1 Kritické aspekty PEG/J příprava, zavedení a následná péče na základě Risk Management Plánu (RMP) EDUKAČNÍ MATERIÁL

kontraindikace použité materiály příprava pacienta zavedení následná péče některé komplikace a jejich řešení Kritické aspekty PEG/J příprava, zavedení a následná péče

Kontraindikace pro zavedení PEG/J 1.Vážná porucha srážlivosti krve (INR > 1.5, Quick 50s) 2.Počet krevních destiček < 50,000/mm³) 3.Uložení orgánů (játra, střeva) 4.Zjevná peritoneální karcinomatóza 5.Těžký ascites 6.Peritonitida 7.Těžká psychóza nebo demence 8.Jasné omezení přežívání Reference: Löser C, Aschl G, Hebutérne et al. Clinical Nutrition (2005) 24,

Používaný materiál Fresenius Kabi PEG/J systém Sondy poskytované společností Abbvie prokázaly dobré dlouhodobé výsledky při léčbě Duodopou ® u skupiny pacientů s pokročilou Parkinsonovou nemocí, a proto je tento systém doporučen. Reference: Instruction for use, Freka ® PEG Set Gastric FR 15 / 20, Int. Instruction for use, Freka ® Intestinal Tube FR 9 for PEG 15 / 20, Int.

Používaný materiál Fresenius Kabi PEG/J systém A.Intestinální sonda B.Vnitřní retenční plát C.Vnější retenční plát D.PEG Reference: Instruction for use, Freka ® PEG Set Gastric FR 15 / 20, Int. Instruction for use, Freka ® Intestinal Tube FR 9 for PEG 15 / 20, Int. Instruction for Use, Changing the Connector (F1). E.Fixační šroub F.Y-konektor G.Click konektor H.Luer Lock konektor

Freka ® PEG Set FR 15 obsah setu 1.PEG sonda, polyuretan, FR 15 2.punkční kanyla s bezpečnostním ventilem (vzduch) 3.jednorázový skalpel 4.cívka s dvojitou nití a 4.1 zavaděč 5.univerzální adaptér na stříkačku a katétr 6.svorka* 7.Luer lock adaptér* a)Fixační šroub na Luer lock konektor b)Luer lock konektor 8.silikonový vnější fixační plát, RTG nekontrastní * Není nutné k zavedení PEGu. Reference: Instruction for use, Freka ® PEG Set Gastric FR 15, Int.

Freka ® Intestinální sonda FR 9 pro PEG FR 15 komponenty setu 1.Intestinální sonda, polyuretan, FR 9, 120 cm a)integrovaný teflonem potažený zavaděč s koncovkou Y a s modrým fixačním šroubem 2.Freka Y-konektor pro PEG FR 15 pro současný gastrický a intestinální vstup se skládá ze: a)fixační šroub (modro-bílý) b)Y-konektor se dvěma LuerLock přístupy 3.Freka Click adaptér FR 9 se skládá ze: a)Freka click konektor b)Luer lock konektor (s kovovým čepem) Reference: Instruction for use, Freka ® Intestinal Tube FR 9 for PEG 15, Int.

Příprava pacienta kroky Kontraindikace; Obecná kritéria způsobilosti pro zavedení PEG/J (JET-PEG) by měla být zkontrolována gastroenterologem s ohledem na kontraindikace. 2.Žádné závažné dystonie ani dyskineze by neměly být přítomny; Pacient by měl mí optimální léčbu, v ideálním případě by měl být na léčbě Duodopou podávanou dočasně nasojejunálně do doby zavedení PEG. 3.Nízký body mass index; Katabolismus a nízký body mass index zvyšuje riziko nežádoucích příhod při chir. zákroku. Před léčbou by měla být zvážena možná riziky spojená s chirurgickým zákrokem. 4.Informujte pacienta; Informace o postupu by měly být podány pacientovi nebo pečovateli. V mnoha zemích je povinný informovaný souhlas. Reference: Löser S. PEG/J Aftercare guideline, unpublished.

