Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Poruchy rytmu v ambulanci Jan Petrů kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce,

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Poruchy rytmu v ambulanci Jan Petrů kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce,"— Transkript prezentace:

1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Poruchy rytmu v ambulanci Jan Petrů kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

2 2 Arytmie v ambulanci Bradykardie Sick sinus syndrom SA blokády AV blokády Extrasystolie Přítomnost kardiostimulátoru Přítomnost ICD Tachyarytmie Supraventrikulární AVNRT, AVRT, AT Fibrilace síní Flutter síní Komorové Idiopatické Strukturální (ICHS, …) Fibrilace komor

3 3 dělení stratifikace rizika tromboembolie management terapie indikace ke katetrizační ablaci komplikace a symptomy po katetrizační ablaci Fibrilace síní

4 4

5 5 Epidemie 21. století (prevalence 1-2%, u pac. nad 80 let > 10%, až 40% pac. se srdečním selháním) Evropa více než 6 mil. Tromboembolické příhody (zvláště CMP) – jedna z nejvážnějších komplikací FS - (USA embol. CMP/rok) Zvýšená morbidita a mortalita mortalita pac. s FS asi 2x vyšší než se SR riziko iCMP -bez chlopenní vady: 2-7x vyšší (5%/rok) -s revmatickou vadou: 17x vyšší

6 6 Fibrilace síní Nárůst počtu hospitalizací Zhoršená kvalita života Srdeční selhání (výrazná variabilita - normální funkce vs akutní srdeční selhání při tachykardické kardiomyopatii) funkční omezení po CMP: Sources: Neurology, 1978; Stroke, 1985; European Heart Journal, 1987; Lancet, 1987; Fisher. Geriatrics. 1979;34:59

7 7 Dělení fibrilace síní Prvozáchyt fibrilace síní Paroxysmální (obvykle do 48 hod) Perzistující (>7 dní, vyžaduje kardioverzi) Dlouhodobě perzistující (více než 1 rok) Permanentní

8 8 Základní management pacientů s fibrilací síní 1.Prevence tromboembolie 2.Optimální léčba konkomitantních kardiovaskulárních nemocí 3.Úleva od symptomů 4.Kontrola frekvence 5.Kontrola rytmu farmakologická x nefarmakologická

9 9 Ouško LS je nejčastější zdroj tromboembolie  91% všech trombů u pac. s FS je nalezeno právě v oušku LS  4 největší TEE studie, zahrnující 1181pac. : 98% všech trombů lokalizováno v oušku LS Location of thrombi in non-rheumatic atrial-fibrillation 1 SPAF III stands for “Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III” Source: The Annals of Thoracic Surgery, 1996, 61:755–9

10 10 Prevence tromboembolismu Stratifikace rizika (CHADS 2, CHA 2 DS 2 -VASc) Farmakolog. léčba: Antikoagulační léčba:(↓ rizika o 62%)* Antiagregační léčba: (↓ rizika o 22%)* Chirurgické přístupy: sešití, amputace ouška levé síně Katetrizační okluze ouška LS (Watchman, Amplatz, Coherex, SentreHeart) * Hart RG et al. : Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999

11

12

13

14 14 Praktický návod Prvozáchyt fibrilace síní symptomy?, počátek obtíží příčina – reverzibilní? (TSH, hypokalémie, …) konkomitantní onemocnění (HN, ICHS, DM, …) zhodnocení rizika tromboembolie – warfarin?

15 15 Praktický návod Prvozáchyt fibrilace síní symptomy?, počátek obtíží příčina – reverzibilní? (TSH, hypokalémie, …) konkomitantní onemocnění (HN, ICHS, DM, …) zhodnocení rizika tromboembolie – warfarin? Strategie léčby: Symptomy ANO » dle závažnosti ošetření/hospitalizace na kardiologii/interně Trvání do 48hod » akutní kardioverze (bez nutnosti předchozí warfarinizace) Symptomy NE » antikoagulace dle CHADS 2, odběry, ECHO, holter EKG » uvažovat o kardioverzi, specifická AA nasazovat až po 3- 4 týdnech antikoagulace » » » » » » » REKLASIFIKACE FIBRILACE SÍNÍ

16 16 Praktický návod Paroxysmální fibrilace síní SOS antiarytmika, do 48h kardioverze bez TEE katetrizační ablace x pravidelná AA léčba Perzistující fibrilace síní pravidelně specifická antiarytmika kardioverze x katetrizační ablace x reklasifikace Permanentní fibrilace kontrola frekvence, léčba srd. selhávání, …

17 17 Farmakologická léčba Antiarytmikum Akutn í kardioverze (%) Udržen í SR (%) v průběhu 1 r. Interakce s warfarinem Než á douc í ú činky Amiodaron multiorg á nov á toxicita Propafenon :1 AV veden í Sotalol bradykardie, prodloužen í QT, TdP

18 18 Farmakologická léčba Antiarytmikum Akutn í kardioverze (%) Udržen í SR (%) v průběhu 1 r. Interakce s warfarinem Než á douc í ú činky Amiodaron multiorg á nov á toxicita Propafenon :1 AV veden í Sotalol bradykardie, prodloužen í QT, TdP Dronedarone (MULTAQ) 2x 400mg/den

