Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Farmakoterapie Ischemické choroby srdeční. MUDr. Vladimír Moravec.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Farmakoterapie Ischemické choroby srdeční. MUDr. Vladimír Moravec."— Transkript prezentace:

1

2 Farmakoterapie Ischemické choroby srdeční. MUDr. Vladimír Moravec

3 ICHS Definice: §ICHS je ischemie myokardu, klidová, nebo při zvýšení nároků na kyslík, např. při námaze. §Patol-anat: §koronární ateroskleroza §jiný organický podklad: embolie, vaskulitidy §fční podklad: koronární spasmy, relaxace arteriol §kombinace

4 Podívejme se dovnitř cévy. Příznaky onemocnění (jako např. anginózní bolesti na hrudi) se objevují při zúžení tepny zhruba o procent normálního průsvitu. Takto vypadá vnitřek tepny postižené aterosklerózou. Současně se zvětšováním plátu se zužuje cévní průsvit a omezuje dodávku krve do srdečního svalu. Tak toto je zdravý lumen cévy.

5 Držíme krok s Evropou.

6 Formy ICHS.-akutní. Nestabilní AP Akutní IM Náhlá smrt

7 Formy ICHS.-chronické. Asymptomatická ICHS AP:námahová, smíšená, variantní. Stav po IM dysrytmická forma ICHS

8 Prevence ICHS §Není účinná kauzální léčba, umíme léčit jen komplikace a symptomy. §Rizikové faktory: 1/ Hyperlipoproteinemie 2/ Hypertenze 3/ Diabetes mellitus 4/ Kouření 5/ Obezita 6/ Rodinná dispozice 7/ Mužské pohlaví 8/ Věk

9 Invazivní léčba ICHS

10 Revaskularizační postupy §dnes je možné vybírat mezi možnostmi: §CABG, (coronary artery bypass grafting) §PTCA,( 10x revaskularizace, 1,6x rekurentní AP ) §Implantace stentu §Aterektomie. §Volba závisí na anatomii, na funkci levé komory, zkušenosti, komorbiditě

11 Farmakologická léčba ICHS

12 1/ ANGINA PECTORIS §-Stabilní AP: §1/ ANTIAGREGAČNÍ LÉČBA – ASA, Ticlopidin, Indobufen (Ibustrin), Dipyridamol (Curantyl) §2/ ANTIANGINÓZNÍ LÉČBA – 1/ Nitráty – Isosorbit dinitrát, Isosorbit mononitrát, Molsidomin 2/ Blokátory kalciových kanálů – Nifedipin, Amlodipin 3/ Beta blokátory – Metipranol, Pindolol §-Nestabilní AP: §3/ ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA – Heparin, Warfarin

13

14 2/ AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU 1/ Předhospitalizační léčba – Mezokain, Betablokátory – Metipranol 2/ Na příjmu nebo během transportu – Diazepam, Morfin, Pethidin (Fentanyl), Kyslík §3/ Fibrinolytická léčba - Streptokináza,(Urokináza, APSAC, tPA) §Napřed podat Hydrokortison §4/ Antikoagulační léčba – Heparin §5/ Antiagregační léčba – ASA, Dipyridamol, Ticlopidin §6/ Nitráty §7/ Betablokátory

15 3/ STAV PO INFARKTU MYOKARDU §1/Antiagregační léčba §2/ Betablokátory §3/ ACE-I

16 4A/ SRDEČNÍ SELHÁVÁNÍ §A/ Látky s pozitivně inotropním efektem: §1/ Digitalisové glykosidy – Digoxin, Digitoxin, Strofantin §2/ Sympatomimetika – Dopamin, Dobutamin §3/ Inhibitory fosfodiesterázy (PDE) – Amrinon, Milrinon §4/ Kalciové – senzitizers §5/ Antiarytmika – Trimekain, Mexiletin

17 4B/ SRDEČNÍ SELHÁVÁNÍ §B/ Diuretika: §1/ Kličková diuretika – Furosemid, Kyselina ethakrynová §2/ Thiazidová a sulfonamidová diuretika – Hydrochlorothiazid §3/ Kalium šetřící diuretika Spironolakton, Amilorid, Triamteren §4/ Inhibitory karbonanhydrázy – Acetazolamid §5/ Osmotická diuretika – Manitol §C/ Vasodilatantia: § 1/ ACE-I §2/ Inhibitory AT II.

