Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Karotická perkutánní angioplastika a stent René Jura René Jura Neurologická klinika FN Brno-Bohunice.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Karotická perkutánní angioplastika a stent René Jura René Jura Neurologická klinika FN Brno-Bohunice."— Transkript prezentace:

1 Karotická perkutánní angioplastika a stent René Jura René Jura Neurologická klinika FN Brno-Bohunice

2

3 Historie PTA b Dublin, fibromuskulární dysplazie b Tievsky, Wiggli, Gratzl, restenózy po EA po EA b Theron, ateromatózní i neateromatózní léze i neateromatózní léze b Brown, symptomatických karotických stenóz b Munari, Kachel, karotických PTA b

4 Historie PTAS b Bergeron, poprvé karotická angioplastika + stent b Yadav, Mathias, soubor > 600 pacientů

5 Výhody PTAS oproti konvenční EA Výhody PTAS oproti konvenční EA b menší invazivita b menší dyskomfort pro pacienta b lokální anestézie/kontinuální monitoring b menší riziko kardiálních komplikací b absence rány na krku

6 Výhody PTAS Výhody PTAS b není iatrogenní postižení kraniálních nervů (EA 7,6%) b není lokální hematom na krku (EA 5,5%) b není infekce v ráně (EA 3,4%) b kratší indukovaná okluze karotidy b dostupnost proximálních a distálních lézí

7 Výhody PTAS b krátkodobá hospitalizace, ekonomický efekt b benefit pro „vysocerizikové“ pacienty s konkomitujícími chorobami (kardiomyopatie IV, IM, kontralaterální stenóza) s konkomitujícími chorobami (kardiomyopatie IV, IM, kontralaterální stenóza)

8 Nevýhody PTAS b riziko distální embolizace a iktu b endovaskulární nedostupnost léze - tortuosita, těsná stenóza, nemožný transfemorální přístup b iatrogenní disekce, vasospasmus b restenózy způsobené intimální hyperplazií, tvorbou trombu nebo cévním traumatem

9 Nevýhody PTAS b absence výsledků randomizovaných, dobře kontrolovaných, multicentrických studií - zhodnocení dlouhodobého efektu - zhodnocení dlouhodobého efektu - efekt u nekomplikovaných karotických lézí, u pacientů s nízkým operačním rizikem ve srovnání s EA ? - efekt u nekomplikovaných karotických lézí, u pacientů s nízkým operačním rizikem ve srovnání s EA ?

10 Výhody EA Výhody EA b možnost cerebrální protekce ( shunt ) b vyzkoušené b prokázaná dlouhodobá efektivita

11 Studie PTAS Studie PTAS b Výsledky PTAS z 36 hlavních center ( Evropa, Asie, Severní a Jižní Amerika ) v období : b výkonů u 4757 pacientů b - technická úspěšnost: 98,4% b - TIA: 2,82% ( 134 pac.) ; interval 0-10% b - MS: 2,72% ( 129 pac.) ; interval 0-4,8%

12 Studie PTAS Studie PTAS b - CS: 1,49 % ( 71 pac.) ; interval (0-7,7%) b - časná mortalita: 0,86% ( 41 pac.) (0-7,7%) b - kombinace MS+CS+úmrtí: 5,07% b - časné restenózy: 3,46% ( do 1 roku ) b Výkony prováděl kardiolog ( 57% ), radiolog ( 30% ), vaskulární chirurg nebo neurochirurg ( 13% ).

13 CAVATAS b Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study: b multicentrická randomizovaná prospektivní studie ve 24 centrech ( Evropa, Austrálie, Kanada, USA ) ( Evropa, Austrálie, Kanada, USA ) b 504 pac., 253 EA a 251 PTAS b (použití stentů v 25% ). b technická úspěšnost: 89%.

14 CAVATAS - výskyt komplikací b PTA ( % ) EA b těžký iktus + úmrtí 6,4 5,9 b všechny ikty + úmrtí 10 9,9 b léze kran. nervů 0 8,7 b lokální hematom 1,2 6,7 b kardiální komplikace 0 0,8

15 CAVATAS - výsledky CAVATAS - výsledky b Nesignifikantní rozdíl PTAS vs. EA: b v riziku těžkého invalidizujícího iktu a úmrtí do 1 měsíce po výkonu b v dlouhodobém efektu b Restenózy > 70% do 1 roku: 5% po EA vs. 8,4% po PTAS (zřídka symptomatické)

16 CAVATAS - závěry b Nutnost dalších randomizovaných studií b Protekce může zvýšit bezpečnost výkonu b Kredibilní tým b PTA - zatím jen jako součást klinických studií a u vysocerizikových pacientů nevhodných k EA

17 Probíhající studie PTAS Probíhající studie PTAS  CAVATAS II ( ICSS - International Carotid Stenting Study )  CREST ( Carotid Revascularization: Endarterectomy versus Stent Treatment ) b SPACE b SAPHIRRE

18 Komplexní opatření při PTAS b neurologické vyš. ( před a po výkonu ) b duplexní sonografie ( po 3 měs. ) b MRI mozku ( ev. CT ) b AG vč. Ao oblouku a intrakran. angiogramu b použití cerebrální protekce b schopnost řešit hemodynamické a intrakraniální komplikace ( lok. rtPA) intrakraniální komplikace ( lok. rtPA)

19 Vybavení katetrizačního sálu b monitor - kontinuálně ekg a TK b TCD, EEG ( fakultativně ) b nezbytné léky ( Atropin, Dopamin, NTG, Nimotop ) b defibrilátor b dočasný kardiostimulátor b přítomnost neurologa - monitorace klinického stavu

