Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Indikace trvalé kardiostimulace Pavel Osmančík III. interní – kardiologická klinika 3. LF a FNKV.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Indikace trvalé kardiostimulace Pavel Osmančík III. interní – kardiologická klinika 3. LF a FNKV."— Transkript prezentace:

1 Indikace trvalé kardiostimulace Pavel Osmančík III. interní – kardiologická klinika 3. LF a FNKV

2 1) guidelines ČKS „Zásady pro implantaci kardiostimulátorů, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a srdeční resynchronizační léčbu (2005)“ Cor Vasa ) guidelines ESC „Guidelines for cardiac pacing and resynchronization therapy (2007)“ Eur Heart J 2007

3 guidelines ČKS - přísnější, strohé guidelines ESC - dodržující klasická kritéria síly indikace I – III síly evidence A – C většina indikací evidence C, málo randomizovaných studií

4 Algoritmus indikace: 1.Splnění indikačního kritéria podle diagnózy 2.Výběr vhodného stimulačního režimu 3.Klinický stav pacienta (přítomnost prognózu limitujících onemocnění, mobilita, psychický stav a další) vlastní indikace = výsledek komplexního posouzení faktorů 1-3, věk pacienta není limitujícím faktorem výběru typu stimulačního režimu

5 Trvalé kardiostimulace kompletní AV blokádě ČKS kompletní AV blokáda - trvalá či intemitentní - bez rozdílu v anatomické lokalizaci + 1. symptomatická bradykardie 2. městnavá slabost srdeční 3. nutnost bradykardizující léčby pro jiné tachyarytmie 4. záchyt asystolie > 3sec nebo TF < 40min 5. stavy po ablaci AV junkce 6. neuromuskulární onemocnění spojená s AV blokádou (Erbova dystrofie etc)

6 Indikace trvalé KS při AV blokádě III.st. ESC - několik nerandomizovaných studií s průkazem prodloužení délky života, zejména u pacientů s předchozí synkopou - AV bl. III st. indikovaný k implantaci KS bez dalších podmínek Indikační třída I C - symptomatický AV bl. III. st. - AV bl. III st. - jako komplikace ablace - po operaci chlopně -neuromuskulární onemocnění Indikační třída IIa C -asymptomatický AV bl. III st.

7 AV bl. II. stupně (trvalá či intermitentní) ČKS 1.spojená se symptomatickou bradykardií, nezávisle na typu a lokalizaci 2. asymptomatická AV bl. typu II (Mobitz) 3. asymptomatická bl. II.st. typu I (Wenckebach) na úrovni intra- či infrahisální (elektrofyziologický průkaz)

8 AV bl. II. stupně (trvalá či intermitentní) ESC -indikace k trvalé KS bez dalších podmínek -důraz na význam KS zejména u širších QRS komplexů (větší pravděpodobnost progrese do kompletní AV bl.) Indikační třída I C -symptomatická AV bl. II. st. (Wenckebach či Mobitz) -neuromuskulární onemocnění -AV bl. II. st. - po ablaci AV junkce - po operaci chlopně Indikační třída IIa C -asymptomatická AV bl. II st.

9 AV bl. I. stupně ČKS 1.symptomatická AV bl. I. st. spojená s bradykardií nebo bifascikulární či trifascikulární blokádou 2.symptomatická AV bl. typu I. st. spojená se symptomy pseudopacemakerového syndromu, které mizí při dočasné sekvenční stimulaci

10 AV bl. I. stupně ESC -indikace ke KS kontroverzní, pokud nejsou symptomy či není převod výrazně prodloužen (nad 300ms) Indikační třída IIa C -symptomatický AV bl. I. st. Indikační třída IIb C -AV bl. I.st. při neuromuskulárních onemocněních ! Indikační třída III = asymptomatický AV bl. I.st.