18 Historie anginy pectoris §poprvé popsána Williamem Heberdenem- pol.18.stol. §pol.19.stol.- přechodná úleva - amilnitrit (amilis nitris) § zavedení nitroglycerinu §20.stol. - teofylin, papaverin- lepší je placebo §beta-blokátory- účinná profylaxe §blokátory kalciového kanálu

19 Faktory určující spotřebu kyslíku myokardem §HLAVNÍ §Tloušťka stěny komory §Poloměr komory (objem) §Tepová frekvence §Kontraktilita §Napětí stěny komory §Nitrokomorový tlak §DALŠÍ §klidový metabolismus

20 Faktory ovlivňující koronární průtok Účinek léčiv §závisí na dodávce kyslíku a jeho extrakci z krve §zvýšit lze pouze koronární průtok §perfúzní tlak(diastolický tlak v aortě + délka trvání diastoly) = DIASTOLA §Léčiva: snižují požadavky myokardu na kyslík §snížením periferní cévní rezistence §snížením srdečního výdeje §oběma mechanismy najednou §variantní AP-odstranění spasmu(nitráty, antag.Ca)

21 Nitráty

22 NITRÁTY §preparáty užívající se déle než 100 let §mechanismus: denitrací vzniká NO, reaguje dále se sulfhydrylovými skupinami v molekule guanylát cyklázy = zvýšení cGMP = relaxace hladkého svalu cévní stěny §NO = EDRF §Účinky: venodilatace, relaxace ve stenotickém místě. §1/ nižší dávky: dilatace žil - redistribuce krev. objemu do splanchniku =  prealoadu =  TK =  spotřeby O 2 §2/ vyšší dávky: dilatace arter. části řečiště-  perif. odporu. §3/ dilatace epikard. koron. tepen o 10-30%.

23 NITRÁTY - farmakokinetika §užití je ovlivněno existencí hepatálního enzymu (reduktáza) = biol. dostupnost p.o. 10% §preferuje se sublinqvální aplikace - minuty (NTG, Isosorbid-diN) §dlouhodobé podání - transdermální náplast, mast §částečně denitrovaná sloučenina má poločas 3hod. (ISMN)-dlouhodobá perorální terapie

24 Nitráty - tolerance §problém průmyslový i terapeutický u dlouhodobé expozici (léčbě) §příčina:deplece sulfhydryl skupin nutných ke tvorbě nitrosothiolu (meziprodukt NO) §nitrat-free interval: doplní se glutathion (zdroj SH- skupin) §Další možnost: léčba MOLSIDOMINEM

25 Nitráty - Indikace, KI §Angina pectoris-stabilní, nestabilní §Akutní IM, ICHS §plicní edém způsobený levostranným selháváním § Hypertenzní krize §Preventivně před námahovou činností u pacientů s AP. §KI: §Šok s hypovolémií §Výrazná hypotenze §Ortostatická hypotenze §Nitrolební hypertenze §Tamponáda srdeční.

26 Nitráty- Nežádoucí účinky §bolesti hlavy §palpitace § tachykardie §tolerance §Od léčby nitráty lze očekávat zlepšení kvality života, ne však zlepšení prognózy onemocnění. Proto by měli být všichni pacienti, u nichž nejsou shledány důvody kontraindikace, léčeni také betablokátory.

27 Přehled nitrátů §Nitroglycerin - tbl, spray, transd. §first pass efect =sublingv., účinek za 2 min., trvá 20 min §ISDN - tbl subl, spray, iv, retard tbl, § dva účinné metabolity §ISMN §nemá first pass efect, biol poločas 3 hod §MOLSIDOMIN §nevzniká tolerance, stimuluje gc, ale bez SH- skupin. §CORVATON, MOLSIHEXAL. §AMILNITRIT, Dusitan sodný, NITROPRUSID Na

28 BLOKÁTORY Ca KANÁLU §Mechanismus: blokují vstup Ca do buňky § pomalým kanálem -  IC koncentraci Ca: §1/relaxace hladkého svalstva cévní stěny §2/  kontraktility myokardu §3/  elektrické dráždivosti a vodivosti převodního systému srdečního. §=  napětí stěny LK,  spotřeby kyslíku myokardem.

