n inhibice periferní sympatické aktivity n potlačení výdeje reninu n zmenšení venózního návratu n nastavení baroreceptorů n stimul tvorby vasodilatačních prostaglandinů

58 Mechanismus účinku BB-pok. n zvýšení produkce ANF n blokáda presynaptických beta-receptorů vedoucí ke snížení uvolňování NA n zmenšení presorické odpovědi na katecholaminy při stresu a námaze

59

60 Betablokátory- metabolické NÚL n zvyšují triacylglyceroly,snižují HDL(více neselektivní) n blok glykogenolytického úč.katecholaminů(neselektivní)=hypogly kémie

61 Volba betablokátoru v léčbě hypertenze staříKS či s ISA mladíNS ICHS,AIMne se silnou ISA ICHS,APvhodné více než jiné DM II.malé dávky KS, s ISA TěhotenstvíKS,alfa+beta bradykardie pod 50s ISA srdeční selhánícarv,bisop,metop ICHDKKS, s ISA,vasodil. Hyperliporoteinémies ISA perioperační hyp.esmolol

62 Porovnání biologického poločasu u základních kardioselektivních  -blokátorů hod

63 Přímé vasodilatační látky n působí na hladký sval cévy n relaxace arteriol(dihydralazin,diazoxid,minoxidil), vén(nitroprusid) n kombinace s BB kvůli reflexní tachykardii

64 Vasodilatancia- zástupci,materia medica n dihydralazin-Nepresol inj.25mg n minoxidil-Loniten-není již reg.,lokální formy(Regain,Neocapil…) n nitroprusid sodný- Nipruss inf. n diazoxid- Hyperstat inj.,Proglicem tbl. n endralazin- Miretilan cps. n kombinace- v SRN

65 Alfaadrenergní látky n I.Alfa1-sympatolytika prazosin,doxazosin, terazosin,alfuzosin,tamsulosin n II.Alfa2-centrální agonisté- alfamethyldopa,clonidin,guanfacin

66

67 Alfa-1-sympatolytika n snížení cévní rezistence n účinek není ovlivněn věkem,pohlavím,rasou n indikace-do kombinace u středně těžké a těžké hypertenze n další indikace-benigní hyperplázie prostaty

68 Alfa-2 centrální agonisté n původně - blok dopa-dekarboxylázy n dnes-mají metabolity(např.alfa- methylnoradrenalin),které vytěsňují NA z receptoru a tím brání NA ve stimulaci hladké svaloviny cév, navíc stimuluje alfa-receptory v CNS,čímž je potlačena výstupní sympatická informace z mozku

69 Alfaadrenergní látky,materia medica n Prazosin-Deprazolin n terazosin- Hytrin,Kornam n doxazosin- Cardura,Zoxon,Kami ren n tamsulosin-Omnic n alfuzosin-Xatral n Alfa-methyldopa- Dopegyt n clonidin-Catapressan n guanfacin-Estulic

70 Léčiva ovlivňující systém renin- angiotenzin-aldosteron n Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-I) konvertujícího enzymu (ACE-I) n AT 1 -blokátory – blokátory AT 1 receptoru pro AT-II n  -blokátory n Nově: inhibice aktivity reninu (aliskiren)

71 ACE inhibitory- charakteristika,výhody n remodelace srdce,cév-hypertrofie LK,srdeční selhání,stav po AIM,CMP n nezhoršují metabolické poměry- DM,hyperlipoproteinémie n v těchto případech jsou lékem volby!!!

72

73 NH 2 -Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-Leu-Val-Tyr-Ser- NH 2 -Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-COOH NH 2 -Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-COOH NH 2 -Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-COOH Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Angiotensin III Renin Converting enzyme (ACE) Aminopeptidase (Chimase) Bradykinin Inactive Fragments

74 Alternativní cesty vzniku angiotenzinu II angiotenzinogen angiotenzin I angiotenzin II renin ACE nonreninové proteázy katepsin t-PA chymáza CAGE

75 ACEI neblokují lokální alternativní cesty syntézy AT-II chymasy (myokard)chymasy (myokard) CAGE (chymostatin senzitivní AT-II generující enzym v cévách)CAGE (chymostatin senzitivní AT-II generující enzym v cévách)  blokáda ACE prostřednictvím ACE-I není úplná !!!  blokáda ACE prostřednictvím ACE-I není úplná !!! (př. v myokardiálním intersticiu jen % AT-II vzniká působením lokálního ACE, většina vzniká vlivem chymasy) AT-II může vznikat i z angiotenzinogenu působením sérových proteas (katepsin)AT-II může vznikat i z angiotenzinogenu působením sérových proteas (katepsin)

