Rehabilitace erekce po nervy šetřící radikální prostatektomii MUDr. Marek Broul, Ph.D., FECSM Andrologie v urologické praxi 25. – Mikulov

Úvod vyšší výskyt karcinomu prostaty (CaP)vyšší výskyt karcinomu prostaty (CaP) lokalizovaný CaP u mladých mužůlokalizovaný CaP u mladých mužů Vyšší počet radikálních prostatektomií (RAPE)Vyšší počet radikálních prostatektomií (RAPE) erektilní dysfunkce (ED), inkontinence moče po RAPEerektilní dysfunkce (ED), inkontinence moče po RAPE snaha zachovat kvalitu sexuálního životasnaha zachovat kvalitu sexuálního života

Faktory ovlivňující ED po RAPE kvalita erekce před operacíkvalita erekce před operací věkvěk přidružené choroby (cévní onemocnění, obezita, kouření)přidružené choroby (cévní onemocnění, obezita, kouření) motivace pacientamotivace pacienta rozsah tumoru - pTrozsah tumoru - pT zkušenost chirurgazkušenost chirurga druh RAPE (otevřená, laparoskopická, robotická)druh RAPE (otevřená, laparoskopická, robotická) technika operace: NNS, UNS, BNStechnika operace: NNS, UNS, BNS

Prediktivní faktory návratu erekce po RAPE věk 60 let a méněvěk 60 let a méně absence ostatních onemocnění (DM, hypertenze, ICHS, dyslipidemie)absence ostatních onemocnění (DM, hypertenze, ICHS, dyslipidemie) nekuřácinekuřáci nízký předoperační stagingnízký předoperační staging absence komplikací při RAPE - BNSabsence komplikací při RAPE - BNS motivovaný pacientmotivovaný pacient

Informace před RAPE stav erektilní funkce (dotazník sexuálního zdraví muže - IIEF-5) před RAPEstav erektilní funkce (dotazník sexuálního zdraví muže - IIEF-5) před RAPE informovanost pacienta o komplikacíchinformovanost pacienta o komplikacích pacient by měl být poučen, že o BNS se rozhoduje až v průběhu operacepacient by měl být poučen, že o BNS se rozhoduje až v průběhu operace

Patofyziologie ED Erekce je komplikovaný řetěz hormonálního systému a neurovaskulárních změn v kavernózních tělesechErekce je komplikovaný řetěz hormonálního systému a neurovaskulárních změn v kavernózních tělesech ED je definována jako neschopnost dosáhnout a (nebo) udržet erekci, dostačující pro uspokojivý sexuální styk.ED je definována jako neschopnost dosáhnout a (nebo) udržet erekci, dostačující pro uspokojivý sexuální styk.

Patofyziologie ED po RAPE poškození nervověcévního svazkupoškození nervověcévního svazku „neurapraxia“- dočasný deficit kavernózních nervů„neurapraxia“- dočasný deficit kavernózních nervů „neurapraxia“ trvá cca měsíců a spouští kaskádu dalších patofyziologických mechanizmů:„neurapraxia“ trvá cca měsíců a spouští kaskádu dalších patofyziologických mechanizmů: snížení přísunu O 2 k bb kavernózní tkáně - stálá hypoxie - chybění erekce - rozvoj fibrózy kavernózních těles

Další aspekty patofyziologie ED po RAPE apoptóza v kavernózní tkáni - další možná významná komponenta v patofyziologii ED po RAPEapoptóza v kavernózní tkáni - další možná významná komponenta v patofyziologii ED po RAPE další možná komplikace - redukce arteriálního přítoku po přerušení větví a. pudenda int.další možná komplikace - redukce arteriálního přítoku po přerušení větví a. pudenda int.

Prevence ED po RAPE Předoperační prevencePředoperační prevence Peroperační prevencePeroperační prevence Pooperační prevence (rehabilitace erektilní funkce)Pooperační prevence (rehabilitace erektilní funkce)

Předoperační prevence ED po RAPE V současné době neexistuje účinná předoperační prevence ED po RAPEV současné době neexistuje účinná předoperační prevence ED po RAPE Experimentálně se zkouší několik látek, potenciálně schopných regenerovat kavernózní nervy (růstové hormony, antirejekční preparáty apod.)Experimentálně se zkouší několik látek, potenciálně schopných regenerovat kavernózní nervy (růstové hormony, antirejekční preparáty apod.)

Peroperační prevence Nervy šetřící RAPENervy šetřící RAPE Peroperační elektrostimulace erigentních nervůPeroperační elektrostimulace erigentních nervů Interpozice neurálního štěpu (fragmenty n. suralis)Interpozice neurálního štěpu (fragmenty n. suralis)

Peroperační prevence (nervy šetřící RAPE) kriteria k provedení nervy šetřící RAPEkriteria k provedení nervy šetřící RAPE –stadium onem.: cT1c, PSA < 10, Gleason score(GS) <7 –peroperační nález (anatomické poměry, rozsah Tu) bilaterální šetření n-c svazkůbilaterální šetření n-c svazků unilaterální šetření n-c svazkůunilaterální šetření n-c svazků určitý stupeň „neurapraxie“ je nevyhnutelný i při přesné preparaci n- c svazků.určitý stupeň „neurapraxie“ je nevyhnutelný i při přesné preparaci n- c svazků.

