Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

1 M. Táborský Brno, 14. května 2012 PRADAXA ® V KLINICKÉ PRAXI JAK NA TO ?

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "1 M. Táborský Brno, 14. května 2012 PRADAXA ® V KLINICKÉ PRAXI JAK NA TO ?"— Transkript prezentace:

1 1 M. Táborský Brno, 14. května 2012 PRADAXA ® V KLINICKÉ PRAXI JAK NA TO ?

2 Marie, 75 let, 65 kg FS diagnostikována před půl rokem (paroxysmální  perzistující ) Hypertenze, hypercholestrolemie Stávající léčba -warfarin 5 mg, telmisartan 80mg, propafenon 2x 300mg, simvastatin 20mg, občas NSAID „ Neukázněná “ - strava, INR kolísavé, kontroly obtěžující, nutná častá úprava dávky, nyní si stěžuje na alopecii. CrCl 90ml/min. Za 2 měsíce má podstoupit plánovanou cholecytektomii Je vhodná k léčbě Pradaxou ®, bude profitovat z léčby, jsou lékové interakce, co v případě chirurgického zákroku……? JAK NA TO? Pradaxa ® v klinické praxi - JAK NA TO

3 Pradaxa ® Indikace léčby ve světle výsledků studie RE-LY Příhody/ Warfarin incidence rok %Srovnání vs warfarin a roční incidence % Dabigatran 110 mg 2xdDabigatran 150 mg 2xd CMP nebo SE / 1,71%1,54 %1,11% Hemoragická CMP / 0,38%0,12%0,10% Ischemická CMP / 1,14%1,28%0,86% Invalidizující a smrtelná CMP / 1,01%0,94%0,66% Úmrtí ze všech příčin / 4,13%3,75%3,64% Infarkt myokardu / 0,64%0,82%0,81% Čistý klinický přínos*/ 7,91%7,34%7,11% Jakékoliv krvácení / 18,37%14,74%16,56% Závažné krvácení / 3,57%2,87%3,32% Intrakraniální krvácení / 0,76%0,23%0,32% Život ohrožující krvácení / 1,85%1,24%1,49% Gastrointestinální krvácení / 1,07%1,15%Vyšší1,57% Upraveno dle Vivek I.et al. J CARDIOVASC PHARMACOL THER published online 2 March 2012 noninferiorita, superiorita, *CMP, SE, plicní embolie, IM, celkové úmrtí, závažné krvácení Warfarin –průměr času v požadovaném terapeitickém rozmezí INR 2,0-3,0 (TTR)– 64,4%účinnostbezpečnost

4 Doporučení pro prevenci tromboembolie dle rizikových faktorů CHA 2 DS 2 -VASc stratifikace Pradaxa ® Indikace léčby ve světle Čs. doporučení pro FS Rizikové faktoryDoporučená antitrombotická léčba Žádný rizikový faktor Minimální riziko CMP/TE Kyselina acetylsalicylová mg/den, nebo žádná antitrombotická léčba Preference: žádná antitrombotická léčba Počet rizikových faktorů = 1 Střední riziko CMP/TE Kyselina acetylsalicylová mg/den nebo Warfarin (INR = 2,0-3,0 - optimální INR = 2,5), případně Dabigatran 2x150 (2x110) mg /den* Preference: Warfarin (případně nová antitrombotika) Počet rizikových faktorů > 1 Vysoké riziko CMP/TE Warfarin (INR = 2,0-3,0 - optimální INR = 2,5), případně Dabigatran 2x150 (2x110) mg /den* Preference: Warfarin (případně nová antitrombotika) Čihák R. Doporučené postupy pro fibrilaci síní. Cor Vasa 2011;53(Suppl 1):27–52

5 Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více následujícími rizikovými faktory: –cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka nebo systémová embolie v anamnéze –EF LK < 40% –symptomatické srdeční selhání třídy II či vyšší dle klasifikace NYHA –věk  75 let –věk  65 let spojený s jedním z následujících onemocnění: diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční nebo hypertenze indikace schválena EMA po 50 letech jako 1. perorální antikoagulans po warfarinu pro pacienty s FS Pradaxa ® Pacient indikovaný k léčbě