76 ACEI-zástupci,dávky n benazepril n captopril n enalapril n lisinopril n fosinopril n perindopril erbumin n perindopril arginin n ramipril n spirapril n trandolapril n imidapril n 1x2.5mg- 2x10mg n 3x12.5mg-3x50mg n 2x5mg- 2x10mg n 1x5mg - 1x20mg n 2x2.5mg-2x20mg n 1x 2mg- 1x 4mg n 1x 5mg-1x 10mg n 1x2.5mg-1x5mg n 1x3mg-1x6mg n 1x0.5mg-1x2mg n 1x5mg-1x20mg

77

78 Sartany-antagonisté receptoru pro angiotensin II, typ AT1 n brání vazbě AT II.na receptor,tlumí oběhové,renální,endokrinní a neurohumorální účinky AT II. n NÚL-dobrá tolerance,ne kašel,angioedém,jinak viz ACEI n od r.1995 k léčbě hypertenze n podání vždy 1x denně bez ohledu na jídlo

79 Antagonisté AT II.-klinické účinky n vasodilatace n snížená hladina aldosteronu n zvýšená aktivita plasmat.reninu n zvýšená hladina AT II.v plasmě n inhibice periferní sympatické aktivity n pokles periferní rezistence

80 Pharmacol Rev. 52:415,2000 Antagonisté receptoru ATII

81 Porovnání jednotlivých ATII antagonistů Lancet 355:637,2000

82 Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637–645 Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13–S16 Bilogický poločas klinicky používaných AT 1 -blokátorů

83 Antagonisté AT II.,zástupci n losartan-Cozaar 50, Lozap 50, 12.5,Lorista 50mg,Lakea 50mg,Giovax n Valsartan-Valsacor 80,160 n candesartan- Atacand 8,16 n telmisartan- Micardis 40,80 n irbesartan- Aprovel 150,300 n eprosartan-Teveten 400

84 Duální inhibitory ACE a NEP n Omapatrilat- oproti ACEI modelově více snižuje TK a prodlužuje život, kašel ve stejné frekvenci, více flush a erytém n studie OVERTURE, OPERA,OCTAVE n VANLEV BMS n sampatrilat, fasidotrilat

85

86

87 Inhibitory reninu n protilátky n peptidová analoga N-terminálního konce angiotensinogenu, tzv.“renin inhibující peptid“ n neodštěpitelná analoga - remikiren, enalkiren(špatná biodostupnost p.o),proto 2.generace-zankiren

88 INHIBITORY RENINU Inhibitory reninu jsou podobné molekule angiotensinogenu a kompetují s reninem jako substrát enzymů jeho biotransformace (falešné substráty). Enalkiren Remikiren Aliskiren Zankiren Ciprokiren SPP635 SPP1148

89 Firma Speedel- její inhibitory reninu

90 Inhibice plasm.reninové aktivity

91 Antihypertenzivní účinek

92 Speedel a rok 2008

93 Aliskiren fumarát RASILEZ®TEKTURNA®Novartis n První orální inhibitor reninu n Molekula měsíce června 2006 n 1xdenně, T/2=24 hodin n Stejně účinný jako ARB či jiné skupiny antihypertenziv n Zesiluje efekt ACEI,diuretik,Ca-antag. n Od roku 1994 první nová skupina n FDA Tekturna®

94 Aliskiren-kinetika n Absorpce- snížena příjmem vysoce tučného jídla n Distribuce- steady state za 7-8 dní n Biotransformace – CYP3A4 n Eliminace- 25% nezměněno do moči n Pozor na hyperkalémii !!!

