Eutanázie – ano, ne? Jaromír Matějek

Struktura Terminologie a některá související témata Situace v Nizozemsku Situace ve Švýcarsku Situace v Oregonu Argumenty podporující legalizaci eutanázie Argumenty odmítající legalizaci eutanázie Závěr?

Terminologie Aktivní eutanázie: Aktivní čin lékaře na aktivní žádost pacienta. Ev. zabití pacienta na jeho vlastní žádost někým jiným, než žadatelem samotným.

Terminologie Eutanázie – dobrovolná, nedobrovolná Nonvoluntární eutanázie – lékař předpokládá, že kdyby byl pacient býval schopen svůj názor artikulovat, pak by jistě o eutanázii požádal, protože to však možné není (kóma, těžká demence, anencefalický novorozenec), lékař provede eutanázii sám. Chybí zde aktivní žádost pacienta. Involuntární eutanázie – pacient je schopen svá přání artikulovat, avšak buď o eutanázii nežádá, nebo s ním celý problém vůbec nebyl otevřen. S pacientem nikdo situaci nediskutoval a pacient je lékařem zabit.

Terminologie Pasivní eutanázie – lékař neudělá nic, přestože by udělat mohl a pacient zemře.

Terminologie Debata o natural death, eutanázie, dystanázie. Killing vs. letting die Withholding (odepření), withdrawing (odejmutí) therapy Úmysl rozlišuje ustoupení od léčby od zabití. Futilní (marná léčba) Care vs. cure

Terminologie Asistovaná sebevražda: Např.: Je připraven smrtící koktejl, pacient ho sám vypije. Poslední krok učiní pacient sám…

Terminologie Otázka svobody člověka – nakolik jsem ve své nemoci svobodný? Nebo se rozhoduji navzdory nemoci? Role lékaře v péči o svobodu člověka/pacienta. Má prostor pacientovy svobody rozšiřovat nebo má respektovat její nynější hranice?

Situace v Nizozemsku 1969 – Jan Hendrik van der Berg - kniha Medische macht en medische ethiek (Lékařská moc a lékařská etika). Navrhuje, aby lékaři přijali následky technických vymožeností (tzv. vítězná medicína) a byli ochotni své trpící a umírající a ty, kteří žijí ve vegetativním stavu, zabít. Argumentace: Podle hippokratovské tradice je úkolem lékaře udržovat, chránit a prodlužovat lidský život, kdekoliv a kdykoliv je to možné. Dnes, se všemi možnostmi medicíny, je úkolem medicíny totéž, když je to rozumné a smysluplné. Pokud tomu tak není, mělo by být lékaři umožněno ukončit život pacienta: buď ukončením terapie (ukončením stávající nebo nenasazením nové) nebo aktivním ukončením života.

Situace v Nizozemsku 1971 - Postma Case – dr. Postma, lékařka, aplikuje své inkontinentní matce na vozíčku v pečovatelském domě, morfinovou injekci s úmyslem ji zabít. Obě ženy před aplikací morfia dlouze diskutovaly své životní hodnoty a preference. Matka zemřela několik minut po aplikaci. Dr. Postma se šla sama udat na policii. 1973 – Dr. Postma je souzena, dostává sedm dní vězení s roční podmínkou. Zdůvodnění soudu: Matka byla nevyléčitelně nemocná, Její utrpení je nesnesitelné Byla v poslední fázi svého života Ukončení života proběhlo na její výslovné přání

Situace v Nizozemsku 1982 – Rotterdamská kritéria Pokud lékaři dodrží všech pět kritérií, budou mít napříště zaručenou beztrestnost. Do úmrtních listů se má psát „eutanázie“. Pacient musí být kompetentní a jeho žádost dobrovolná. Žádost musí být jasná a opakovaná. Pacient musí být ve stavu nesnesitelného utrpení. Pro utišení tohoto utrpení neexistuje žádná alternativa. Eutanázii musí provést pouze lékař. Do rozhodovacího procesu musí být zahrnut další lékař, který má již s prováděním eutanázie praxi. Kritika: velmi krátké intervaly mezi opakováním žádostí – jeden den, max. týden, někdy i několik hodin.