6 Doporučená denní dávka: 150 mg 2x denně 4 Pradaxa ® 110 mg 2 x denně musí –pacienti ≥80 let –pacienti současně užívající verapamil 4 Pradaxa ® 110 mg 2 x denně zvážit u pacientů s vysokým rizikem krvácení 1. Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009; 157:805– Stangier J et al. Br J Clin Pharm 2007; 64:292– Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008; 47:285– SPC Pradaxa ® tvrdé tobolky 110/150 mg, 04/ Pradaxa ® Jak dávkovat v běžné klinické praxi

7 * Zahrnuje CMP/TIA/SE v anamnéze ejekční frakce levé komory < 40% symptomatické srdeční selhání tř. 2 či vyšší dle NYHA věk  75 let věk  65 let spojený s jedním z následujících onemocnění: diabetes mellitus, ICHS nebo hypertenze Pacient s FS a rizikovými faktory CMP* Zhodnocení funkce ledvin CrCl <30 ml/min tj. < 0,5ml/s CrCl ml/min tj. 0,5-0,83 ml/s CrCl >50 ml/min tj. > 0,83 ml/s Kontraindikace 110 mg 2xd 150 mg 2xd Vysoké riziko krvácení 150 mg 2xd 110 mg 2xd Věk <75 let Věk >80 let Věk let Nízké riziko TE a vysoké riziko krvácení PRADAXA ® Doporučené dávkování Adaptováno z MV Huisman et al.Thromb Haemost 2012;107.5 Doporučená dávka Dávka ke zvážení Verapamil 110 mg 2xd

8 * Zahrnuje CMP/TIA/SE v anamnéze ejekční frakce levé komory < 40% symptomatické srdeční selhání tř. 2 či vyšší dle NYHA věk  75 let věk  65 let spojený s jedním z následujících onemocnění: diabetes mellitus, ICHS nebo hypertenze Pacient s FS a rizikovými faktory CMP* Zhodnocení funkce ledvin CrCl <30 ml/min tj. < 0,5ml/s CrCl ml/min tj. 0,5-0,83 ml/s CrCl >50 ml/min tj. > 0,83 ml/s Kontraindikace 110 mg 2xd 150 mg 2xd Vysoké riziko krvácení 150 mg 2xd 110 mg 2xd Věk <75 let Věk let Nízké riziko TE a vysoké riziko krvácení PRADAXA ® Doporučené dávkování Adaptováno z MV Huisman et al.Thromb Haemost 2012;107.5 Doporučená dávka Dávka ke zvážení Věk >80 let Verapamil 110 mg 2xd Věk >80 let

9 PRADAXA ® - JAK NA TO Funkce ledvin – Co je důležité pro klinickou praxi 1.Z důvodu vyšší účinnosti doporučená dávka 150mg 2x denně pro většinu pacientů 2.Dabigatran je KI u pacientů s těžkou poruchou renálních funkcí (tj. CrCl < 30 ml/min; tj. < 0,5ml/s) 3.Proto před zahájením léčby dabigatranem by měla být zhodnocena funkce ledvin u všech pacientů k vyloučení KI mg 2x denně zvážit u pacientů CrCl 30 ‑ 50 ml/min (tj. 0,5 – 0,83 ml/s) a současně s vysokým rizikem krvácení 5.Během léčby posuzujeme renální funkce u každého nového klinického stavu, u kterého se předpokládá snížená funkce ledvin 6.U pacientů >75 let a u pacientů s poruchou funkce ledvin by tato měla být zhodnocena min. 1x ročně

10 Pradaxa ® - JAK NA TO - klinické použití 1-4 Přechod Z warfarinu Zdroj: SPC Pradaxa 04/2012 Stop warfarin INR < 2 START R150 ráno večer Dabigatran podat 0 ‑ 2 h. před časem, na který připadá následující dávka parenterální léčby Pradaxa ® Dabigatran podat v době přerušení podávání kontinuální antikoagulační léčby Z parenterální léčby (LMH) Z kontinuální léčby (heparin)

11 Pradaxa ® - JAK NA TO - klinické použití 1-4 Rychlý nástup účinku a předvídatelný antikoagulační účinek 1–3 během 0,5-2 hod. během 0,5-2 hod. Čas před následující dávkou > 6 hodin – užít zapomenutou dávku < 6 hodin – dávku vynechat „pravidlo 6“ Pradaxa ® zapomenutá dávka „pravidlo 6“ 1. Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009; 157:805– Stangier J et al. Br J Clin Pharm 2007; 64:292– Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008; 47:285– SPC Pradaxa ® tvrdé tobolky 110/150 mg, 8/2011.

