Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Poruchy rytmu v ambulanci Jan Petrů kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce,

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Poruchy rytmu v ambulanci Jan Petrů kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce,"— Transkript prezentace:

1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Poruchy rytmu v ambulanci Jan Petrů kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

2 2 Arytmie v ambulanci Bradykardie Sick sinus syndrom SA blokády AV blokády Extrasystolie Přítomnost kardiostimulátoru Přítomnost ICD Tachyarytmie Supraventrikulární AVNRT, AVRT, AT Fibrilace síní Flutter síní Komorové Idiopatické Strukturální (ICHS, …) Fibrilace komor

3 3 dělení stratifikace rizika tromboembolie management terapie indikace ke katetrizační ablaci komplikace a symptomy po katetrizační ablaci Fibrilace síní

4 4

5 5 Epidemie 21. století (prevalence 1-2%, u pac. nad 80 let > 10%, až 40% pac. se srdečním selháním) Evropa více než 6 mil. Tromboembolické příhody (zvláště CMP) – jedna z nejvážnějších komplikací FS - (USA 75-100000 embol. CMP/rok) Zvýšená morbidita a mortalita mortalita pac. s FS asi 2x vyšší než se SR riziko iCMP -bez chlopenní vady: 2-7x vyšší (5%/rok) -s revmatickou vadou: 17x vyšší

6 6 Fibrilace síní Nárůst počtu hospitalizací Zhoršená kvalita života Srdeční selhání (výrazná variabilita - normální funkce vs akutní srdeční selhání při tachykardické kardiomyopatii) funkční omezení po CMP: Sources: Neurology, 1978; Stroke, 1985; European Heart Journal, 1987; Lancet, 1987; Fisher. Geriatrics. 1979;34:59

7 7 Dělení fibrilace síní Prvozáchyt fibrilace síní ------------------------------------------------- Paroxysmální (obvykle do 48 hod) Perzistující (>7 dní, vyžaduje kardioverzi) Dlouhodobě perzistující (více než 1 rok) Permanentní

8 8 Základní management pacientů s fibrilací síní 1.Prevence tromboembolie 2.Optimální léčba konkomitantních kardiovaskulárních nemocí 3.Úleva od symptomů 4.Kontrola frekvence 5.Kontrola rytmu farmakologická x nefarmakologická

9 9 Ouško LS je nejčastější zdroj tromboembolie  91% všech trombů u pac. s FS je nalezeno právě v oušku LS  4 největší TEE studie, zahrnující 1181pac. : 98% všech trombů lokalizováno v oušku LS Location of thrombi in non-rheumatic atrial-fibrillation 1 SPAF III stands for “Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III” Source: The Annals of Thoracic Surgery, 1996, 61:755–9

10 10 Prevence tromboembolismu Stratifikace rizika (CHADS 2, CHA 2 DS 2 -VASc) Farmakolog. léčba: Antikoagulační léčba:(↓ rizika o 62%)* Antiagregační léčba: (↓ rizika o 22%)* Chirurgické přístupy: sešití, amputace ouška levé síně Katetrizační okluze ouška LS (Watchman, Amplatz, Coherex, SentreHeart) * Hart RG et al. : Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999

11 www.escardio.org/guidelines

12

13

14 14 Praktický návod Prvozáchyt fibrilace síní symptomy?, počátek obtíží příčina – reverzibilní? (TSH, hypokalémie, …) konkomitantní onemocnění (HN, ICHS, DM, …) zhodnocení rizika tromboembolie – warfarin?

15 15 Praktický návod Prvozáchyt fibrilace síní symptomy?, počátek obtíží příčina – reverzibilní? (TSH, hypokalémie, …) konkomitantní onemocnění (HN, ICHS, DM, …) zhodnocení rizika tromboembolie – warfarin? Strategie léčby: Symptomy ANO » dle závažnosti ošetření/hospitalizace na kardiologii/interně Trvání do 48hod » akutní kardioverze (bez nutnosti předchozí warfarinizace) Symptomy NE » antikoagulace dle CHADS 2, odběry, ECHO, holter EKG » uvažovat o kardioverzi, specifická AA nasazovat až po 3- 4 týdnech antikoagulace » » » » » » » REKLASIFIKACE FIBRILACE SÍNÍ

16 16 Praktický návod Paroxysmální fibrilace síní SOS antiarytmika, do 48h kardioverze bez TEE katetrizační ablace x pravidelná AA léčba Perzistující fibrilace síní pravidelně specifická antiarytmika kardioverze x katetrizační ablace x reklasifikace Permanentní fibrilace kontrola frekvence, léčba srd. selhávání, …

17 17 Farmakologická léčba Antiarytmikum Akutn í kardioverze (%) Udržen í SR (%) v průběhu 1 r. Interakce s warfarinem Než á douc í ú činky Amiodaron4465-70+ multiorg á nov á toxicita Propafenon51-7240- 1:1 AV veden í Sotalol11-1350-bradykardie, prodloužen í QT, TdP

18 18 Farmakologická léčba Antiarytmikum Akutn í kardioverze (%) Udržen í SR (%) v průběhu 1 r. Interakce s warfarinem Než á douc í ú činky Amiodaron4465-70+ multiorg á nov á toxicita Propafenon51-7240- 1:1 AV veden í Sotalol11-1350-bradykardie, prodloužen í QT, TdP Dronedarone (MULTAQ) 2x 400mg/den