Situace v Nizozemsku 1984 – Holandská královská lékařská asociace vydává (spolu se soudy) kritéria, za kterých lékař nebude trestán, pokud provede eutanázii. Pacientova žádost musí být jasná a opakovaná. Pacient musí být dobře informován a jeho žádost musí být dobrovolná. Pacient musí nesnesitelně trpět, bez naděje na úlevu. Pacient však nemusí být terminálně nemocen. Lékař musí před provedením eutanázie případ konzultovat s minimálně jedním dalším lékařem. Po provedení eutanázie musí lékař uvědomit místního státního zástupce, že smrt nenastala z přirozených příčin.

Situace v Nizozemsku 1991 - Remmlinkova komise – úkol: vyšetřit všechna úmrtí za rok 1990. Výsledky: Celkem úmrtí 128 786 2300 (1,8 %) případů eutanázie na vlastní žádost 400 (0,3 %) případů asistovaného suicidia 1000 (0,8 %) ukončení života bez explicitní žádosti pacienta (zde bylo pouze 140 z nich mentálně kompetentních).

Situace v Nizozemsku 1993 – Case Chabot – dr. Chabot pomáhá své 50leté pacientce zemřít. Trpí těžkými depresemi, ale jinak nemá žádnou tělesnou chorobu. Psychiatr nekonzultoval s jiným lékařem. Byl obviněn z vraždy, ale následně osvobozen

Situace v Nizozemsku 1998 – Case Brongersma – dr. Sutorius podal svému pacientovi, 86letému bývalému senátorovi Edwardu Brongersmovi letální koktejl medikamentů, který si pacient sám aplikoval. Šlo o asistovanou sebevraždu. Pacient byl zcela fyzicky i mentálně zdráv. Důvod: únava životem a vysoké stáří Soud první instance dr. Sutoria osvobodil Odvolací soud ho obvinil z porušení pravidel. Nejvyšší soud potvrdil, že dr. Sutorius porušil právo, avšak, že nebude trestán z důvodu jednání ze soucitu. Kauza vyvolala diskuzi, zda je možné aplikovat eutanázii v případě „existenciálního utrpení“, a nikoliv z důvodu medicínské diagnózy.

Situace v Nizozemsku 2002 – Nová zákonná úprava. Eutanázie se v Nizozemsku stává legální. Do té doby byla ilegální, jen se netrestala. Novinky v zákoně: Nekompetentní pacienti mohou být zabiti, pokud zanechali dříve vyslovené přání žádající eutanázii. Teenagerům ve věku 16 – 18 let lze provést eutanázii, a to nikoli nezbytně se souhlasem rodičů nebo zákonného zástupce. Teenagerům ve věku 12 – 16 let může být provedena eutanázie pouze se souhlasem rodičů nebo zákonného zástupce. Lékaři musejí být přesvědčeni, že utrpení pacienta je trvalé a nesnesitelné Všechny případy musejí být po smrti pacienta přešetřeny.

Situace v Nizozemsku Podmínky: Pacient musí žádat o eutanázii svobodně a opakovaně, po pečlivém zvážení. Lékař může této žádosti vyhovět, pouze pokud je pacient terminálně nemocen, bez šance na uzdravení a ve vážných bolestech. Před provedením eutanázie musí lékař vše konzultovat s jiným lékařem a po provedení musí vše nahlásit státnímu zástupci.

Situace v Nizozemsku Současnost: Kluzký svah v kvantitativním smyslu se nerozeběhl. Rozšiřují se zákonné možnosti. Počet pacientů usmrcených bez žádosti je cca 0,7 % (asi 1000 pacientů ročně). Narůstá počet terminálních sedací (Lancet, červenec 2012).