95 Aliskiren-preskripční informace n Dávkování 1x denně 150mg, možno zvýšit na 1x denně 150mg, možno zvýšit na 300mg 300mg vždy ve stejnou dobu vždy ve stejnou dobu potrava neovlivňuje účinek léčiva potrava neovlivňuje účinek léčiva kombinuje se nejčastěji s HCTZ či ARB kombinuje se nejčastěji s HCTZ či ARB NÚL- průjem,angioedém NÚL- průjem,angioedém

96 UBS Global New York 25 September 2007 Alice Huxley 96 at the heart of value creation™ Wall Street Journal Gold Award For Innovation Wall Street Journal Gold Award For Innovation

97 Klin. zkoušky v roce 2007 Originator Lead Identification Lead optimisation Phase 0 Phase II Phase I Phase III Disease Novartis SPP100 Renin Inhibitor monotherapy Hypertension NovartisSPP100+valsartan Renin Inhibitor + ARB Hypertension NovartisSPP100+ramipriI Renin Inhibitor + ACE-I Hypertension NovartisSPP100+amlodipine Renin Inhibitor + CCB Hypertension Novartis SPP100 Renin Inhibitor Novartis SPP100 Renin Inhibitor Novartis SPP100+HCTZ Hypertension Renin Inhibitor + diuretic Novartis Renin Inhibitor SPP100 Diabetic Nephropathy Left Ventricular Hypertrophy Heart Failure Novartis SPP100+ramipriI Diabetic Hypertension Renin Inhibitor + ACE-I SPP100 + means co-administration with other drug Approved US Approved EU Registration US Novartis SPP100+HCTZ (fixed dose) Hypertension Renin Inhibitor + diuretic

98 Novinky v prvním Q 2008

99

100 Fixní kombinace valsartan+aliskiren n FDA schválila 17.září 2009 n VALTURNA®Novartis 150/160mg nebo 300/320mg tbl.

101 Fixní kombinace amlodipin- aliskiren n TEKAMLO® Novartis 150/5,150/10,300/5,300/10mg n Schváleno FDA v srpnu 2010 n Již dříve - Tekturna HCT

102 Fixní kombinace amlodipin,aliskiren,HCHT n AMTURNIDE®Novartis n 150 mg/5 mg/12.5 mg n 300 mg/5 mg/12.5 mg n 300 mg/5 mg/25 mg n 300 mg/10 mg/12.5 mg n 300 mg/10 mg/25 mg n FDA –

103 Další inhibitory reninu n Remikiren- Hoffmann La Roche

104 Další inhibitory reninu- zankiren

105

106 Možnosti využití antihypertenzních vakcin na různých místech RAS

107

108

109

110

111 Angiotensin Therapeutic Vaccine (ATV)-firma Protherics Improving antihypertensive therapy through better compliance n New formulation contains novel CoVaccine HT™ adjuvant which has improved the immune response in non- clinical models n Phase 2 study in ~120 patients started mid 2008 –Double blind placebo-controlled –Three I.M. injections 21 days apart –Assessment of antibody response and effects on blood pressure (mean daytime diastolic BP at Week 8) –Headline results expected H Study day Anti-AI IgG (ug/mL) Alhydrogel 0.236% CoVaccine HT™ Higher preclinical antibody response with CoVaccine HT™ than for standard adjuvant used in previous studies

112

113 Britové objevili unikátní vakcínu na vysoký tlak Přidáno: :54 Jen tři injekce stačí ke zvládnutí vysokého krevního tlaku, což je problém, s nímž v Česku zápasí třetina dospělých. Novou vakcínu, která může zachránit milióny životů, vyvinuli podle listu Daily Mail vědci z farmaceutické firmy Protherics v anglickém Cheshiru. Vakcína využívá jeden z proteinů v lidském těle k likvidaci hormonu angiotensin, který zužuje cévy a tím zvyšuje krevní tlak. Protein stimuluje imunitní systém, který pak ničí problematický hormon. „Mohlo by to zachránit lidi před životně nebezpečnými komplikacemi, jako jsou infarkt nebo mrtvice,“ řekl doktor Andrew Heath z firmy Protherics. V Česku je vysoký tlak příčinou asi pětiny infarktů a má na svědomí tisíce životů ročně. Na rozdíl od jiných léků proti vysokému tlaku má vakcína prý jen málo vedlejších účinků, a firma navíc už vyvíjí její zlepšenou verzi. V ideálním případě by měl pacient dostat v odstupu jednoho až dvou týdnů příslušnou injekci. Poté by měl co půl roku až rok dostat další dávku, aby tlak zůstal na potřebné úrovni. Nový přípravek by se měl objevit na trhu do pěti let.