29 Blokátory Ca kanálu §Dihydropyridinové deriváty: §Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, §Felodipin, Lacidipin, Isradipin, §Nisoldipin, Nitrendipin. §Papaverinové deriváty: §Verapamil, Gallopamil. §Benzothiazepinové deriváty: §Dilthiazen.

30

31 Blokátory Ca kanálu §Indikace: §AP, Ischémie srdeční, Hypertenze, §supraventrikulární tachyarytmie. §Výběr: § Nifedipin - nezpomaluje AV vedení, vyrovnává negativně inotropní efekt u srdečního selhávání. §Verapamil, Dilthiazen - zhoršují srdeční selhávání. nezpůsobují hypotenzi.

32 BETA BLOKÁTORY §nepůsobí vazodilatačně, užitečné u léčby AP, ICHS. §účinky vyvolány ovlivněním hemodynamiky: §  tepové frekvence,  TK,  kontraktility =  požadavky myokardu na kyslík (v klidu i při zátěži). §  tepová frekvence, delší diastola = lepší prokrvení myokardu. §antiarytmický efekt (­ fibrilační práh komor ) §- snižují mortalitu o 20-30%, §- přinášejí úlevu od bolesti přibližně u 60% nemocných a u více než 75% redukují počet ischemických period. §-

33 Betablokátory - indikace §Angina pectoris - základ všech stadií ICHS, prevence. §Antihypertenziva - užitečná, není znám přesný mech. účinku. §Antiarytmika - supraventrikulární tachyarytmie §Další indikace: prevence migrény, léčba tremorů, glaukom, feochromocytom.

34 Betablokátory - nežádoucí účinky §nejsou časté §bronchokonstrikce §rebound fenomén - pomalu vysazovat!!! §hyper kalémie, zesilují alergické reakce(blok inhibice degranulace žírných bek), chladné končetiny, bradykardie, deprese, živé sny, parestézie, poruchy sexuálních fcí. §zvyšují plazmatické hladiny cholesterolu a TAG

35 Betablokátory -zástupci a KI  k terapii ICHS se nejlépe hodí selektivní  1 §metoprolol – mg 2-3x denně §atenolol – mg 1x denně §celiprolol – mg 1x denně §Kontraindikace: §ICHDK §manifestní srdeční selhávání §astma bronchiale §bradykardie §DM §Síňokomorové bloky

36 PORUCHY SRÁŽENÍ KRVE §Antikoagulancia -  srážlivost krve §Fibrinolytika - rozpouští trombus §Antiagregancia - proti destičkové agregaci §Hemostáza

37

38 Antikoagulancia - přímá §přímá - Heparin X Protamin sulfát, Antitrombin III., Nízkomolekulární heparin.

39 Antikoagulancia - nepřímá §nepřímá - Warfarin X Vit K, Pelentan §Indikace: §terapie a prevence hlubokých žilních tromboz a komplikací, prevence embolií.

40 Schéma účinku kumarinových antikoagulancií

41 Trombolytika - fibrinolytika §Indikace - Aku IM, Hluboká žilní tromboza, masivní plicní embolie, arteriální trombozy, KPR. §vždy navazuje antikoagulační léčba - heparinem. §NÚ - krvácení, alergie, anafylaxe §KI - po operacích, krvácení, poruchy jater a ledvin, HT, koagulopatie, DM-retinopatie §Streptokináza, Urokináza, Altepláza §Antidota: Aprotinin, PAMBA, Etha aminokapronová kys.

42

43

44 Protidestičkové léky:

45 Antiagregancia - -protidestičkové látky §ASA, Dipyridamol, §Ticlopidin, Klopidogrel §Dipyridamol §Abciximab - parenterální §Fibany - orální

46

47 Kyselina Acetylsalicylová, ASA §irreverzibilní acetylace COX blok TxA 2. §nebrání aktivaci destiček ADP, kolagenem nebo trombinem a neinhibuje adhezi destiček k cévní stěně. § studie potvrdily, že aspirinem lze o 51-72% snížit riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin a vznik fatálních i nefatálních IM. §Dávka aspirinu?? preventivní léčbu dávkou 160 mg/d a později přejít na mg/d. §Vyšší dávka?? NE!!!zvyšuje se riziko GIT komplikací.