Asistované sebevraždy v Oregonu 1998 – Legalizace asistované sebevraždy Kritéria: Plnoletost (18+) Obyvatel státu Oregon Svéprávnost (pacient je schopen a komunikovat rozhodnutí týkající se lékařské péče) To musí být potvrzeno asistujícím lékařem i jiným lékařem. V pochybnostech psychologické nebo psychiatrické vyšetření. Terminální diagnóza, očekávaná délka života 6 měsíců a méně. To musí být potvrzeno asistujícím lékařem i jiným lékařem.

Asistované sebevraždy v oregonu Musí se žádat nejméně dvakrát, ústně, s intervalem 14 dní. Žádost musí být podána též písemně; musí být podepsána v přítomnosti dvou svědků. Asistující lékař musí pacienta informovat o dostupných alternativách k asistované sebevraždě (existence hospiců, léčba bolestí, komplexnost paliativního přístupu). Asistující lékař musí žádat, nikoliv vyžadovat, aby pacient uvědomil svého nejbližšího příbuzného o své žádosti o asistovanou sebevraždu.

Asistované sebevraždy v Oregonu V letech 1998 – 2007 tak zemřelo 341 pacientů. 82 % karcinom 86 % bylo již v hospicové péči. 80 % odůvodňovalo svoji žádost „ztrátou autonomie“ V roce 2011 zemřelo asistovanou sebevraždou 525 pacientů.

Švýcarsko Asistovaná sebevražda: Zvláštnosti: Pacient nemusí být terminálně nemocný Pacient nemusí být švýcarský občan Probíhá mimo lékařskou profesi. Asistovat může každý, pokud tak činí z nesobeckých důvodů. Pokud asistují lékaři, činí tak ve svém volném čase. Asistované sebevraždy jsou koordinovány neziskovými organizacemi (Dignitas).

Argumenty pro eutanázii 1. Každý má právo se rozhodnout, kdy a jakým způsobem zemře. Moje svoboda končí tam, kde začíná svoboda druhého, ve svém prostoru svobody si mohu dělat, co chci. Asistovaná sebevražda a eutanázie takovým skutkem je, protože se týká mého prostoru svobody. Právo zemřít je morálním právem každého člověka a nikdo nemá právo tomuto svobodnému rozhodnutí zabraňovat.

Argumenty pro eutanázii 2. Každý vlastní své tělo Každý z nás vlastníme své tělo jako jakoukoli jinou věc a máme právo si s ním dělat, co se nám zlíbí. Tělo je moje stejně jako můj svůj dům nebo moje zahrada. Ve chvíli, kdy mě již přestane těšit, se jej mohu zbavit tak, jako jakékoliv jiné věci.

Argumenty pro eutanázii 3. Každý sám za sebe ví, jaká bolest je ještě snesitelná a jaká již ne. Jen já sám jsem schopen určit, jaká bolest je pro mě již nesnesitelná a kdy dám přednost smrti.

Argumenty pro eutanázii 4. Eutanázie je důstojná smrt Umírat můžeme dobře nebo špatně, a pokud to jde, každý máme mít právo zvolit si umírání dobré, zkrácené, bezbolestné. Lépe důstojná smrt eutanázií než dlouhé a bolestiplné umírání v nemocnici nebo doma.

Argumenty pro eutanázii 5. Život není nic jiného než co nejkomfortnější čekání na smrt Je-li život optimalizací kalkulu libosti a nelibosti, pak v něm má eutanázie své místo. Ve chvíli, kdy nelibosti převáží nad libostmi, pak již není důvod zde přebývat. Pokud pacient ví, že leží na posteli, ze které již nevstane, a že zde jen čeká na smrt, pak již není důvod vyčkávat na přirozený příchod smrti.

Argumenty pro eutanázii 6. Život nikam nesměřuje a nemá smysl Život nikam nesměřuje, je bezesmyslný, je to sekvence navzájem nesouvisejících obrazů (J. P. Sartre: „člověk je zbytečná vášeň“). Život, který nemá cíl, může být skončen kdykoli, kdy se putujícímu zachce.