19 19 Farmakologická léčba - dronedarone ATHENA, random, multicentr. 4628 pac., FU 21±5m Endpoint:1. hospitalizace, úmrtí 2. celková + KV mortalita ↓ hospitalizací/úmrtí o 24% (p<0,001) ↓ CMP, zvláště u vysokého CHADS nezaznamenán proarytmogenní efekt! K. Lefflerová, Interv Akut Kardiol 2010, 9(6):310-315

20 20 K. Lefflerová, Interv Akut Kardiol 2010, 9(6):310-315 ablace

21 21 Indikace ke katetrizační ablaci fibrilace síní Přísně individuální! Výrazná závislost na zkušenosti operatéra, pokročilosti onemocnění, přítomnosti a závažnosti komorbidit V principu u nemocných s trvajícími symptomy přes antiarytmickou léčbu U vysoce symptomatických mladých pacientů s lone fibrilací síní uvažovat katetrizační ablaci jako léčbu první volby

22 22 Indikace ke katetrizační ablaci fibrilace síní U strukturálních srdečních onemocnění a per z istujcících forem FS po selhání více antiarytmik, u mladých pacientů léčených amiodaronem Preference pacienta! Není dostatek dat ke zhodnocení benefitu ablace u asymptomatické fibrilace síní Většina doporučení: tř IIa/b, úroveň B ( konsensus odborníků, podpořeno jednou randomizovanou, nebo více nerandomizovanými studiemi )

23 23 Randomizované studie: farmakologická x katetrizační terapie

24 24

25 25 Hematom, pseudoaneurysma, AV fistule Diagnosa: poslech, USG Terapie: Komprese, lokální Aplikace tkáňového lepidla (Tissucol) Cévní chirurgie Cévní komplikace

26 26 Perikardiání výpotek, tamponáda Diagnóza: Hypotenze, tachykardie, dušnost ECHO Terapie: ibuprofen, kortikoidy perikardiocenteza TTE po výkonu + 2.den + ambulantně

27 27 Paréza bránice 0,17 - 0,48 % „benigní“ úplná restituce 66 - 100 % do 12 - 28 měsíců 1/2 asymptomatická RSPV balonková ablace Venice Chart, Natale A. et al; J Card.Electrophys. 2007; 18 (5): 560-580 Sacher F, J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2498-2503 Bai R., J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 944-948 PS

28 28 Paréza bránice Diagnóza: Symptomy- dušnost, singultus, kašel, atelektáza, pneumonie Rtg, skiaskopie Terapie: Watch and wait Vzácně UPV, plikace bránice

29 29 Stenosa plicních žil Symptomy (kašel, dušnost, rekurentní pneumonie rezistentní na ATB, hemoptysa, tlak na hrudi, plicní hypertenze) Diagnóza: CT angio, MRI (TEE) Funkční dopad V/Q scintigrafie plic Terapie: Angioplastika/stent antikoagulace po plastice chirurgická? Venice Chart International Consensus Document on Atrial Fibrillation Ablation, Natale A. et al; J Cardiovasc Electrophysiol. 2007; 18 (5): 560-580. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation, Calkins H. et al, Heart Rhythm 2007; 4: 816-861

30 30 Atrioesofageální fistule Diagnóza: Symptomy - sepse (leuko, febrilie) - dysfagie, krvácení do GIT (hematemesa) - vzduchová embolizace do CNS CT s i.v. + p.o. kontrastem jícnu (MRI) - statim! NE gastroskopie! Terapie: Akutní chirurgická Akutní endoskopický stenting jícnu Venice Chart, Natale A. et al; J Card. Electrophys. 2007, 18 (5): 560-580.

31 31 LSLS RIPV LIPV RSPV AOAO LKLK PS ESO

32 32 Klinické postřehy Riziko tromboembolie je stejné pro paroxysmální i perzistující formy fibrilace síní (podobně i pro flutter síní) Minimální délka antikoagulační léčby po katetrizační ablaci je 3 měsíce Do nastavení INR > 2 aplikace LMWH v terapeutické dávce Vysazení warfarinu se řídí stratifikací rizika tromboembolie a ne vymizením symptomů, tzn. pokračovat v antikoagulaci při CHADS- VASc ≥ 2 Krytí LMWH při vysazování warfarinu vhodné u pac. s vysokým rizikem (CHADS ≥ 2) či umělou chlopní

33 33 Závěr Nejčastější arytmie - fibrilace síní Základní léčba spočívá v eliminaci rizika tromboembolie Podrobnější zhodnocení rizika – CHA 2 DS 2 -VASc Dronedarone - často lék první volby v léčbě nepermanentní fibrilace síní Indikace ke katetrizační ablaci v principu u nemocných se symptomatickou fibrilací síní rezistentní k antiarytmické léčbě

34 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi !

35 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

36 www.escardio.org/guidelines

37 37 HAS-BLED bleeding risk score Vysoké riziko krvácení ≥ 3

38 38

39 www.escardio.org/guidelines

40 40 „Upstream“ therapy (ACEi, ARB, statiny, PUFA) Primární prevenceSekundární prevence

41 41 Klasifikace symptomů dle EHRA

42 www.escardio.org/guidelines


Stáhnout ppt "Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Poruchy rytmu v ambulanci Jan Petrů kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce,"

Podobné prezentace


Reklamy Google