Závažný průběh anorektální formy Crohnovy choroby MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Klinické a výzkumné centrum pro IBD, ISCARE I.V.F., Praha Interní klinika 1. LF UK a UVN, Praha Farmakologický ústav 1. LF UK a VFN, Praha

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti Muž, nar. 1977, kuřák od 17 let 1999 – dg. CN (ileocékální, rektum + sigma, perianální píštěl) 2000 – pravostranná hemikolektomie 2003-2005 – nedocházel, neléčen 9/2005 – perianální píštěl, zánětlivé postižení anu a distálního rekta, stenóza (9 mm) 2006 – vyšetření perianální CN chirurgem, dop. konzervativní terapie 8/2008 – perianální absces, drenáž

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti Léčba 1999-2009: - 5-ASA - budesonid (2003-2006) - MTX (2003-2006) - azathioprin (od 5/2007) - adalimumab (2003, bez efektu) - infliximab (3/2007-4/2009, ztráta efektu) - ATB (cipro, metro, intermitentně)

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti 2009-2010: - tenesmy, stolice 5-10x denně, mírné bolesti břicha, perianální píštěl (2 ústí) - 8/2009 – rektoskopie: těžký zánět anu a dist. rekta, stenóza rekta 5 cm nad anorektálním přechodem - 10/2009 – vedolizumab (+ AZA) - 3/2010 vedolizumab open label (+ AZA), klinicky postupně zlepšen, stolice 2-5, bez bolestí

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti 7/2012: - koloskopie: stenóza anorekta s těžkým zánětem, prostupná gastroskopem - histologie: bez známek dysplázie 1/2015 – recidiva perianálního abscesu, incize, drenáž (3x) 3/2015 – koloskopie: stenóza anorekta, pozánětlivá fibroza, klidná IK anastomoza a neotermin. ileum. Histologie bez dysplastických změn, minimální zánět.

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti 7-8/2016 – spontánně vypadly dreny, subj. zpočátku bez obtíží 10/2016 – zhoršení, bolesti perianálně, progrese stenózy anorekta (obtížné vyprazdňování), hubnutí (-10kg) 11-12/2016 – opakované drenáže píštělí 12/2016 – koloskopie

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti Histologie: pozánětlivá fibróza sliznice rekta, bez dysplastických změn 1/2017 – MR: zesílení stěny rekta až 13 mm, dorzálně za anem píštěl

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti 3/2017 – MR malé pánve - rozsáhlý zánětlivý infiltrát ventrálně a v pásu cca v levatoru ani laterálně vlevo kolem anu, 2 píštěle v anu, několik drobných abscesů pararektálně vlevo i ventrálně vpravo, zánět vlevo a ventrálně dosahuje k symfýze a dolnímu raménku stydké kosti, susp. počínající osteomyelitida

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti 3/2017 – MR malé pánve

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti 3/2017 – MR malé pánve

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti 3/2017 – MR malé pánve - rozsáhlý zánětlivý infiltrát ventrálně a v pásu cca v levatoru ani laterálně vlevo kolem anu, 2 píštěle v anu, několik drobných abscesů pararektálně vlevo i ventrálně vpravo, zánět vlevo a ventrálně dosahuje k symfýze a dolnímu raménku stydké kosti, susp. počínající osteomyelitida 3/2017 – hospitalizace 4/2017 – operace - sigmoidostomie - revize pro sterkorální peritonitidu z perforace sigmatu (dekubitální nekróza stěny koprolitem), resekce sigmatu (sec.Hartmann)

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti 5/2017 – zhoršený příjem potravy, hubnutí (-15kg od 8/2016), stomie funkční, afebrilní, CRP 60, albumin 35 ATB, nutriční podpora 6-9/2017 – hospitalizace - těžká malnutrice - progrese zánětlivého infiltrátu v malé pánvi a osteomyelitidy stydké kosti - stenóza ureterů, nefrostomie - kombinovaná enterální + parenterální výživa, ATB (ciprofloxacin, metronidazol, tigecyklin, piperacilin/tazobactam, meropenem, ampicilin)

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti CT

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti Chronický septický stav Jaterní metastázy adenokarcinomu intestinálního typu Kachexie 4.9.2017 - exitus

Kazuistika: závažný průběh CN v anorektální oblasti Závěr Postižení anorekta – prediktor závažného průběhu CN (kouření!) Nutnost agresivního a kombinovaného (chir + medik) léčebného postupu Riziko neoplázie – obtížná diagnostika (infiltrativní růst)