Argumenty pro eutanázii 7. Odpovědnost za asistovanou sebevraždu či eutanázii neexistuje Není-li po smrti nic, pak není ani žádná odpovědnost.

Argumenty pro eutanázii 8. Eutanázie může být aktem milosrdenství Např. v USA nebo ve Velké Británii může být člověk souzen, pokud ukrátí život trpícímu člověku nebo neukrátí život trpícímu laboratornímu zvířeti. Tedy důslednější by bylo chovat se i vůči člověku jako vůči trpícímu laboratornímu zvířeti.

Argumenty pro eutanázii 9. Kazuistika Chantal Sebire trpí estesioneuroblastomem (zhoubný nádor z čichového epitelu). Veřejně žádá francouzskou vládu resp. prezidenta Sarkozyho, o možnost eutanázie. Úřady odpovídají zamítnutím 19. března 2008 umírá požitím velké dávky barbiturátů. V případě uzákonění eutanázie by paní Sebire mohla zemřít v hlubokém spánku, nebo alespoň provést sebevraždu za asistence lékaře.

Argumenty pro eutanázii 10. Eutanázie může být nezbytná pro spravedlivé rozdělení lékařské péče a finančních zdrojů Peníze, které stát a další subjekty vynakládají na zdravotnictví, tvoří jeden pomyslný balík peněz. Peníze vynaložené na pomoc umírajícím, budou chybět u akutních případů.

Argumenty pro eutanázii 11. Eutanázie tu vždy byla, proto je lépe ji regulovat zákonem Eutanázie se tak jako tak provádí, například zvýšeným dávkováním morfia. Je proto lépe vyvést ji z ilegality a regulovat ji jasným zákonem, který by stanovil, co dovoleno je a co dovoleno není. Podobná situace je i u jiných jevů, např. prostituce. Samotný jev je považován za negativní, zkušenost ale ukazuje, že je lépe celou věc nějak regulovat zákonem a konat pod určitým povinným dohledem.

Argumenty proti eutanázii 1. Právo na eutanázii neexistuje Všechna tzv. lidská práva (právo na majetek, svobodu projevu, atd.) vycházejí z předpokladu, že člověk má právo na život, na sebezachování.

Argumenty proti eutanázii Právo na smrt neexistuje Case Diana Pretty 42 let – ALS (amyotrofická laterální skleróza). Ochrnuta od krku dolů. Nebyla schopna spáchat sebevraždu, proto žádala svého manžela Briana, aby ji zabil. Manžel k tomu byl ochoten, ale v Británii by mu hrozilo 14 let vězení. Žena žádá vládu o právo na smrt

Argumenty proti eutanázii Vyhověnu mu nebylo. Paní Pretty obvinila britskou vládu z porušení svých práv a stěžovala si u Evropského soudu pro lidská práva. Evropský soud pro lidská práva konstatoval: z práva na život nemůže být vyvozováno „žádné právo zemřít, ať již rukou třetí osoby, nebo s asistencí veřejné autority“. Právo na smrt tedy neexistuje. Z práva na život nelze vyvozovat právo na smrt. Paní Pretty zemřela v květnu 2002 v hospicu, manžel ji doprovázel do posledních chvil.

Argumenty proti eutanázii 2. Nebezpečí zneužití Jedna věc jsou konkrétní kazuistiky, druhá věc je zákon, který má platit pro všechny („Hard cases make bad laws“). Pacient umírá, typicky je závislý na okolí a může být v depresích. Za takového stavu je představitelné, že by se pacient nežádající eutanázii cítil vinen, že zatěžuje okolí. Finanční otázka – pacient zatěžuje okolí, někdo se o něj musí starat, nemůže vydělávat, péče stojí peníze, emocionální investice… Může mu být připomínáno, že za těchto okolností by jiní volili eutanázii. Předpokládáme, že zbytek rodiny nemá finanční zájmy. Praxe bývá odlišná. Riziko posunu z „práva zemřít“ na „povinnost zemřít“.

