Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do International Congress of Medicine for Everyday Practice Alain Wajman, MD, Kardiolog.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do International Congress of Medicine for Everyday Practice Alain Wajman, MD, Kardiolog."— Transkript prezentace:

1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do International Congress of Medicine for Everyday Practice Alain Wajman, MD, Kardiolog PrAt.Clin.Hosp.Spe. Rothschild Hospital, Paris Úprava antikoagulační terapie při operacích - jaký zvolit postup v ambulantní praxi

2 2 Otázka Proč můj pacient dostává antagonisty vit K(antikoagulaci ) nebo antiagregaci Plánovaná nebo urgentní operace Většina studií : observační Jasná doporučení nelze dát pro každou situaci

3 3 Pacient na antikoagulační terapii potřebuje invazivní zákrok Stop antikoagulancia Stop antikoagulancia + Překlenutí-Bridging Pokračovat s warfarinem V pravidelných či nižších dávkách až do dne před zákrokem Čas do operace Post Op bridging Post Op bridging Post Op bridging

4 4 Překlenutí -bridging Předoperační a postoperační bridging snižuje dobu, po kterou je pacient nechráněný,když nedostává antikoagulancia a má zvýšené riziko krvácení. Předoperační bridging má minimální dopad na riziko krvácení. Postoperační bridging zvyšuje potenciální riziko postoperačního krvácení

5 5 Rozhodnutí Ukončit zavednou antitrombotickou terapii a použít bridging Pacientovo riziko krvácení při zavedené terapii Pacientovo riziko vzniku trombózy při dočasném vysazení AT terapie

6 6 Riziko krvácení při antitrombotické terapii Operace sdružené se zvýšeným rizikem krvácení Koronární bypass nebo operace na srdeční chlopni Intrakraniální nebo intraspinální chirurgie Operace aneurysmatu aorty, periferní arteriální by-pass, velké cévní operace.. Velké ortopedické operace: kyčelní nebo kolenní náhrada Rekonstrukční plastická chirurgie Extenzivní operace karcinomu Operace prostaty a močového měchýře Resekce polypů tlustého střeva ( přisedlé>2cm) Biopsie ledviny nebo prostaty Implantace pacemakeru nebo defibrilátoru

7 7 U pacientů s vysokým rizikem CPM nebo tromboembolie Potřeba předcházet tromboembolické příhodě pomocí „bridgingu“, Většinou převažuje nad rizikem krvácení

8 8 U pacientů s mírným rizikem tromboembolické příhody Potřeba prevence tromboembolické příhody pomocí „bridgingu“ bude vycházet z individuálního vyhodnocení

9 9 U pacientů s nízkým rizikem tromboembolické příhody Prevence tromboembolické příhody pomocí bridging terapie, Nebude provedena,nebo jen omezeně v předoperačním období

10 10 Základní principy K eliminaci efektu antitrombotické terapie v průběhu operace zastavit : 1.Warfarin, 5 dnů před operací 2.ASA nebo clopidogrel, 7-10 dnů před operací Rizika krvácení s postoperační antikoagulací se zvyšují s dávkou antikoagulancií a s intervalem od operace Nízké dávky LMWH(nízkomolekulární hepariny ) nebo UFH (klasický heparin)jsou účinné v prevenci žilní TE, nejsou ale důkazy pro arteriální tromboembolickou prevenci v peri-operačním období Při znovu zahájení antitrombotické terapie post op, významný antitrombotický efekt lze pozorovat: 1.Během 2 až 3 dnů od zahájení warfarinu 2.Během minut od zahájení aspirinu (ASA) 3.Během dnů od zahájení udržovací dávky clopidogrelu

11 11 Tři hlavní indikace pro dlouhodobé podávání orálních antikoagulancií 1.Mechanická srdeční chlopeň 2.Chronická fibrilace síní (Fis ) 3.Žilní trombembolická příhoda

12 12 Pacienti s vysokým rizikem kardio- vaskulárních příhod 1.Standardní stent ( Bare metal ) 2.Potahovaný stent (Drug eluting ) 3.Infarkt myokardu v posledních 3 měsících Pokračování v antiagregační terapii perioperačně