11 Doporučené stimulační režimy při AV blokádách optimálnímožný nevhodný DDDVDD AAI, DDI, VVI při VA vedení

12 Trvalá kardiostimulace při bifascikulární ČKS a trifascikulární blokádě Bi- či trifascikulární blokáda s 1.se synkopou (bez nutnosti průkazu vyšších AV blokád) 2.s přechodnou kompletní AV bl. 3.s přechodnou AV bl. II.st. typu Mobitz bez nutnosti symptomů 4.s nálezem prodlouženo HV intervalu nad 90 ms u asymptomatických pacientů 5. s průkazem intra- či infrahisální lokalizace blokády při elektrofyziologickém vyšetření

13 Trvalá kardiostimulace při bifascikulární ESC a trifascikulární blokádě riziko progrese do AV bl. vyššího stupně, cca 4%/rok (nejlepší prediktor = synkopa, v 5-11%, bez synkopy 0,6 – 0,8%) Indikační skupina I C - pacienti se synkopou (i pokud by měli normální parametry při EFV) - pacienti s AV bl.III či II. st. typu Mobitz - nález HV >100ms či infrahisální blok Indikační třída IIa C - neuromuskulární onemocnění - nález HV > 100ms či infrahisální lokalizace bez symptomů

14 Trvalé kardiostimulace při dysfunkci sinusového uzlu ČKS - dokumentovaná symptomatická bradykardie - se srdeční frekvencí <40min, kde není jasně dokumentován vztah mezi symptomatologií a přítomností bradykardie - symptomatická chronotropní inkompetence

15 Trvalé kardiostimulace při dysfunkci sinusového uzlu ESC Indikační třída I C - SSS se symptomatickou bradykardií - SSS a symptomatická chronotropní inkompetence - SSS a synkopa Indikační třída II A - SSS, symptomy - nebyly jasně nalezeny ve vztahu k bradykardii, ale záchyty klidové srdeční frekvence < 40min (nevadí pokud je navozená léky, pokud tyto nemají alternativu) - synkopa pro kterou není jasné vysvětlení, ale je abnormální nález při elektrofyziologické, vyšetření (CSNRT > 800 ms) Indikační třída II B - SSS, minimální symptomy, záchyty TF <40min, bez průkazu chronotropní inkompetence

16 Doporučené stimulační režimy 1. stav AV převodu - Wenckebachův bod <120min či přítomnost raménkové blokády = kontraindikace AAI 2. stanovení chronotropní kompetence - nechopnost dosažení frekvence 0,7 x (220 – věk) - indikace k „R“ 3. přítomnost síňových arytmií (zapnutí „mode switch“, která umožňuje změnu stimulačního režimu) 4. retrogradání vedení - přítomnost retrográdního vedení = kontraindikace VVI 5. hemodynamické aspekty (pacienti s dysfunkcí l. komory)

17 Doporučené stimulační režimy při SSS optimálnímožný nevhodný DDD ( R)AAI ( R) VVI, VDD

18 Význam rozdílných stimulačních režimů (1) Andersen et al.: 225 pts. se SSS a zachovalým AV vedením randomizovaných k AAI či VVI stimulaci, follow-up 5,5 let AAI: menší incidence FS, srdečního selhání, tromboembolických epizod, kardiovaskulární a celkové mortality PASE (PAcemaker SElection in the elderly) pts. se SSS, VVIR vs. DDDR, FU 2,5 roku - bez významných rozdílů v incidenci CMP, FS, tromboembolických epizod CTOPP (The Canadian Trial of Physiological Pacing) pts., DDD vs. VVI ( R), FU 3,5 let - bez rozdílu v CMP, úmrtí, srdeční selhání - významně vyšší incidence FS v VVI skupině Andersen HR. Prospective randomized trial of atrial versus ventricular pacing in sick sinus syndorme. Lancet 1994 Lamas GA. Pacemaker Selection in the Elderly. N Eng J Med 1998 Connoly SJ. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Eng J Med 2000