12 Pradaxa ® - lékové interakce a kontraindikace PřípravekÚčinek na plazmat. koncentraci Doporučení pro podávání dabigatranu Verapamil ↑ 20–150%Podat nižší dávku mg 2x denně Chinidin ↑ 50%Pečlivé klinické sledování Amiodaron ↑ 60%Pečlivé klinické sledování Klarithromycin ↑ 19%Pečlivé klinické sledování NSAID ↑ 50%Pečlivé klinické sledování Dronedaron ↑ 100%Není doporučeno Rifampicin ↓ 67%Není doporučeno Karbamazepin ↓ % není hlášenoNení doporučeno PPI, ranitidinMožné současné podávaní Upraveno dle Huisman M et al. Thromb Haemost doi: /TH ; SPC Pradaxa 04/2012 Dabigatran je kontraindikován u pacientů užívajících systémově podávaný ketokonazol, itrakonazol, takrolimus a cyklosporin Není metabolizace CYP450

13 Pouze ve specifických stavech a situacích vhodné zhodnotit stav antikoagulace Urgentní stavy – nutnost akutní operace, závažné krvácení, předávkování, ischemická CMP vyžadující trombolýzu Identifikace pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí vůči dabigatranu Podezření nebo známá interakce s jinými léky Renální selhání Otázka compliance pacienta Pravidelná monitorace účinku není nutná!!! Pradaxa ® - JAK NA TO Je třeba hodnotit antikoagulační účinek?

14 Co je třeba mít na paměti Přímá souvislost mezi plazmatickou koncentrací dabigatranu a stupněm jeho antikoagulačního účinku Výsledky testů souvisí s plazmatickou koncentrací dabigatranu: maximální a minimální hodnoty 1x nebo 2x denně v závislosti na dávkování. Pro hodnocení testů nutno znát čas užití poslední dávky Odběr v době minimální koncentrace=před užitím léku Pradaxa ® - JAK NA TO Je třeba hodnotit antikoagulační účinek?

15 Orientační test : aPTT prodloužení > 80s /2-3 násobek vs norma při dávkování 2x150 mg denně  zvýšené riziko krvácení prodloužení na 1,5 násobek  očekávaná antikoagulace (2x150mg) možno 1 x 2 ročně u stabilizovaného pacienta v rámci pravidelného laboratorního screeningu, mnohem důležitější monitorace renálních funkcí!!! Specifický test: dilutovaný trombinový čas (Hemoclot ® ) kvantitativní plazmatická koncentrace dabigatranu známy hodnoty pro terapeutické rozmezí je-li vyšší > 200 ng/ml  zvýšené riziko krvácení Odběry ráno před podáním další dávky Normální hodnoty aPTT a TT  není klinický významný účinek Pradaxa ® - JAK NA TO Monitorace účinku – VHODNÉ TESTY

16 Pradaxa ® - JAK NA TO Trombolýza u pacietů s akutní ischemickou CMP Pokud testy aPTT, dTT (Hemoclot test) ECT, TT nepřesahují horní hranice referenčních hodnot, lze zvážit užití fibrinolytik aPTT = aktivovaný parciální tromboplastinový čas; dTT – dilutiovaný trombinový čas, ECT = ekarinový čas; TT = Trombinový čas; Huisman M et al. Thromb Haemost doi: /TH ; SPC Pradaxa 04/2012 Fibrinolytická léčba musí být zahájena během 4,5 hod. od vzniku příznaků mozkové příhody a po vyloučení intrakraniálního krvácení

17 Pradaxa ® - JAK NA TO Akutní chirurgický výkon Pradaxa ® SPC 04/2012; Hankey AG, Eikelboom JW. Circulation 2011;123:1436–50 Léčbu dočasně přerušit Pokud situace dovoluje výkon odložit alespoň o 12 hodin od podání poslední dávky Pokud výkon nemůže být odložen, může být zvýšené riziko krvácení –zvážit riziko krvácení proti naléhavosti výkonu Koagulační testy mohou pomoci zhodnotit koagulační účinek dabigatranu = riziko krvácení –aPTT, TT – semikvantitativní, pokud v normě = není klinicky významný účinek dabigatranu –Hemoclot test – kvantitativní, stanovení plazmatické koncentrace dabigatranu