Argumenty proti eutanázii 3. Eutanázie není jen soukromou dohodou mezi pacientem a lékařem Do situace je vždy vtaženo více lidí – ovlivnění lékaře a jeho dalších pacientů, příbuzní pacienta. Dává společnosti vzkaz o tom, jaká hodnota je přičítána lidskému životu.

Argumenty proti eutanázii 4. Argument kategorického imperativu „Jednej tak, abys používal lidství jak ve své osobě, tak i v osobě každého druhého vždy zároveň jako účel, a nikdy pouze jako prostředek.“ (I. Kant) Pokud bych použil vlastní tělo k tomu, abych se zbavil bolesti, zacházel bych s tělem toliko jako s prostředkem (pro zbavení bolesti), a nikoliv jako s cílem o sobě. Kant se proti sebevraždě vymezuje takto: Tělo mi patří jiným způsobem, než mi patří dům nebo auto.

Argumenty proti eutanázii 5. Argument kluzkého svahu Remmelinkova komise (Nizozemí 1991) poukázala na to, že pacienti jsou zabíjeni bez explicitní žádosti (1000 pacientů ročně). Causa Brongersma: pacient, 86 let, byl zabit z důvodů stáři a únavy životem, bez konkrétní diagnózy. Cítil se fyzicky dobře, nechtěl dál žít. Neměl terminální diagnózu. Causa Chabot – pacientka, 50 let, deprese (není terminální diagnóza).

Argumenty proti eutanázii 6. Reakce na ukončení života pacienta bez explicitní žádosti Argumentem je zde představa, že pacient již nejsou schopni komunikovat, ale že pokud by byli schopni svá přání formulovat, pak by za stávajícího stavu věcí o eutanázii dozajista požádali. Na druhou stranu může být velká diskrepance mezi tím, o čem je lékař přesvědčen, že je pro pacienta dobré a co by pacient za daných okolností sám za dobré považoval (např. pacienti s demencí).

Argumenty proti eutanázii 7. Umírat s důstojností lze nezávisle na druhu smrti Je smrt doma mezi pečujícími členy rodiny či v hospicovém zařízení nedůstojná? Obsah pojmu důstojnost?

Argumenty proti eutanázii 8. Otázka smyslu utrpení Zvíře můžu zabít ze soucitu, protože si žádné otázky po smyslu utrpení neklade. U člověka tomu může být jinak (Frankl). Zvíře je tedy možno usmrtit, aby se netrápilo, u člověka je to mnohem komplikovanější.

Argumenty proti eutanázii 9. Z jednotlivých kazuistik nelze vytvářet zákon pro všechny „Hard cases make bad laws.“ Příklady: Trosečníci v přeplněném záchranném člunu. Kdo půjde přes palubu? Námořníci v ponorce Kurs – měli mít s sebou tabletku pro podobné případy?

Argumenty proti eutanázii 10. Eutanázie nemůže být cestou pro spravedlivé rozdělení lékařské péče a zdrojů Život každého člověka je cenný bez ohledu na věk (ageizmus). Každý má právo na paliativní péči. Rada Evropy, deklarace 1418 z roku 1999: „Paliativní péče má být uznána za zákonný nárok individua. K paliativní péči by měl být rovný přístup.“ Nelze argumentovat tak, že peníze vložené do paliativní péče budou chybět jinde. Takto by se dalo argumentovat v případě jakékoliv lékařské péče o kohokoliv.

Argumenty proti eutanázii 11. Ne všechno, co se ve společnosti děje, je regulováno zákonem. Je pravda, že určité negativní jevy, jako je prostituce, jsou v některých zemích kontrolovány zákonem. Existují ale další jednoznačné negativní jevy, například vraždy nevinných, které zde také vždy byly, a nikdo si nemyslí, že by měly být za určitých podmínek povoleny. Vražda nevinného je vždy špatná. Zbývá tedy zvážit, do jakého ranku patří eutanázie.