19 Význam rozdílných stimulačních režimů (2) MOST (Mode Selection Trial) pts. se SSS, randomizace DDDR vs. VVIR, FU 2,7 let - bez významných rozdílů v incidenci CMP, úmrtí - významně nižší incidence FS (o 21%), hospitalizace pro srdeční selhání a lepší kvalita života ve skupině DDDR - ideální AAI ( R) (nutnost dostatečného AV převodu, riziko vývoje AV u SSS = 1%rok) - DDD lepší než VVI (incidence FS, tolerance zátěže) - není důkaz efektivity preventivních režimů na FS Lamas GE. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus node dysfunction N Eng J Med 2002

20 Trvalé kardiostimulace při hypersenzitivitě ČKS karotického sinu a neurokardiogenních synkopách (oba typy synkop v jednom odstavci dohromady) - opakovaná synkopa s hypersenzitivní kardioinhibiční odpovědí, reprodukovatelná HUTT, rezistentní na ostatní farmakoterapii - opakovaná synkopa, indukovatelná a reprodukovatelná masáží karotického sinu (asystolie > 3 sec, významný pokles TF) - opakovaná reprodukovatelná synkopa se smíšeným typem odpovědi při HUTT - kardioinhibiční odpověď na masáž karotického sinu při absenci symptomu u nemocného s jinak neobjasněnou synkopou

21 Trvalé kardiostimulace při syndromu ESC karotického sinu syndrom karotického sinu = synkopa hypersenzitivita karotického sinu = vertigo, presynkopy - synkopa je nutnou podmínkou k indikaci pro implantaci KS Indikační třída I C - opakovaná synkopa, spojená s tlakem na karotický sinus, reprodukovatelná při masáži karotického sinu (asystolie > 3sec) Indikační třída IIa B - opakovaná jinak nevysvětlitelná synkopa bez jasného podnětu v tlaku na karotický sinus, ale reprodukovatelná masáží sinu Indikační třída IIb C - první synkopa, bez jasného podnětu v tlaku na karotický sinus, ale reprodukovatelná masáží sinu

22 Trvalé kardiostimulace při syndromu karotického sinu indikace podložena randomizovanou studií - 60 pts. = synkopa + asystolie při masáži karotickéhosinu - 32 DDD nebo VVI, 28 bez pacingu - synkopa 9% in PM vs. 57% bez PM Doporučené stimulační režimy při SSS optimální možný nevhodný DDI + hystDDD AAI, VDD

23 Trvalé kardiostimulace při vazovagální ESC (neurokardiogenní) synkopě 50% synkop = vazovagálních HUTT – velmi malá hodnota pro hodnocení efektu léčby - často jiný mechanismus synkopy při HUTT a následně dokumentovaný loop rekordérem - 50% pts. s vstupně + testem jej mají negativní, a´t již byl pacient léčen aktivně či placebem Indikační třída I = žádná indikace Indikační třída IIa C - pts. > 40let, opakované synkopy, asystolie na Holteru či kardioinhibiční odpovědi při HUTT Indikační třída IIb C - pts., 40let, opakované synkopy, asystolie na Holteru či kardioinhibiční odpovědi při HUTT

24 Trvalé kardiostimulace při vazovagální ESC (neurokardiogenní) synkopě – randomizované studie (1) VPS (Vasovagal Pacemaker Study) - 54 pts., opakované synkopy (6 a více), pozitivní HUTT - randomizace DDD vs. nic - redukce synkop o 84% VASIS - 42 pts., opakované synkopy (3a více), pozitivní HUTT - randomizace DDI (80min + hyst 45min) vs. no pacing - rekurence synkopy: 5% vs. 61% SYDIT (Syncope Diagnosis and treatment) - 93 pts., DDD vs. atenolol, DDD lepší Connolly SJ. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999 Sutton SJ. The Vasovagal Syncope International Study (VASIS) Investigators. Circulation 2000 Ammirati F. Permanent cardiac pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope: a multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 2001

