Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Antikoagulační léčba MUDr. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Antikoagulační léčba MUDr. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov."— Transkript prezentace:

1 Antikoagulační léčba MUDr. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov

2 Integrita cévního systému K jejímu udržení je nutná: ochrana před ztrátou krve ochrana před ztrátou krve ochrana průchodnosti cév ochrana průchodnosti cév

3 Integrita cévního systému Ochrana před krevní ztrátou: Ochrana před krevní ztrátou: Formování krevní sraženiny na správném místě na správném místě ve správném čase ve správném čase v místě poranění cévy

4 Integrita cévního systému Ochrana cévní průchodnosti: Ochrana cévní průchodnosti: 1. mechanismus: Potlačení krevního srážení na špatném místě na špatném místě ve špatném čase ve špatném čase v luminu neporušené cévy

5 Integrita cévního systému Ochrana cévní průchodnosti: Ochrana cévní průchodnosti: 2. mechanismus: Rozpouštění nadbytečné sraženiny fibrinolytickým systémem

6 Integrita cévního systému: Cévní stěna Cévní stěna Trombocyty Trombocyty Proteiny Proteiny Koagulační faktory Koagulační faktory Inhibitory koagulace Inhibitory koagulace Fibrinolytický systém Fibrinolytický systém Inhibitory fibrinolýzy Inhibitory fibrinolýzy

7 Rovnováha Koagulační faktory Inhibitory koagulace Fibrinolytický systém Inhibitory fibrinolýzy Intaktní cévní stěna Normální počet a funkce trombocytů Normální proudění krve

8 Trombóza Koagulační faktory Inhibitory koagulace Fibrinolytický systém Inhibitory fibrinolýzy Endoteliální dysfunkce Zmnožené nebo aktivované destičky Stagnace proudu krve

9 Antikoagulační léčba Koagulační faktory Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy Heparin Fibrinolytický systém

10 Antikoagulační léčba Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy Heparin Koagulační faktory Fibrinolytický systém

11 Antikoagulační léčba – navození nové rovnováhy Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy Heparin Koagulační faktoryFibrinolytický systém

12 Antikoagulační léčba Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy Warfarin Koagulační faktory Fibrinolytický systém

13 Antikoagulační léčba Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy Warfarin Koagulační faktory Fibrinolytický systém

14 Antikoagulační léčba – - nastolení nové rovnováhy Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy Warfarin Koagulační faktoryFibrinolytický systém

15 Antikoagulační léčba Umělé navození poruchy krevního srážení s cílem zabránit vzniku trombózy nebo zastavit progresi trombu již vzniklého.

16 Indikace antikoagulační léčby: Akutní trombóza (profylaxe extenze a rekurence) Akutní trombóza (profylaxe extenze a rekurence) Stavy patofyziologicky a statisticky významně asociované s rizikem závažných trombotických příhod Stavy patofyziologicky a statisticky významně asociované s rizikem závažných trombotických příhod

17 Akutní trombóza LMWH (UFH) → warfarin Žilní tromboembolismus (hluboká žilní trombóza + plicní embolie). Žilní tromboembolismus (hluboká žilní trombóza + plicní embolie). Tepenná trombóza a embolizace. Tepenná trombóza a embolizace. Opakovaná trombóza a-v shuntu pro hemodialýzu. Opakovaná trombóza a-v shuntu pro hemodialýzu. Nitrosrdeční trombóza Nitrosrdeční trombóza

18 Stavy se zvýšeným rizikem trombózy Krátkodobá profylaxe TEN Krátkodobá profylaxe TEN Dlouhodobá profylaxe trombózy Dlouhodobá profylaxe trombózy

19 Krátkodobá profylaxe trombózy LMWH, fondaparinux Perioperační a pooperační profylaxe Perioperační a pooperační profylaxe Profylaxe v průběhu akutních interních onemocnění Profylaxe v průběhu akutních interních onemocnění Profylaxe u pacientů s trombofilními stavy v rizikovém období Profylaxe u pacientů s trombofilními stavy v rizikovém období Během gravidity a šestinedělí Během gravidity a šestinedělí Při imobilizaci končetiny Při imobilizaci končetiny Při dlouhém letu Při dlouhém letu