13 13 Pacienti s koronárním by-passem 1.ASA a clopidogrel zvyšují riziko krvácení v předoperačním období 2.Před op ASA snížuje post op mortalitu 3.Clopidogrel snižuje riziko trombózy stentu Pokud ASA vysazeno před operací, musí být opět podáno do 6hod po operaci Perkutánní koronární intervence PCI Pacienti na th ASA a clopidogrelem před PCI, mají dostat tyto léky přes zákrok v peri-operačním období

14 14 Urgentní operace nebo invazivní zákrok 1.Antikoagulancia & léky s rychlým(<12hrs) účinkem opačným antagonistů Vit K (warfarinu): Čerstvá mražená plazma Prothrombinový koncentrát Rekombinantní faktor VIIa Navíc přidat vit K 2. Antiagregancia: Transfúze destiček

15 15 Perioperační terapie pacientů na antagonistech vit K (VKA) Pokud je potřeba dočasného vysazení VKA, a pokud je třeba normalizovat INR, je třeba zastavit VKA 5 dnů před operací. Pokud je th VKA přerušena před operací, je třeba ji obnovit hod po operaci. Pokud je INR stále zvýšené před zákrokem, podat Vit K v malých dávkách. U pacientů s vysokým rizikem tromboembolie*, „bridging“ antikoagulace s terapeutickými dávkami LMWH nebo HNF * Mechanická srdeční chlopeň,Fis,žilní TE

16 16 Perioperační terapie pacientů na Bridging antikoagulaci Použít s.c. LMWH místo Heparin i.v. Podat poslední dávku LMWH 24 hod před operací ( poslední dávka polovina celkové denní dávky)( stop i.v. Heparin 4 hod před operací) Pokud jde o operaci s rizikem zvýšeného krvácení, oddálit zahájení terapeutické dávky LMWH na 48 až 72 hod od operace(timing) Monitorace anti f.Xa aktivity rutinně při použití LMWH není opodstatněné * Mechanická srdeční chlopeň,Fis,žilní TE

17 17 Perioperační terapie pacientů na antiagregační terapii 1.Asa a clopidogrel : vysadit 7-10 dnů před operací. 2.Zahájit opět th Asa či clopidogrelem 24 hod nebo následující ráno po peraci. 3.U pacientů na th antiagregačními léky, monitorovat destičkové funkce. 4.U pacientů bez vysokého rizika KV příhod mohou být antiagregační léky přerušeny. * Mechanická srdeční chlopeň,Fis,žilní TE

18 18 Perioperační terapie pacientů na antiagregační terapii U pacientů s vysokým rizikem KV příhod (stenty) prodělávajících ne-kardiální operaci pokračovat v th ASA až do a přes operaci( pokud dostávají clopidogrel, vysadit clopidogrel 5 dnů před operací). U pacientů před CABG ( bypass ), pokračovat v th asa do a přes operaci CABG. U pacientů před CABG ( bypass ), vynechat clopidogrel 5 či lépe 10 dnů před výkonem. U pacientů před PCI (perkutánní koronární intervenci ), pokračovat v asa do a přes výkon.( pokud je clopidogrel přerušen před PCI, obnovit th clopidogrelem po PCI s úvodní dávkou 300 nebo 600 mg ) * Mechanická srdeční chlopeň,Fis,žilní TE

19 19 Perioperační terapie pacientů na antiagregační terapii 5.Stenty U pacientů s bare metal stenty vyžadujícími operaci během 6 týdnů od zavedení stentu pokračovat v th asa a clopidogrelem v peri operační fázi. U pacientů s drug eluting stenty ( potahovanými) a operací během 12 měsíců pokračovat v th clopidogrelem a asa v peri operačním období Pokud je antiagregační terapie přerušena před operací, použít bridging terapii s UFH LMWH, direct thrombin I, GPIIb/IIIa * Mechanická srdeční chlopeň,Fis,žilní TE

20 20 Pacienti vyžadující stomatologický,dermatologický nebo oftalmologický zákrok Drobné stomatologické či dermatologické zákroky neb operace katarakty Pokračovat v th antagonisty Vit K Pokračovat v th ASA Clopidogrel * *Viz výše

21 21 Závěr Dostává můj pacient Vitamin K antagonisty nebo antiagregancia? Pro prevenci žílní TE Pro prevenci KV příhod Operační zákroky: Riziko krvácení Riziko trombózy Timing Stratifikace rizika Vyvážit riziko krvácení vs tromboembolie Osm ACCP 2008 Guidelines