Příprava pacienta kroky Lačnění přes noc, minimálně 8 hodin Pacient musí lačnit přes noc, tedy minimálně 8hodin před zavedením PEG/J pro zajištění prázdného lumen žaludku. 6.Antibiotika Je povinná jednorázová dávka jako profylaxe antibiotiky (2g cephazolin i.v.). 7.Příprava žaludku Je-li to nutné pro zavedení PEG, oholí se epigastrická oblast nad pupkem. Reference: Löser S. PEG/J Aftercare guideline, unpublished.

Zavedení PEG/J Vyhradit minimálně 40 minut na zavedení PEG/J Je nezbytně nutné vyhradit dostatek času na celý zákrok. Standartní metoda zavedení PEG běžně trvá 12 minut, ale zavedení intestinální sondy je někdy složitější a je obecně doporučeno 10 – 30 minut. Reference: Löser C, Aschl G, Hebutérne et al. Clinical Nutrition (2005) 24,

Zavedení PEG/J PEG sonda by měla být zavedena v souladu se standardním postupem, tak jak je zveřejněn v ESPEN směrnici a tak jak doporučuje výrobce. Zde jsou důležitá upozornění: Velikosti řezu, kožní řez v místě vpichu by měl být o něco větší než sonda pro PEG. Sonda pro PEG by měl být zavedena v úhlu směrem k pyloru pro umožnění přímého prostupu vnitřní intestinální sondy do pyloru. Délka sondy pro PEG je 20 cm; po zavedení PEG odstřihněte sondu 20cm od těla. Sestavení konektoru; před sestavením konektoru se ujistěte, že jsou komponenty suché. Ujistěte se, že jsou konektory pevně spojené. Reference: Löser C, Aschl G, Hebutérne et al. Clinical Nutrition (2005) 24,

Zavedení intestinální sondy endoskopicky Vnitřní intestinální sonda může být zavedena dvěma způsoby, endoskopicky a tzv. Seldingerovou technikou pomocí standartních přístrojů. Endoskopické zavedení: Dostatečně dlouhý endoskop: intestinální sonda se zavede pomocí dostatečně dlouhého endoskopu, aby bylo dosaženo ligamentum Treitz. Zabraňte perforaci střeva: zajistěte ukotvení zavaděče uvnitř intestinální sondy, když je otevřen distální konec. Reference: Löser C, Aschl G, Hebutérne et al. Clinical Nutrition (2005) 24,

Zavedení intestinální sondy endoskopicky Endoskopické nástroje, které mají být použity: uchopte distální konec intestinální sondy za použití následujících nástrojů: – kleště na cizí tělesa, zuby 2:1 – dvouramenný manipulátor nebo – tříramenný manipulátor na polypy. Distální konec intestinální sondy za ligamentem Treitz: zavádění distálního konce intestinální sondy se provádí za kontroly dokud sonda bezpečně nemine ligamentum Treitz, kvůli snížení rizika dislokace sondy zpět do žaludku. Reference: Löser C, Aschl G, Hebutérne et al. Clinical Nutrition (2005) 24,

Zavedení intestinální sondy Seldingerova technika Seldingerova technika Intestinální sonda je zavedena pomocí zavaděče, který musí být dostatečně dlouhý pro dosažení Ligamentum Treitz. Za fluoroskopické kontroly pomocí zavaděče, dokud zavaděč bezpečně neprojde za ligamentum Treitz. Zasuňte intestinální sondu na zavaděč. Distální část intestinální sondy je zavedena pod lékařským dohledem, dokud bezpěčně neprojde za ligamentum Treitz, kvůli snížení rizika dislokace zpět do žaludku. Reference: Instruction for use, Freka® Intestinal Tube FR 9 for PEG FR 15, Int.

Zavedení PEG/J – ověření správného umístění Na sondě PEG nesmí být pnutí: umístěte vnější plát cca mm od kůže, aby se zabránilo pnutí a ischemii. Vsuňte dostatek Y-kompresí, aby se zabránilo vytékání tekutiny. Kontrola na RTG: potvrzení správného umístění distálního konce intestinální sondy za ligamentem Treitz. Reference: Instruction for use, Freka® Intestinal Tube FR 9 for PEG FR 15, Int.