114

115 Blokátory kalciových kanálů n interferují se vstupem Ca iontů do buňky n snižují TK systémovou vasodilatací n nevyvolávají ortostatickou hypotenzi n nepodporují retenci Na a vody n metabolicky neutrální n nevedou k bronchokonstrikci n vedou k regresi hypertrofie LK

116 Klasifikace Ca-blokátorů- chemické hledisko n Dihydropyridniny - n 1.generace-nifedipin-nižší vasoselektivita,kratší účinek n 2.generace-vysoká vasoselektivita,delší účinek- felodipin,isradipin,nisoldipin,nitrendipin,nilvadipin, nimodipin n 3.generace-antiaterogenní působení,pomalý nástup, dlouhé trvání účinku amlodipin,lacidipin,lerkarnidipin,manidipin,barnidipin, benidipin amlodipin,lacidipin,lerkarnidipin,manidipin,barnidipin, benidipin n diltiazem n verapamil

117

118 Ca-blokátory -přípravky n Nifedipin- Cordipin XL n Nitrendipin-Lusopress,Unipress,N.Ratiop n Lacidipin-Lacipil n Isradipin-Lomir SRO n Felodipin-Plendil,Presid,Auronal… n Amlodipin-Zorem,Agen,Orcal……. n Barnidipin-Vasexten n Manindipin- Manyper

119 Blokátory imidazolinových receptorů n místo působení- laterální retikulární jádro v prodloužené míše-imidazolinový receptor odlišný od alfaadrenergního n I1,I2-receptory, I1 v CNS a ledvinách n tím i dvě místa působení léčiv

120 I 1-antagonisté- farmakologické vlastnosti n snížení stimulace srdce sympatikem n snížení stimulace cév sympatikem n snížení sympatické stimulace skrece reninu n snížení stimulace ledvin sympatikem n pokles sekrece vasopresinu

121 I 1-antagonisté,zástupci n moxonidin-Cynt,Physiotens,Moxostad n rilmenidin- Tenaxum 1mg

122 Blokátory endotelinových receptorů n endoteliny ET-1, ET-2, ET-3 n - 21 AK, ET-1- nejsilnější vasokonstriktor n - hladina roste při srdečním selhání n receptory ETa, ETb n možnost zásahu- inhibice ECE n - antagonizace na ETa,ETb

123 Neselektivní blokátory ET-1 receptorů n bosentan- studie REACH- přerušena pro hepatotoxicitu, 15% 3x vyšší jat.testy, p.o. n - TRACLEER, Actelion n - nová indikace-plicní hypertenze n tezosentan - duální inhibitor ETA i ETB - Roche,Genentech,Actelion n - studie RITZ 2 n VALETRI Actelion inj.i.v.

124 Selektivní blokátory ETa receptorů n darusentan- Knoll, Aventis n ETa- stimulace vede k vasokonstrikci, jeho blok k vasodilataci, u ETb naopak n perspektiva v léčbě městnavého srdečního selhání n sitaxsentan n enrasentan, studie ENCOR

125 DARA- dual action receptor inhibitors Inhibují jak angiotensin II, tak endotelin A Inhibují jak angiotensin II, tak endotelin A První látka – PS , firma Pharmacopeia,později Ligand První látka – PS , firma Pharmacopeia,později Ligand Nový lék v léčbě hypertenze „pracuje za dva“ Nový lék v léčbě hypertenze „pracuje za dva“ titulek z Medical Tribune č.18/2008 titulek z Medical Tribune č.18/2008 Nová účinná látka, jež blokuje receptory angiotensinu a endotelinu, které podle současné teorie hrají úlohu v rozvoji hypertenze, dokáže redukovat krevní tlak se stejným efektem jako kombinační terapie. O výsledcích klinické studie přípravku s pracovním názvem PS – prvního přípravku v nové třídě duálních antagonistů angiotensinového a endotelinového receptoru – referovali kalifornští lékaři na nedávném zasedání American Society of Hypertension. Nová účinná látka, jež blokuje receptory angiotensinu a endotelinu, které podle současné teorie hrají úlohu v rozvoji hypertenze, dokáže redukovat krevní tlak se stejným efektem jako kombinační terapie. O výsledcích klinické studie přípravku s pracovním názvem PS – prvního přípravku v nové třídě duálních antagonistů angiotensinového a endotelinového receptoru – referovali kalifornští lékaři na nedávném zasedání American Society of Hypertension.