20 Dlouhodobá profylaxe trombózy warfarin Fibrilace síní Fibrilace síní Umělá chlopenní náhrada Umělá chlopenní náhrada Mitrální vada s dilatovanou levou síní Mitrální vada s dilatovanou levou síní Paroxysmální noční hemoglobinurie Paroxysmální noční hemoglobinurie Plicní hypertenze Plicní hypertenze

21

22 Hlavní riziko antikoagulační léčby Krvácení Vyplývá z podstaty antikoagulační léčby Vyplývá z podstaty antikoagulační léčby Častější při předávkování antikoagulancia Častější při předávkování antikoagulancia Častější při nestabilním účinku antikoagulancia Častější při nestabilním účinku antikoagulancia

23 Hlavní mechanismus působení antikoagulační léčby: Zpomalení krevního srážení V intaktním cévním řečišti : V intaktním cévním řečišti : → profylaxe trombózy V místě poranění cévy: V místě poranění cévy: → krvácení

24 Zpomalení krevního srážení Je možno měřit v laboratoři Je možno měřit v laboratoři Existuje dobrá korelace mezi laboratorním výsledkem a klinickým účinkem Existuje dobrá korelace mezi laboratorním výsledkem a klinickým účinkem Nedostatečné zpomalení Nedostatečné zpomalení → riziko trombózy Nadměrné zpomalení Nadměrné zpomalení → riziko krvácení → riziko krvácení

25 Krvácivé komplikace Informace pro pacienta: Chránit se před úrazem, zejména úrazem hlavy Chránit se před úrazem, zejména úrazem hlavy Před operací a jakýmkoli výkonem spojeným s rizikem krvácení informovat lékaře o užívání warfarinu. Před operací a jakýmkoli výkonem spojeným s rizikem krvácení informovat lékaře o užívání warfarinu. Při velkém krvácení okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Při velkém krvácení okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

26 Základní léčebné možnosti Heparin (nefrakcionovaný,UFH) Heparin (nefrakcionovaný,UFH) Nízkomolekulární heparin (LMWH) Nízkomolekulární heparin (LMWH) Warfarin Warfarin

27 Hirsh, J. et al. Chest 2004;126:188S-203S Mechanismus působení heparinu Pentasacharid Bez heparinu Formování komplexu Disociace heparinu 18

28 Monitorace léčby UFH 1. APTT – nejde o test standardizovaný obdobně jako INR Různé reagencie jsou různě citlivé Různé reagencie jsou různě citlivé Terapeutické rozmezí musí být kalibrováno proti anti IIa nebo anti Xa Terapeutické rozmezí musí být kalibrováno proti anti IIa nebo anti Xa Výsledek ovlivnitelný v preanalytické fázi Výsledek ovlivnitelný v preanalytické fázi 2. Anti Xa (0,3-0,7 aXa/ml)

29 Heparinová rezistence Skutečná Deficience antitrombinu Deficience antitrombinu Vysoká vazba na proteiny akutní fáze Vysoká vazba na proteiny akutní fázeFalešná Vysoká hladina f. VIII a fibrinogenu jako proteinů akutní fáze Vysoká hladina f. VIII a fibrinogenu jako proteinů akutní fáze Nedostatečné prodloužení APTT a riziko předávkování Nedostatečné prodloužení APTT a riziko předávkování

30 Heparin (UFH) Léčebné podání v kontinuální infusi cca j/den Léčebné podání v kontinuální infusi cca j/den Profylaktické podávání většinou s.c. Profylaktické podávání většinou s.c. (nutno použít Heparin Forte!!)