18 Dabigatran a chirurgický/invazivní výkon J. Hradec. Medical Tribune, Kapitoly z kardiologie 4/2009 Riziko krvácení při operacích a invazivních výkonech Vysoké rizikoStřední rizikoNízké riziko Neurochirurgické operaceBřišní operace Stomatologické výkony Srdeční operace v mimotělním oběhu Urologické operace Dermatologické výkony Resekce aneurysmatu abdominální aorty TorakotomieOční operace Velké cévní rekonstrukční operace (např. totální endoprotézy kyčelního či kolonního kloubu) Plastická chirurgie Velké ortopedické operace Biopsie solidních orgánů (např. jater, ledvin)

19 Dočasné přerušení léčby dle renálních funkcí a závažnosti výkonu Případně zhodnotit účinek pomocí koagulačních testů - aPTT,Hemoclot Z důvodu rychlého nástupu i odeznění účinku není pro většinu výkonů nutná překlenovací léčba Zahájení léčby po výkonu – co nejdříve jakmile je dosaženo plné hemostatické funkce Pradaxa ® - JAK NA TO Plánovaný chirurgický/invazivní výkon CrCl = creatinine clearance Pradaxa®: SPC, 04/2012; Hankey AG, Eikelboom JW. Circulation 2011;123:1436–50; Huisman et al. Thrombosis and Haemostasis 107.5/2012 Renální funkce (CrCl ml/min; ml/s) Běžné riziko Vysoké riziko krvácení nebo rozsáhlý výkon ≥80; ≥ 1,3324 dny před2 dny před ≥50 – <80; ≥0,83 –<1,331–2 dny před2–3 dny před ≥30 - <50; ≥0,5 - <0,832–3 dny před (>48 hod.)4 dny před

20 Stejná opatření jako u pacientu léčených warfarinem výjimkou podávání vitamínu K Přerušit léčbu – kdy užita poslední dávka - koagulační testy – aPTT, TT Zjistit zdroj krvácení – chirurgická zástava Náhrada krevních ztrát – hemodynamická podpora Zachování diurézy Celková hemostatika – krevní deriváty Dialýza 1,2 Pradaxa ® - JAK NA TO Krvácení - Jak postupovat 1. Pradaxa® SPC 04/2012. Boehringer Ingelheim. 2. van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

21 Dec 2011 Lehké Pradaxa ® - JAK NA TO Postup v případě krvácení Střední/závažné Odložit následující dávku nebo dle situace léčbu přerušit Symptomatická léčba Mechanická komprese Chirurgická zástava Náhrada cirkulujícího objemu a hemodynamická podpora Krevní transfúze Perorální podání aktivního uhlí (pokud byl přípravek užit před < 2 h.)* Hemodialýza Zvážit podání rFVIIa nebo PCC* Filtrace přes aktivní uhlí* rFVIIa = rekombinantní aktivovaný faktor VII; PCC = prothrombin complex concentrates * Doporučení založené na omezených klinických zkušenostech; není zkušenost s dobrovolníky či pacienty. van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116–27 Pacient s krvácením léčený dabigatranem Život ohrožující

22 Pradaxa ® - JAK NA TO Znalost a dodržování SPC „Podobně jako jiná antikoagulancia, musí být i dabigatran ‑ etexilát podáván opatrně u stavů se zvýšeným rizikem krvácení“ „Protože porucha funkce ledvin může být častá u starších pacientů (> 75 let), měla by být funkce ledvin zhodnocena výpočtem CrCL před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCL < 30 ml/min)“ Výskyt závažných GIT krvácení bylo statisticky významné při podávání dabigatran ‑ etexilátu pouze v dávce 150 mg 2x denně –„u pacientů s anamnézou GIT onemocnění zvážit 110 mg 2x denně“ –„k prevenci gastrointestinálního krvácení je možno zvážit podávání inhibitorů protonové pumpy“

