Úhradové mechanismy v roce 2015 MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA 21. květen 2014

Vývoj výdajů na zdravotní péči Výdaje na zdravotní péči v minulých letech i vlivem restriktivních úhradových vyhlášek stagnovaly: Zdroj: hlášení ZP tis. Kč

Obecné principy financování – věcná stránka Systém veřejného zdravotního pojištění vyčerpal veškeré rezervy, lze tedy vydat na úhradách jen to, co umožní výběr pojistného V minulých letech v segmentu lůžkové akutní péče došlo k významné restrikci, pro rok příští se počítá spíše s mírným růstem + kompenzací za zrušení regulačních poplatků Úhradové mechanismy pro příští rok budou podobné (třebaže může docházet k parametrickým změnám) jako v roce předchozím – Ministerstvo neplánuje zásadní změny

Obecné principy financování – formální stránka Ministerstvo zdravotnictví považuje za prioritu, aby v rámci Dohodovacího řízení došlo k dohodě v co nejvíce segmentech péče. MZ se musí řídit výsledky Dohodovacího řízení, resp. čekat, zda se jednotlivé segmenty dohodnou či ne. Nedojde-li k dohodě 120 dní před koncem kalendářního roku, stanovuje úhrady MZ (48/1997 Sb.). Je nerealistické očekávat, že úhradová vyhláška vyjde dříve než cca v listopadu

Základní teze financování nemocniční péče I. DRG jako hlavní platební mechanismus akutní péče Ministerstvo plánuje dále rozvíjet systém DRG V souladu s Programovým prohlášením vlády lépe institucionálně ukotvíme rozvoj DRG převodem agendy z NRC na jiný subjekt Paušální platba za lůžkoden u následné a dlouhodobé péče Výhledově je třeba lépe reflektovat v úhradách funkční stav pacienta Na MZ v této souvislosti probíhá projekt s cílem ověřit schopnost různých klasifikačních mechanismů funkčních stavů predikovat spotřebu péče

Základní teze financování nemocniční péče II. Podíl výdajů na ústavní péči na celku zdravotnictví spíše nižší, nelze tedy příliš uvažovat o dalším snižování: Zdroj: OECD, 2011

Základní teze financování nemocniční péče III. V minulém roce došlo k narovnání základních sazeb, zůstaly však tzv. koeficienty specializace. Pro rok 2015 MZ plánuje zachování koeficientů specializace, uvažuje se však o jejich diferenciaci pro jednotlivé DRG baze. Opět budou nastaveny pro poskytovatele risk- koridory pro zajištění toho, aby nedošlo jak k problémům na straně poskytovatelů, tak k destabilizaci systému vlivem přílišných navýšení

Výrok Ústavního soudu Pl. ÚS 19/13 Ústavní soud posoudil jako neústavní zejména: 1. Možnost zdravotní pojišťovny používat regulační omezení selektivně 1. Snížená hodnota bodu nepokrývá náklady na poskytování, což je v rozporu s právem podnikat 1. Hodnota bodu u nesmluvních poskytovatelů zavdává neodůvodněnou nerovnost mezi poskytovateli

Reflexe výroku Ústavního soudu v úhr. mechanismech Ad 1.: Úhradové mechanismy budou přesně definovat, jakým způsobem musí být při překročení „regulačních limitů“ uplatněna regulace. Libovůle byla odstraněna již ve vyhlášce pro rok 2014 Ad 2.: V případě překročení určitého limitu dochází k postupnému snižování hodnoty bodu pro celou produkci. Mírná degrese zajišťuje že nedochází ke „skoku“ kritizovanému ÚS a není tak porušeno právo na podnikání Ad 3.: MZ nebude v úhradových vyhláškách upravovat hodnotu bodu pro nesmluvní zařízení

Problematika přeshraniční péče Nařízení EP a ES č. 883/2004 (nárok na nezbytnou péči v zemích EU za stejných podmínek jako pro místní pojištěnce, plánovaná péče pouze s nárokovým dokladem) Nově od října 2013 Směrnice EU 2011/24/EU. Pojištěnec může čerpat péči bez předchozího souhlasu, ale na rozdíl od postupu dle Nařízení ji musí sám uhradit a následně nárokovat refundaci od zdravotní pojišťovny do výše „domácí“ ceny Ministerstvo zdravotnictví nepředpokládá významný nárůst případů plánované přeshraniční péče již jen kvůli nutnosti vydání většího objemu hotovosti

Další problematické body úhradových mechanismů I. Kvalita DRG Zatím ne zcela možné platit jednotnou sazbou bez dalších vyrovnávacích opatření (koeficienty specializace) – přílišná heterogenita v rámci DRG bazí.

Kultivace DRG Je nutné reformu DRG pojmout konceptuálně správným způsobem, a ne jen neustále „záplatovat“:

Další problematické body úhradových mechanismů II. V posledních letech dochází k velmi výraznému (a do budoucna jen velmi obtížně udržitelnému) růstu nákladů na „centrové léky“ Rozevírají se pomalu nůžky mezi tím, co umožňuje medicína a tím, co je financovatelné v rámci v. z. p. Růst výdajů na „centrové“ léky Centrové léky tis. Kč Zdroj: Hlášení ZP

Další postup MZ v problematických oblastech Nutno postupovat koncepčně a navrhovat dlouhodobá řešení, neexistují jednoduchá rychlá řešení. Ministerstvo převede agendu DRG z NRC na jiný subjekt pod větší kontrolou MZ a zintenzivní práce na kultivaci Řešením stoupajících nákladů na centrové léky je zejména regulace na vstupu – SÚKL musí důsledněji aplikovat kritéria nákladové efektivity (HTA)

Děkuji za pozornost!