31 LMWH Stabilní farmakokinetika Stabilní farmakokinetika Laboratorní testování je indikováno pouze v případech s nestandardním účinkem: Laboratorní testování je indikováno pouze v případech s nestandardním účinkem: Těhotné ženy Těhotné ženy Děti Děti Významná nedostatečnost ledvin Významná nedostatečnost ledvin Pacienti na JIP, léčení vasopresory Pacienti na JIP, léčení vasopresory

32 LMWH Používaný test: anti Xa (aXa) Používaný test: anti Xa (aXa) Odběr: do zkumavky s citrátem, 3-4 hodiny od poslední aplikace LMWH. Odběr: do zkumavky s citrátem, 3-4 hodiny od poslední aplikace LMWH. Doporučené rozmezí: Doporučené rozmezí: Profylaxe: 0,2-0,4 aXa/ml Profylaxe: 0,2-0,4 aXa/ml Léčba: 0,6-1,0 aXa/ml Léčba: 0,6-1,0 aXa/ml Těhotné u umělou chlopní: 1,0-1,2 aXa/ml Těhotné u umělou chlopní: 1,0-1,2 aXa/ml

33 Warfarin Interferuje s cyklem vitaminu K, s nímž se navzájem antagonizují Interferuje s cyklem vitaminu K, s nímž se navzájem antagonizují Velmi komplikovaný účinek Velmi komplikovaný účinek Velmi komplikovaný metabolismus Velmi komplikovaný metabolismus

34 Warfarin Velká interindividuální variabilita účinku Velká interindividuální variabilita účinku Kolísání účinku u jedince v závislosti na Kolísání účinku u jedince v závislosti na metabolickém stavu metabolickém stavu příjmu potravy příjmu potravy lékových interakcích lékových interakcích

35 Interindividuální variabilita Denní dávka 0,5 – 20 mg Denní dávka 0,5 – 20 mg Genetické příčiny Genetické příčiny CyP450 2C9 – rozdílná biotransformace CyP450 2C9 – rozdílná biotransformace VKORC1 – rozdílný účinek VKORC1 – rozdílný účinek Věk Věk Přídatné choroby Přídatné choroby

36 Metabolické ovlivnění Účinek zvyšuje: Účinek zvyšuje: Horečka Horečka Průjem Průjem Snížený příjem potravy Snížený příjem potravy Alkohol Alkohol

37 Závažné lékové interakce Závažné lékové interakce Účinek zvyšují salicyláty, co-trimoxazol, metronidazol, fibráty, statiny, imidazolová antimykotika, erythromycin a některé další makrolidy, doxycyklin, některé sulfonamidy, amiodaron, propafenon, chinidin, 5-fluorouracil, capecitabin (sulfinpyrazon, disulfiram, fenylbutazon) (sulfinpyrazon, disulfiram, fenylbutazon)

38 Závažné lékové interakce Závažné lékové interakce Účinek snižují vitamin K, koenzym Q10 (ubidecarenone), barbituráty, rifampicin, rifabutin, karbamamazepin, nafcilin, dicloxacilin, griseofulvin cholestyramin, chlordiazepoxid cholestyramin, chlordiazepoxid azathioprin, merkaptopurin azathioprin, merkaptopurin

39 Doporučení pro pacienta: Neužívat sám žádné léky Neužívat sám žádné léky Neměnit sám dávkování užívaných léků Neměnit sám dávkování užívaných léků Při předpisu nového léku informovat: Při předpisu nového léku informovat: Předepisujícího lékaře o současném užívání warfarinu Předepisujícího lékaře o současném užívání warfarinu Lékaře kontrolujícího léčbu warfarinem o nově předepsaném léku. Lékaře kontrolujícího léčbu warfarinem o nově předepsaném léku.