19 19 Farmakologická léčba - dronedarone ATHENA, random, multicentr pac., FU 21±5m Endpoint:1. hospitalizace, úmrtí 2. celková + KV mortalita ↓ hospitalizací/úmrtí o 24% (p<0,001) ↓ CMP, zvláště u vysokého CHADS nezaznamenán proarytmogenní efekt! K. Lefflerová, Interv Akut Kardiol 2010, 9(6):

20 20 K. Lefflerová, Interv Akut Kardiol 2010, 9(6): ablace

21 21 Indikace ke katetrizační ablaci fibrilace síní Přísně individuální! Výrazná závislost na zkušenosti operatéra, pokročilosti onemocnění, přítomnosti a závažnosti komorbidit V principu u nemocných s trvajícími symptomy přes antiarytmickou léčbu U vysoce symptomatických mladých pacientů s lone fibrilací síní uvažovat katetrizační ablaci jako léčbu první volby

22 22 Indikace ke katetrizační ablaci fibrilace síní U strukturálních srdečních onemocnění a per z istujcících forem FS po selhání více antiarytmik, u mladých pacientů léčených amiodaronem Preference pacienta! Není dostatek dat ke zhodnocení benefitu ablace u asymptomatické fibrilace síní Většina doporučení: tř IIa/b, úroveň B ( konsensus odborníků, podpořeno jednou randomizovanou, nebo více nerandomizovanými studiemi )

23 23 Randomizované studie: farmakologická x katetrizační terapie

24 24

25 25 Hematom, pseudoaneurysma, AV fistule Diagnosa: poslech, USG Terapie: Komprese, lokální Aplikace tkáňového lepidla (Tissucol) Cévní chirurgie Cévní komplikace

26 26 Perikardiání výpotek, tamponáda Diagnóza: Hypotenze, tachykardie, dušnost ECHO Terapie: ibuprofen, kortikoidy perikardiocenteza TTE po výkonu + 2.den + ambulantně

27 27 Paréza bránice 0,17 - 0,48 % „benigní“ úplná restituce % do měsíců 1/2 asymptomatická RSPV balonková ablace Venice Chart, Natale A. et al; J Card.Electrophys. 2007; 18 (5): Sacher F, J Am Coll Cardiol 2006; 47: Bai R., J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: PS

28 28 Paréza bránice Diagnóza: Symptomy- dušnost, singultus, kašel, atelektáza, pneumonie Rtg, skiaskopie Terapie: Watch and wait Vzácně UPV, plikace bránice

29 29 Stenosa plicních žil Symptomy (kašel, dušnost, rekurentní pneumonie rezistentní na ATB, hemoptysa, tlak na hrudi, plicní hypertenze) Diagnóza: CT angio, MRI (TEE) Funkční dopad V/Q scintigrafie plic Terapie: Angioplastika/stent antikoagulace po plastice chirurgická? Venice Chart International Consensus Document on Atrial Fibrillation Ablation, Natale A. et al; J Cardiovasc Electrophysiol. 2007; 18 (5): HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, Calkins H. et al, Heart Rhythm 2007; 4:

30 30 Atrioesofageální fistule Diagnóza: Symptomy - sepse (leuko, febrilie) - dysfagie, krvácení do GIT (hematemesa) - vzduchová embolizace do CNS CT s i.v. + p.o. kontrastem jícnu (MRI) - statim! NE gastroskopie! Terapie: Akutní chirurgická Akutní endoskopický stenting jícnu Venice Chart, Natale A. et al; J Card. Electrophys. 2007, 18 (5):

31 31 LSLS RIPV LIPV RSPV AOAO LKLK PS ESO

32 32 Klinické postřehy Riziko tromboembolie je stejné pro paroxysmální i perzistující formy fibrilace síní (podobně i pro flutter síní) Minimální délka antikoagulační léčby po katetrizační ablaci je 3 měsíce Do nastavení INR > 2 aplikace LMWH v terapeutické dávce Vysazení warfarinu se řídí stratifikací rizika tromboembolie a ne vymizením symptomů, tzn. pokračovat v antikoagulaci při CHADS- VASc ≥ 2 Krytí LMWH při vysazování warfarinu vhodné u pac. s vysokým rizikem (CHADS ≥ 2) či umělou chlopní

33 33 Závěr Nejčastější arytmie - fibrilace síní Základní léčba spočívá v eliminaci rizika tromboembolie Podrobnější zhodnocení rizika – CHA 2 DS 2 -VASc Dronedarone - často lék první volby v léčbě nepermanentní fibrilace síní Indikace ke katetrizační ablaci v principu u nemocných se symptomatickou fibrilací síní rezistentní k antiarytmické léčbě

34 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi !

35 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

36

37 37 HAS-BLED bleeding risk score Vysoké riziko krvácení ≥ 3

38 38

39

40 40 „Upstream“ therapy (ACEi, ARB, statiny, PUFA) Primární prevenceSekundární prevence

41 41 Klasifikace symptomů dle EHRA

42


Stáhnout ppt "Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Poruchy rytmu v ambulanci Jan Petrů kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce,"

Podobné prezentace


Reklamy Google