126 DARA-charakteristika In February 2009, Ligand announced positive preliminary results from the Phase IIb study for PS433540, the first-in-class Dual Acting Receptor Agonist (DARA) that targets the angiotensin and endothelin receptors. In May 2009, Ligand presented DARA Phase IIb results at the American Society of Hypertension Annual Meeting. Both the 400 mg and 800 mg doses of DARA produced statistically significant better blood pressure control than irbesartan, a current standard of care. In February 2009, Ligand announced positive preliminary results from the Phase IIb study for PS433540, the first-in-class Dual Acting Receptor Agonist (DARA) that targets the angiotensin and endothelin receptors. In May 2009, Ligand presented DARA Phase IIb results at the American Society of Hypertension Annual Meeting. Both the 400 mg and 800 mg doses of DARA produced statistically significant better blood pressure control than irbesartan, a current standard of care. n The 261-patient, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled study evaluated safety and efficacy at three different doses in subjects with Stage 1 and Stage 2 hypertension over 12 weeks of treatment. PS was found to be safe and well tolerated and demonstrated statistically significant greater reductions in blood pressure than placebo. The high dose of PS produced a statistically significantly greater reduction in blood pressure than the active comparator, irbesartan which was tested at its highest approved dose.

127

128 DARA,irbesartan,Eta -B,C,D jsou DARA -A,E- jsou ETa DARA,irbesartan,Eta -B,C,D jsou DARA -A,E- jsou ETa

129 Struktura a účinek

130 Logické kombinace Diureti ka  - blok CCB ACE inhibitor  - blok Diuretika -  -  - blokátor  -  * -  CCB -  * -  ACE inhibitor  - -  - blokátor  - * Verapamil + beta-blocker = absolute contra-indication

131 Možnosti kombinací různých tříd antihypertenziv diuretika AT 1 blokátory BKK betablokátory ACEI  - blokátory

132 Kombinace základních antihypertenziv Thiazidová diuretika ACE inhibitory nebo AT1 blokátory β-blokátory Ca blokátory

133 Účinné a dobře snášené kombinace antihypertenziv n Diuretikum + betablokátor n Diuretikum + ACEI / AIIA n BKK–DHP + betablokátor n BKK + ACEI / AIIA n BKK + diuretikum n  -blokátor + betablokátor –V případě potřeby lze využít i další kombinace (3 – 4 antihypertenziva)

134 ;

135 Perspektivy antihypertenziv : n výrazný potenciál růstu spotřeby antihypertenziv (v ČR je účinně léčena jen pětina hypertoniků) n bude pokračovat trend nižších dávek v kombinaci n perspekt. růstu ve sk. inhib. RAA a BKK z důvodu:  příznivého metabol. efektu (ACE-I, sartany, BKK)  účinků nezávislých na TK:  mort./morb. při ICHS či po iktu,  progrese nefropatie,  fibril. síní,  výsk.DM po iktu,  progrese nefropatie,  fibril. síní,  výsk.DM (ACE-I, event. sartany) (ACE-I, event. sartany)  potenciace efektu statinů na mort./morb. (BKK)  nejlepší snášenlivosti a nízké ceny v ČR (sartany)

136 Výskyt a kontrola hypertenze v ČR vyšetřeno 3325 (100%) normotenze2084 hypertenze 1241 (37.3 %) nediagnostikovaná414 diagnostikovaná 827 (66.6 %) neléčená202 léčená 625 (50.4 %) špatně kontrolovaná 385 dobře kontrolovaná 240 (19.3 %)

137 Kč minim max 4 OOO Kč/rok náklady na antihypertenzíva – cca Kč/rok, 3 mil. hypertoniků v ČR při předpokladu dosažení 70-80% proléčenosti populace hypertoniků, lze persp. očekávat náklady na antihypertenzíva v ČR kolem 10 miliard Kč/rok skutečnost: 5 miliard Kč/rok náklady na antihypertenzíva – cca Kč/rok, 3 mil. hypertoniků v ČR při předpokladu dosažení 70-80% proléčenosti populace hypertoniků, lze persp. očekávat náklady na antihypertenzíva v ČR kolem 10 miliard Kč/rok skutečnost: 5 miliard Kč/rok