23 Pradaxa ® od 1. května s ÚHRADOU! E/ KAR, INT, NEU Přípravek je hrazen v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní indikovaných k antikoagulační léčbě při kontraindikaci warfarinu, tj.: a) nemožnost pravidelných kontrol INR b) nežádoucí účinky při léčbě warfarinem c) nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0 - 3,0; tzn. 2 ze 6 měření nejsou v uvedeném terapeutickém rozmezí d) rezistence na warfarin, tj. nutnost podávat denní dávku více než 10 mg a to při dodržení terapeutické indikace dle souhrnu údajů o přípravku Výše úhrady: 70,- Kč/den (tj Kč/měsíc) Balení: 60 nebo 180 tbl. Doplatek pro pacienta 110mg/60 tbl., 150 mg/60 tbl: 100,- Kč/měsíc (bez regulačního poplatku)

24 PROČ? 1. perorální schválené antikoagulans, které prokázalo vyšší účinnost a bezpečnost vs dobře kontrolovaný warfarin 1 JAK NA TO 150 mg 2x denně pro většinu pacientů z důvodu vyšší účinnosti v prevenci CMP * 110 mg 2x denně − ≥ 80 let nebo užívání verapamilu − zvážit u pacientů s rizikem krvácení Bez nutnosti monitorace – možnost ověřit účinek Indikovat správným pacientům Pradaxa ® - PROČ A JAK NA TO * vs warfarin 1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139– Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875– % Roční výskyt CMP/SE(%)

25 25

26 PRADAXA ® Edukace pacienta

27 Čeho se obáváme u antikoagulační léčby? % /rok W D* D † W D* D † W D* D † W D* D † Q1: cTTR < 57,1% Q2: cTTR 57,1- 65,5% Q3: cTTR 65,5 – 72,6% Q4: cTTR > 72,6% TTR = time in therapeutic range; cTTR = centre mean TTR; HR = hazard ratio; CI = confidence interval. *Interaction p evaluated by a multivariable approach with center based TTR as a continuous variable. Wallentin L., et al. Lancet 2010;376:975–83 Q2 Q3 Q4 * Interaction p-value (D 110mg BID vs W.) = 0,71 † Interaction p-value (D 150mg BID vs W.) = 0,89 Dabigatran - Intrakraniální krvácení dle cTTR

28 CMP nebo SE Ischemická CMP Hemoragická CMP Relativní riziko Lepší dabigatran 150 mg 2xdenně CMP bez následků CMP Závažné postižení nebo úmrtí následkem CMP Proč podáváme antikoagulační léčbu? Proč doporučená dávka 150 mg 2x denně? Error bars = 95% CI Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6 Lepší warfarin Průměr TTR 64,4%

29 Porucha funkce ledvin Stangier J. Clin Pharmacokinet 2010;49:259–68 Expozice dabigatranem se zvyšuje s poruchou funkce ledvin a koreluje se závažností poruchy funkce ledvin – zvyšuje se plazmatická koncentrace - účinek Plazmatický poločas dabigatranu se prodlužuje při poruše funkce ledvin Dabigatran může být částečně (62–68%) odstraněn z plasmy hemodialýzou Čas (hodiny) Plazmatická koncentrace(ng/mL) CrCl >80 mL/min (n=6) CrCl >50 ≤80 mL/min (n=6) CrCl >30 ≤50 mL/min (n=6) CrCl ≤30 mL/min (n=11) Hemodialýza (n=6) Dabigatran z 85% vylučován renálně

30 ASA x Warfarin x Dabigatran: Výskyt závažných komplikací Eikelboom JW: Accepted for publication in the Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012doi: /j x Fatální krvácení Cévní mozkové příhody Intrakraniální krvácení Celková mortalita Počet příhod na pacientů léčených/sledovaných 1 rok Bez léčby

31 Dabigatran a chirurgický/invazivní výkon SPC Pradaxa 02/2012; Huisman et al. Thrombosis and Haemostasis 107.5/2012 Jak postupovat při plánovaném výkonu Zhodnotit riziko krvácení daného výkonu Zhodnotit renální funkce pacienta stanovením CrCl CrCl ≥ 50 ml/min. přerušit 1-2 dny před výkonem CrCl < 50 ml/min. přerušit 2-3 dny před výkonem Běžný výkon Pacient s nízkým rizikem krvácení Případně zhodnotit účinek pomocí koagulačních testů - aPTT, Hemoclot


Stáhnout ppt "1 M. Táborský Brno, 14. května 2012 PRADAXA ® V KLINICKÉ PRAXI JAK NA TO ?"

Podobné prezentace


Reklamy Google