25 Trvalé kardiostimulace při vazovagální ESC (neurokardiogenní) synkopě – randomizované studie (2) VPS II ((Vasovagal Pacemaker Study II) pts., opakované synkopy (4 a více), pozitivní HUTT - implantace PM, randomizace DDD (rate drop) vs. ODO - rekurence synkop: 42% v ODO vs 33% v DDD SYNPACE (Vasovagal Syncope and Pacing Trial) - 29 pts., opakované synkopy (12), pozitivní HUTT - implantace PM, randomizace PM ON vs. OFF - rekurence synkop: 50% v PM ON vs. 38% v PM OFF Connolly SJ. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA 2003 Raviele A. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004

26 Trvalé kardiostimulace u AV blokády spojené ČKS s akutním infarktem myokardu - kritéria indikace nejsou závislá na přítomnosti symptomů 1.trvalá AV bl. II. či III.st. po IM spojená s blokádou na úrovni His-Purkyně, přetrvávající déle než 10 dnů po IM 2. přechodná AV bl. vyššího stupně,spojená s LBBB nebo bifascikulární blokádou 3. trvalá izolovaná AV bl. vyššího stupně trvající déle než 10 dnů po IM

27 Trvalé kardiostimulace u AV blokády spojené ESC s akutním infarktem myokardu - AV bl. u 7% IM, vyšší hospitalizační a dlouhodobá mortalita - IM spodní stěny – nad His-Pur, přední stěny – distálně - raménkové blokády kolem 7% Indikační třída I B - perzistující AV bl. III. st. - AV bl. II.st. Mobitz (perzistující či tranzientní) + raménková blokáda

28 Význam kardiostimulace u AV blokády spojené s akutním IM CARISMA study - observační studie pts. po IM s dysfunkcí LK (EF „LK >40%), bez indikace k ICD - FU 1,9 let - nejvýznamnější nezávislý prediktor náhlé smrti = AV bl. III st.

29 Trvalé kardiostimulace u HKMP ČKS/ESC HKMP s významným gradientem v LVOT a dokumentovaným snížením gradientu při AV sekvenční stimulaci u nemocných, kteří nejsou přednostně indikování k septální alkoholové ablaci či myotomii DDD stimulace s krátkým AV delayem (VVI u FS) - navození remodelace LK (pokud je pacing 1 rok po implantaci vypnut, redukce gradientu přetrvává) - snížení gradientu v LVOT i symptomů, - není jasná korelace poklesu gradientu v LVOT a symptomů - asi větší profit u starších pacientů - menší efekt než PTSMA

30 Trvalé kardiostimulace u syndromu spánkové apnoe ČKS - dokumentovaná bradykardie nebo paroxysmální SV tachykardie spojená s apnoickými pauzami nebo hypopnoe centrálního či obstrukčního původu, které nejsou ovlivnitelné jinými léčebnými postupy

31 Trvalé kardiostimulace u syndromu spánkové apnoe ESC = apnoe či hypopnoe během spánku s poklesem saturace O2 1) centrální = porucha v respiračním centru CNS 2) obstrukční = nedostatečný tonus svalů v dýchacích cestách - obě spojené s vyšší CV mortalitou DDD + atrial overdrive pacing (od 15/min vyšší než spontánní) = snížení apnoických epizod = pacienti měli jinou brady-indikaci pro implantaci KS = nepotvrzeno dalšími studiemi s pacienty bez brady-indikace Garriegue S. Benefit of atrial pacing in sleep apnea syndrome. N Eng J Med 2002

32 Děkuji za pozornost !


Stáhnout ppt "Indikace trvalé kardiostimulace Pavel Osmančík III. interní – kardiologická klinika 3. LF a FNKV."

Podobné prezentace


Reklamy Google