Následná péče, den zavedení PEG, den chir.zákroku, < 24 hodin po zavedení PEG/J 1.Léčba Duodopou může být započata hned po nekomplikovaném zavedení PEG/J a po konzultaci s gastroenterologem. 2.Potrava ústy může být podávána za 2 hodiny, ale je lepší počkat do dalšího rána. 3.Neměňte krytí rány během prvních 24 hodin pokud to není nutné. 4.Kontrolujte, zda se neobjeví známky komplikací, jako je bolest a krvácení. Gastroenterolog nebo specialista by měl zrevidovat ránu před propuštěním z nemocnice. Reference: Löser S. PEG/J Aftercare guideline, unpublished.

Denní postup, den 1–10 PEG/J následná péče 1.Vydesinfikujte si ruce a nasaďte rukavice. Odstraňte krytí rány, otevřete retenční plát a uvolněte sondu z plátu. 2.Zlikvidujte rukavice, desinfikujte ruce a nasaďte si nové rukavice. 3.Pokud uvidíte jakékoliv známky komplikací, informujte lékaře. Reference: Löser S. PEG/J Aftercare guideline, unpublished. Krytí rány by mělo být prováděno za dobrých aseptických podmínek jednou denně, po dobu prvních 7-10 dní. Připravte si krycí materiál předem a poté otevřete balení.

Následná péče každý 2-3 den po prvním zhojení rány Po první zhojení rány by se měl tento postup opakovat každý 2-3 den. Denní výměna krycího materiálu již není nutná. 1.Odstraňte krytí rány, uvolněte retenční plát a uvolněte PEG/J. Opatrně zatlačte sondu do žaludku 2-3 cm a jemně ji vytáhněte zpět dokud neucítíte odpor vnitřního retenčního plátu. Sondu neotáčejte. 2.Pokud vidíte jakékoliv známky komplikací, informujte lékaře. 3.Vnější retenční plát dejte zpět na své místo volně, aby měl možnost mírného pohybu 5-10 mm. Použijte Y-kompresi. U rozrušených pacientů je doporučena fixace páskou. Reference: Löser S. PEG/J Aftercare guideline, unpublished.

Upozornění Desinfekce jako Povidone-Iodine (PVP-I; e.g.: Iso-Betadine ®, Braunol ® ) a Octenidindihydrochlorid- Phenoxyethanol (e.g.: Octanosept ® ) by neměly být používány, mohou negativně reagovat s příslušenstvím sond. Pozn.: Omývání nebo sprchování rány běžným mýdlem a vodou je možné za dva týdny po zavedení PEG. Okolí rány vždy pečlivě očistěte a vysušte! Koupání a plavání je možné po kompletním zahojení rány. Zafixujte sondy transparentním krycím materiálem. Vždy zanechte okolí rány čisté a suché! Reference: Löser S. PEG/J Aftercare guideline, unpublished.

Vybrané komplikace a jejich řešení Obecně: Cirkulární erytém < 5 mm je normální a není to známka infekce. (je doporučena denní kontrola). Nikdy neaplikujte mast na otvor pro PEG ani na zanícenou ránu v okolí PEG. Reference: Löser S. PEG/J Aftercare guideline, unpublished. 1.Zaschnuté krytí → odstraňte fyziologickým roztokem. 2.Známky zánětu → dvakrát denně sterilní výměna krytí s pravidelnou kontrolou rány, odeberte stěr je-li předepsán lékařem. Těžší případy se léčí antibiotiky systémově.

Vybrané komplikace a jejich řešení 3.Komplikace při propouštění → udržujte ránu v suchu tak jak je to jen možné, měňte krytí několikrát denně a použijte několik Y- kompresí. 4.Nadbytek granulační tkáně → odstraňte jen v případě komplikací (chirurgicky nebo kauterizací: dusičnan stříbrný). 5.Zbytky po fixační pásce → odstraňte desinfekčním sprejem, (v některých případech vysoce procentním alkoholem). Reference: Löser S. PEG/J Aftercare guideline, unpublished

22 Hlášení nežádoucích účinků Jakékoli podezření na závažný nebo neočekávaný nežádoucí účinek a jiné skutečnosti závažné pro zdraví léčených osob musí být hlášeno Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv. Podrobnosti o hlášení najdete na: nezadouci-ucinek. Adresa pro zasílání je Státní ústav pro kontrolu léčiv, oddělení farmakovigilance, Šrobárova 48, Praha 10, http:// nezadouci-ucinek