22 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Otázky ?– Odpovědi ! International Congress of Medicine for Everyday Practice

23 23 Vztah mezi LDL-chol a kardiovaskulárními příhodami Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2): , LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352: dosažená hodnota LDL-C v mg/dL (mmol/L) WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl ASCOT - Pl AFCAPS - RxWOSCOPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx HPS - Pl LIPID - Rx 4S - Pl CARE - Rx LIPID - Pl CARE - Pl HPS - Rx (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) % příhod 6 Sekundární Prevence Primární Prevence Rx - Statin therapy Pl – Placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin 200 (5.2) PROVE-IT - Pra PROVE-IT – Atv TNT – Atv10 TNT – Atv80

24 Redukce LDLchol (v %) ve vztahu k použitému statinu (164 kontrolovaných studií,randomizovaných vs placebo) 10mg20mg40mg80mg Atorvastatin-37%-43%-49%-55% Simvastatin-27%-32%-37%-42% Pravastatin-20%-24%-29%-33% Fluvastatin-15%-21%-27%-33% Rosuvastatin-43%-48%-53%-58% Pitavastatin 2mg Law et al,BMJ 2003; 326: %

25 25 « Primary Prevention of Cardiovascular Mortality and Events With Statin Treatments: A Network Meta-Analysis Involving More Than 65,000 Patients »JACC

26 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do International Congress of Medicine for Everyday Practice Alain Wajman, MD, Kardiolog PrAt.Clin.Hosp.Spe. Rothschild Hospital, Paris Srdeční nedostatečnost: Nové poznatky

27 27 Srdeční selhání Onemocnění s nejvyšší prevalencí v příští dekádě 50% starších pacientů ( let) Vysoké náklady pro zdravotní pojištění Prognóza : špatná,ale zlepšuje se Mortalita během 1 roku 5% NYHA class I 25-30% NYHA class IV Hlavní příčina náhlé smrti?

28 28 Srdeční selhání Definice Neschopnost srdeční “pumpy“ dodat za normálních podmínek do všech orgánů dostatek krve k zajištění jejich metabolických a funkčních potřeb Pravostranná, levostranná nebo globální Zvýšení plnícího tlaku a snížení ejekční frakce Nově : - Srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí - BNP

29 29 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348: REMODELACE

30 30 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348: Cíle pro terapii srdečního selhání Diuretika ACE Inhibitory Antag.aldosteronu Beta-blokátory Antiarytmika Blokátory Ca kanálů Sartany Antiagregancia Antikoagulancia Statiny?

31 31 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348: Stupeň systolické srdeční nedostatečnosti Terapeutické možnosti

32 32 NT pro-BNP a srdeční selhání <300 Srdeční selhání Pravděpodob nost MALÁ >75 yrs 50-75yrs <50 yrs ng/l Srdeční selhání a VĚK G.Meune 2008

33 33 Srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí Ejekční frakce > 50%. 50% úmrtí během 5 let. 50% kardiovaskulárních příhod během 1 roku.

34 34 Srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí Tři negativní studie PEP CHF CHARM I PRESERVE Aktuálně: Žádná léčba !!!

35 35 Jiné přístupy v terapii srdečního selhání Fyzická aktivita - trénink ( studie HF action) GISSI 3 HF ( ω 3 mastné kyseliny) Resynchronizace ( REVERSE) Statiny : CORONA, TNT

36 36 Copyright ©2007 American Heart Association Khush, K. K. et al. Circulation 2007;115: TNT : Patients with or without HF, hospitalized for heart failure.

37 37 Srdeční selhání: diagnostika a sledování pacientů Jednoduché věci fungují ! 1.Klinické vyšetření 2.RTG 3.Echokardiografie (ejekční frakce). 4.BNP a NT-Pro BNP.(STARS BNP, TIME CHF) 5.Nezapomenout: Hmotnost, dosažení správných hodnot TK Opakovat mineralogramy ( Na,K,…) Renání funkce

38 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Otázky ? – Odpovědi ! International Congress of Medicine for Everyday Practice


Stáhnout ppt "Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do International Congress of Medicine for Everyday Practice Alain Wajman, MD, Kardiolog."

Podobné prezentace


Reklamy Google