40 Vitamin K v potravě: Excesívní příjem vitaminu K Excesívní příjem vitaminu K  Warfarinová rezistence Nestabilní příjem vitaminu K Nestabilní příjem vitaminu K  Nestabilní antikoagulace Deplece vitaminu K Deplece vitaminu K  Nestabilní antikoagulace

41 Dietní doporučení: Vyloučit větší množství potravin s vysokým a zároveň nestabilním obsahem vitaminu K. Vyloučit větší množství potravin s vysokým a zároveň nestabilním obsahem vitaminu K. Vyvarovat se náhlých změn v jídelníčku i jednorázových gastronomických excesů. Vyvarovat se náhlých změn v jídelníčku i jednorázových gastronomických excesů. Není vhodná výrazná restrikce příjmu vitaminu K potravou. Není vhodná výrazná restrikce příjmu vitaminu K potravou. Je doporučen příjem stabilního, průměrného množství vitaminu K v potravě. Je doporučen příjem stabilního, průměrného množství vitaminu K v potravě.

42 Warfarin – laboratorní monitorování účinku Používaný test: Protrombinový (Quickův) test Používaný test: Protrombinový (Quickův) test Výsledek vyjádřen jako INR Výsledek vyjádřen jako INR Terapeutické rozmezí: Terapeutické rozmezí: 2,0-3,0 nebo 2,0-3,5 ve většině indikací 2,0-3,0 nebo 2,0-3,5 ve většině indikací 2,5-3,5 u umělých chlopní 2,5-3,5 u umělých chlopní Možná individuální úprava při zvýšeném riziku trombózy nebo krvácení. Možná individuální úprava při zvýšeném riziku trombózy nebo krvácení.

43 Warfarin INR pod terapeutickým rozmezím: poddávkování → zvýšené riziko trombózy INR pod terapeutickým rozmezím: poddávkování → zvýšené riziko trombózy INR nad terapeutickým rozmezím: předávkování → zvýšené riziko krvácení INR nad terapeutickým rozmezím: předávkování → zvýšené riziko krvácení

44 Warfarin Na základě výsledku INR je upravována dávka warfarinu v následném období Na základě výsledku INR je upravována dávka warfarinu v následném období Nesprávný výsledek vede k nesprávnému dávkování warfarinu a ohrožení pacienta Nesprávný výsledek vede k nesprávnému dávkování warfarinu a ohrožení pacienta Nesprávný odběr vede k nesprávnému výsledku Nesprávný odběr vede k nesprávnému výsledku

45 Nesprávný odběr vede k ohrožení pacienta Nesprávný odběr vede k ohrožení pacienta Zásadní odpovědnost pracovníka provádějícího odběr

46 Nejčastější chyby při odběru: Nedodržení poměru krev:citrát Nedodržení poměru krev:citrát Odběr z více vpichů Odběr z více vpichů Odběr z končetiny, do které kape infuse Odběr z končetiny, do které kape infuse Odběr z kanyly Odběr z kanyly Řešení pro odběr od pacienta s nedostupnou periferní žílou: Odběr z vpichu do v. femoralis Odběr z vpichu do v. femoralis Vyšetření kapilární krve POCT přístrojem Vyšetření kapilární krve POCT přístrojem

47 Základní předpoklady správného laboratorního vyšetření: Kvalitní koagulometr Kvalitní koagulometr Kvalitní personál Kvalitní personál Používání stabilních a ověřených reagencií. Používání stabilních a ověřených reagencií. Standardní operační postupy Standardní operační postupy Zavedený systém každodenní vnitřní kontroly kvality Zavedený systém každodenní vnitřní kontroly kvality Účast v systému externí kontroly kvality Účast v systému externí kontroly kvality

48 Základní předpoklad pro správné vedení antikoagulační léčby: Osobní odpovědnost všech zúčastněných Osobní odpovědnost všech zúčastněných sestry provádějící odběr sestry provádějící odběr pracovníka transportujícího vzorek pracovníka transportujícího vzorek laborantky provádějící vlastní vyšetření laborantky provádějící vlastní vyšetření lékaře indikujícího vyšetření a interpretujícího výsledek lékaře indikujícího vyšetření a interpretujícího výsledek pacienta užívajícího lék pacienta užívajícího lék

49


Stáhnout ppt "Antikoagulační léčba MUDr. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov."

Podobné prezentace


Reklamy Google