20 Příprava na PTAS Příprava na PTAS b dostatečná hydratace b antiagregační medikace - ASA + Ticlid či Plavix ( minim. 3 dny před a 6 týdnů po výkonu ) b antikoagulační léčba j. Heparinu i.v. před výkonem (+ každou další hod. výkonu 1000 j.) + 1 den po výkonu s.c. b lokálně proplach katetrů 2000 j. Heparinu v 500 ml FR ( přetlaková i.a. infúze) v 500 ml FR ( přetlaková i.a. infúze)

21 Technika PTAS Technika PTAS b zajištění přístupu - femorální, brachiální angiografie sheat proniknutí přes stenózu - vodič predilatace (nekonst., zejm. u stenóz >80%) cerebrální protekce ( balón, filtr ) stenting ( primární a sekundární ) kontrolní angiografie ( pozice stentu, vyloučení trombembolismu intrakraniálně)

22 Důvody použití stentů Důvody použití stentů b vyhlazení cévního povrchu b remodeling karotické bifurkace b narovnání kinkingu b ulcerované léze b menší riziko restenóz b terapie aneurysmatu v krční oblasti

23 Požadované vlastnosti stentů Požadované vlastnosti stentů b samoexpandibilní b flexibilní b nekolabující b nepřerušující tok krve při umístění b nízká trombogenicita b sonografická transparentnost

24 Typy stentů Typy stentů b Wallstent ( samoexpanzivní ) - preferovaný b Palmaz stent ( balón expanzivní ), tendence ke kolabování b Smart stent b Výběr stentu záleží na zvyklostech lékaře, umístění stenózy, komerčních faktorech.

25

26

27 Cerebrální protekce Cerebrální protekce b 1. Balón + aspirační systém výhoda: žádné emboly distálně nevýhoda: zastavení průtoku v ACI - intolerance u 15% b 2. Filtr výhoda: není přerušen tok v ACI nevýhoda: projdou emboly < 100 um přes póry v polyuretanové membráně.

28

29 Typy filtrů Typy filtrů b Epi filtr ( „váček na motýly“, atraumatický, kompletně vyplní lumen cévy, lépe projde přes těsnou stenózu, neztrácí debris při uzavírání ). b Angioguard ( „deštník“ ) b Neuroshield b Theron b E-Trap

30

31

32

33 Cerebrální protekce Cerebrální protekce b 3. PAES ( Parodi Anti Embolic Systém ) b uzávěr ACC + ACE, zpětný tok debrisu z ACI, aspirační katetr, filtr, femorální arteriovenózní shunt b výhoda: neproniká se přes stenózu, žádný debris do ACI, ACE b nevýhoda: zastavení toku v ACC/ACI

34

35 Komplikace PTAS Komplikace PTAS b technické ( nelze zavést či ex katetr ) b embolické CMP b hemodynamické ( hyperperfúzní syndrom, akutní trombóza v místě stentu či filtru ) b lokální poškození cévy - ruptura či disekce b vazospazmy b sepse b restenózy

36 Šetrná manipulace při endovaskulárním výkonu b senzitivita ACI k vazospazmům, disekci a ruptuře b kritické fáze: zavádění instrumentária přes stenózu dilatace a vypouštění balónku

37 Zvýšené riziko, prediktory neurologických komplikací b klinické: věk > 75 let, polymorbidita b anatomické : tortuozita cév, výrazná kalcifikace lézí, oboustranné stenózy ACI, filiformní stenóza, dlouhá stenotická léze > 1 cm, nestabilní hypoechogenní pláty

38 Závažné extracerebrální komplikace PTAS b retroperitoneální krvácení b hematom lokálně v třísle b infarkt myokardu b hemodynamická instabilita

39 Monitorování po PTAS Monitorování po PTAS b JIP : monitorace TK, P, ekg, neurologický status b včasná identifikace komplikací b vysoce rizikoví jsou pacienti s periprocedurální hemodynamickou instabilitou

40 Preference PTAS Preference PTAS b bilaterální stenóza ACC, ACI b kontralaterální okluze ACI b nedostatečný kolaterální oběh b vícečetné onemocnění tepen ( okluze AV ) b tandemová stenóza (ACC,ACI, prox./dist.ACI) b izolovaná těsná stenóza vysoko na ACI nepřístupná pro chirurga

41 Preference PTAS Preference PTAS b restenóza po CEA b neaterogenní stenózy ( fibromuskulární dysplázie, poradiační ) b polymorbidita, vysoké operační riziko ( ICHS - stenózy koronárních tepen ) b PTAS není limitována věkem

42

43 PTAS - předběžné závěry PTAS - předběžné závěry b Časné výsledky PTAS jsou slibné, ale metoda není bezpečnější než CEA b PTAS zřejmě bude alternativní léčbou pro selektivní vysoce rizikovou skupinu pacientů b Nutné dlouhodobé sledování

44 Předpoklady efektivity PTAS do budoucna Předpoklady efektivity PTAS do budoucna b erudovaní lékaři dobře ovládající endovaskulární techniku b multidisciplinární přístup b zlepšování technologií ( stenty, protekce ) b klinické prospektivní randomizované studie


Stáhnout ppt "Karotická perkutánní angioplastika a stent René Jura René Jura Neurologická klinika FN Brno-Bohunice."

Podobné prezentace


Reklamy Google