48 Ticlopidin a Clopidogrel

49 Ticlopidin - vhodný?? §alternativa aspirinu, současně s ním při prevenci trombózy po implantaci stentu. §Blokuje ADP zprostředkovanou agregaci trombocytů, přeměnu ADP receptoru pro fibrinogen affinní formu. §Italská studie: přidáním tiklopidinu byl v průběhu 6 m. o 46% poklesl IM i celková mortalita (z 13,6% na 7,3%) §Vhodný u pacientů přecitlivělých na aspirin, nebo u nichž aspirin vyvolal GIT komplikace.

50 Ticlopidin - nevhodný?? §vznik závažné granulocytopenie (asi v 2,4% případů). §Cena ticlopidinu je vyšší, než aspirinu.

51

52 SRDEČNÍ SELHÁVÁNÍ §Kardiotonika: §Srdeční glykosidy - Digoxin, Digitoxin §sympatomimetika - Dopamin, Dobutamin §inhibitory fosfodiesterázy - Amrinon, Milrinon

53 KARDIOTONIKA DIGITALISOVÉHO TYPU  zvyšují srdeční výdej u selhávajícího srdce hlavně zvýšením síly srdeční kontrakce (účinkem pozitivně inotropním)

54 Srdeční glykosidy  byly známy starým Egypťanům před 3000 lety  obsaženy v extraktu z:  Náprstníku červeného a vlnatého Digitalis purpurea a lanata  čemeřice - Helleborus niger  hlaváčku- Adonis vernalis  konvalinky - Convalaria maialis,  mořské cibule - Scilla maritima, oleandru aj.  Hlavní představitelé:  digoxin, digitoxin, ouabain

55  S t r u k t u r a srdečních glykozidů:  c u k r + a g l y k o n  důležitý pro vazbu steroidní struktura kyseliny cholanové  důležitý pro účinek

56 diastol. depolarizace maximální diastol. potenciál zpožděná depolarizace prahový potenciál Vliv kardiotonik na akční potenciál (zpožděná depolarizace) (podle Katzunga 1989)

57 Kardiální účinky digitalisů  NEPŘÍMÉ: stimulace n. vagus účinek negativně chronotropní  PŘÍMÉ:  1) účinky m e c h a n i c k é: blokáda Na + /K + ATPázy  zvýšení intracelulární konc. Na +  zvýšení intracelulární konc.Ca 2+  nárůst interakce mezi Akt. a Myos.  účinek pozitivně inotropní  2) elektrické:  zkrácení plateau fáze (zvýšení kaliové konduktance)  zpožděná deloparizace (klidový potenciál se stane méně negativní) zvýšená automaticita  účinek pozitivně bathmotropní  prodloužení rychlosti vedení v AV uzlu  účinek negativně dromotropní

58 Extrakardiální účinky digitalisů  účinky na jiné orgány:  GIT: anorexie, nauzea, zvracení, průjmy  oko: žlutozelené vidění  Faktory ovlivňující FD :  účinek zvyšují: hypokalemie  hyperkalcemie  ischemie, hypoxie, hypotyreóza  toxické plazmatické koncentrace  digoxin > 2 ng/ml  digitoxin > 35 ng/ml

59 Předávkování kardiotoniky  Intoxikace: 17-27% (TDM-kontrola plazmatických hladin)  kalémie EKG  zvýšená automaticita: úč. negativně dromotropní  tachyarytmie A-V bloky(1-3.st.)  supraventrikulární  komorová (bigeminie, trigeminie)  léčba:  kalium parasympatolytika  antiarytmika (atropin)  (fenytoin, mesokain)  při závažné intoxikaci: protilátky proti digoxinu (Digidot) »pryskyřice - Cholestyramin

60

61


Stáhnout ppt "Farmakoterapie Ischemické choroby srdeční. MUDr. Vladimír Moravec."

Podobné prezentace


Reklamy Google