138 Sartany: vzrůst spotřeby o 35% Je takový růst racionální? Sartany: vzrůst spotřeby o 35% Je takový růst racionální? ANO ANO nejlépe tolerovaná skupina antihypertenziv (o 42% méně NÚ proti ACE-I) nejlépe tolerovaná skupina antihypertenziv (o 42% méně NÚ proti ACE-I) větší adherence k léčbě (pro ACE-I 68%, pro sartany 79%) větší adherence k léčbě (pro ACE-I 68%, pro sartany 79%) sartany jsou lépe tolerovány sartany jsou lépe tolerovány NE NE větší antihypertenzní efekt ACE-I větší antihypertenzní efekt ACE-I efekt na pokles mort./morb. při ICHS či po iktu je u ACE-I výrazně lépe dokumentován efekt na pokles mort./morb. při ICHS či po iktu je u ACE-I výrazně lépe dokumentován výrazně lepší efekt ACE-I v indikaci léčby chron. srdeční nedostatečnosti výrazně lepší efekt ACE-I v indikaci léčby chron. srdeční nedostatečnosti ACE-I jsou v řadě indikací účinnější ACE-I jsou v řadě indikací účinnější

139

140 Patofyziologie hypertenze v těhotenství n Poškození endotelu hormon. vlivy – endotel. dysfunkce s nadprodukcí presorických látek (endotelin) a nedostatečnou produkcí vazodilatačních látek – vznik vazospasmů

141 Definice hypertenze v těhotenství n TKs >= 140 mmHg, TKd >= 90 mmHg n Vzestup TKs o 25 mmHg nebo vzestup TKd o 15 mmHg proti hodnotám před početím nebo v 1. trim. n Je-li ve 2. trim. TKd > 75 mmHg a ve 3. trim. TK > 130/85 mmHg – častější sledování n Hodnoty nad 140/90 a zvláště 160/110 jsou spojeny s nepříznivou prognozou pro matku i novorozence, zvl. při současné proteinurii (>300mg/24hod)

142 Klasifikace n A. Preexistující hypertenze – předcházející graviditu nebo dg. před 20. týdnem těh., přetrvává déle než 42 dní po porodu n 1. esenciální n 2. sekundární

143 n B. Gestační hypertenze – vzniká v průběhu těh., nejčastěji po 20. týdnu, většinou vymizí do 42 dnů po porodu n 1. Bez proteinurie n 2. S proteinurií – odpovídá dřívější definici preeklampsie

144 Preeklampsie n multisystémové onemocnění nejasné etiologie n Hypertenze a významná proteinurie (více než 2g/24hod) n Vznik po 20. týdnu těh. – častěji u primigravid, vícečetného těhotenství, pozit. rodinné anamnézy, DM, onem. ledvin, preexist. HT

145 Eklampsie n Výskyt křečí v důsledku hypertenzní encefalopatie n Th.: oddálení porodu, léčba křečí (MgSO4, při neúspěchu benzodiazepin i.v.), parenterálně antihypertenziva, korekce vnitřního prostředí

146 Léčba hypertenze v laktaci n Všechna antihypertenziva se vylučují do mateřského mléka, většina z nich ve velmi nízkých koncentracích n Výjimka – betablokátory (kromě propranololu) a nifedipin, které se vyskytují v obdobných koncentracích jako v plazmě n Kojení se nepřerušuje, u betablokátorů se sleduje i TF novorozence, při bradykardii snížení dávky nebo záměna za jinou lékovou skupinu

147 Hypertenze v těhotenství Farmakoterapie n přímé vasodilatátory n alfametyldopa n BB s ISA a kardioselektivní n Ca antagonisté- verapamil,diltiazem n diuretika-jen u masivních otoků a edému plic n magnesium sulphuricum n ACEI-kontraindikace !!!

148 Osvětová publikace pro veřejnost Download at

149 Useful patient information can be obtained in recent publications from the Canadian Hypertension Society. Available by order from CHS Secretariat Canadian Hypertension Society Tel: , Fax: E mail: Coming soon to bookstores near you. Edukace pacientů a jejich rodin o jejich nemoci

150 Výzva k vyšší zodpovědnosti pacienta

151 Internetové zdroje

152

153 Děkuji Vám za trpělivost a pozornost!


Stáhnout ppt "Terapie hypertenze pro lékárníky Praha,18.1.2011 Pavel Grodza Lékárna Panacea Příbor."

Podobné prezentace


Reklamy Google