Argumenty proti eutanázii 12. Otazníky kolem autonomie pacienta Kniha „Autonomie pacienta – fikce německého práva?“ Jakou máme autonomii, když jsme nemocní? Aristotelés, Politika: „Lékaři sami volají na pomoc jiné lékaře, chtějí-li být ve své pomoci léčeni, a sportovci volají jiné sportovce, chtějí-li být trénováni, neboť ti i oni mají za to, že nejsou schopni rozhodnout se správně, když mají posoudit vlastní situaci a jsou-li v bolestech.“

Argumenty proti eutanázii 13. Eutanázie a dopad na zdravotní systém Eutanázie může oslabit snahy nalézat nové typy léčit a léčby pro terminálně nemocné a může se stát ekonomicky výhodným řešením pro nemocnici. Lékaři by se mohli cítit tlačeni managementem nemocnic nebo pojišťovnami k tomu, aby přesvědčovali pacienty o výhodnosti eutanázie proto, aby nemocnici nebo pojišťovnám ušetřili finanční prostředky.

Argumenty proti eutanázii 14. Situace lékaře Měla by mít jedna skupina lidí právo zabíjet jinou skupinu lidí? Lékaři studují z opačné motivace. Mají eutanázii provádět lékaři nebo někdo jiný? A má stát právo zkoumat motivaci žadatelů o eutanázii /asistovanou sebevraždu?

Argumenty proti eutanázii 15. Trpící člověk a spravedlnost Utrpení člověka, způsobené nemocí, není ani spravedlivé ani nespravedlivé. Spravedlivý nebo nespravedlivý může být vztah k trpícímu. A jistě je více žádoucí netrpět než trpět. I ti, kdo volají po eutanázii, po ní volají proto, že nechtějí trpět (nejenom fyzickou bolestí, ale třeba i osamělostí nebo odkázaností na ostatní). Avšak člověk, který ukončí svůj život eutanázií, trpí až do konce svého života. Tedy trpí. A je-li více žádoucí netrpět než trpět, je také spravedlivější bojovat proti utrpení než nechat trpět nemocného do konce jeho života, byť je ukončen eutanázií. Eutanázie je tedy vnímána jako nespravedlnost vůči člověku, který o ni sám žádá.

Argumenty proti eutanázii Hippokratova přísaha „Nepodám nikomu smrtící látku, i kdyby ji ode mě žádal, a ani nikomu tuto možnost nenavrhnu.“ Etický kodex České lékařské komory „Lékař u nevyléčitelně nemocných a umírajících účinně tiší bolest, šetří lidskou důstojnost a mírní utrpení. Vůči neodvratitelné a bezprostředně očekávané smrti však nemá být cílem lékařova utrpení prodlužovat život za každou cenu. Eutanázie a asistované suicidium jsou nepřípustné.“

Argumenty proti eutanázii Deklarace World Medical Association, 1992, Madrid „Asistované suicidium, podobně jako eutanázie, je neetické a musí být odsouzeno lékařskou profesí. Kdekoli je asistence lékaře vědomá a přímo zaměřená k umožnění konce života pacienta, jedná lékař neeticky. Je ovšem třeba říci, že právo na odmítnutí další léčby je základním právem pacienta a lékař nejedná neeticky, pokud takové přání respektuje, dokonce i když toto přání vyústí ve smrt pacienta.“

Argumenty proti eutanázii „Světová lékařská asociace silně povzbuzuje všechny národní asociace a lékaře, aby se zdrželi od praktikování eutanázie, dokonce i když ji právo daného národa povoluje nebo ji za jistých podmínek dekriminalizuje.

Argumenty proti eutanázii Parlamentní shromáždění Rady Evropy, rezoluce 1859, r. 2012 „Eutanázie, ve smyslu úmyslného usmrcení lidské bytosti, které by jí přineslo domnělý prospěch, vykonané aktivní procedurou nebo zanedbáním, musí být vždy zakázána.“

jaromir.matejek@lf3.cuni.cz, jaromir.matejek@seznam.cz Děkuji za pozornost jaromir.matejek@lf3.cuni.cz, jaromir.matejek@seznam.cz