Peroperační prevence (elektrostimulace nn. erigentes v průběhu operace) Dle výsledků současných studií, peroperační elektrostimulace u RAPE se šetřením n-c svazků má minimální vliv na erektilní funkci po operaciDle výsledků současných studií, peroperační elektrostimulace u RAPE se šetřením n-c svazků má minimální vliv na erektilní funkci po operaci

Peroperační prevence (použití neurálního štěpu) neurochirurgická technika při poškození periferních nervůneurochirurgická technika při poškození periferních nervů jako donor se používá n. suralisjako donor se používá n. suralis umístění nervového štěpu v průběhu RAPE bez šetření n-c svazkůumístění nervového štěpu v průběhu RAPE bez šetření n-c svazků

Peroperační prevence ED Precizní technika provedení nervy šetřící (buď bilaterálně či unilaterálně) operace je v současné době nejúčinnější prevencí vzniku ED po radikální prostatektomii Precizní technika provedení nervy šetřící (buď bilaterálně či unilaterálně) operace je v současné době nejúčinnější prevencí vzniku ED po radikální prostatektomii

Pooperační prevence ED po RAPE Intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek (ICI)Intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek (ICI) Vakuová zařízení – (VZ)Vakuová zařízení – (VZ) Perorální rehabilitace - PDE-5 inhibitory (PDE-5)Perorální rehabilitace - PDE-5 inhibitory (PDE-5)

Pooperační prevence (ICI) Montorsi v r Intrakavernózní injekce (ICI)Montorsi v r Intrakavernózní injekce (ICI) –prostaglandin E1 3x týdně v průběhu 3 měsíců –návrat spontánní erekce 6 měs. po operaci u 67% pac. –návrat spontánní erekce v kontrolní skupině u 20% pac. –V době, kdy probíhala tato studie ještě nebyly uvedeny do praxe PDE5-inhibitory, proto nebyla zkoumána reakce na jejich podání

Pooperační prevence (ICI) Mulhall a spol. nerandomizovaná, pozorovací studienerandomizovaná, pozorovací studie –n-58 (3x týdně ICI) –kontrolní skupina (n-74) – bez léčby výsledky po 18 měs.:výsledky po 18 měs.: –muži první skupiny (penilní rehabilitace) udávali lepší spontánní erektilní funkcilepší spontánní erektilní funkci lepší odezvu na PDE-5lepší odezvu na PDE-5

Pooperační prevence (transuretrální aplikace PG E1) Raina a spol. r PG E1 (250, 500 či 1000 ug), n-54 (ED po RP s šetřením a bez šetření n-c sv.) podmínkou ke zařazení do studie byla 6 měsíční trvání ED po RPpodmínkou ke zařazení do studie byla 6 měsíční trvání ED po RP výsledky:výsledky: –v průběhu léčby 55% pac. bylo schopno dosáhnout a udržet erekci dostačující pro styk –48 % pac. - dlouhodobá Th (medián 2,3 r.) – dobrá tolerance

Pooperační prevence (ICI a transuretrální aplikace PG E1) vysoká efektivita ICI v rehabilitaci erektilní funkce po RP, avšak vzhledem k invazivitě je i vysoké procento pacientů špatně snášejících tuto léčbu (zvýšení „drop out rate“)vysoká efektivita ICI v rehabilitaci erektilní funkce po RP, avšak vzhledem k invazivitě je i vysoké procento pacientů špatně snášejících tuto léčbu (zvýšení „drop out rate“) Transuretrální aplikace vazoaktivních látek není dostupná v ČR. Dle dosavadních studií je tato metoda méně efektivní.Transuretrální aplikace vazoaktivních látek není dostupná v ČR. Dle dosavadních studií je tato metoda méně efektivní.

Vakuová zařízení (VZ) VZ - efektivní pomůcka při th. EDVZ - efektivní pomůcka při th. ED jejích role v RHB ED není zcela jasnájejích role v RHB ED není zcela jasná mechanismus působení:mechanismus působení: –kavernózní tělesa jsou naplněna venózní krví (výsledek navození nízkého atmosférického tlaku kolem penisu, není přítomná svalová relaxace)

VZ Raina a spol efektivita VZ x zachování erekce u pac. s ED po RP se šetřením a bez šetření n-c sv.) Raina a spol efektivita VZ x zachování erekce u pac. s ED po RP se šetřením a bez šetření n-c sv.) –výsledky: vysoká tolerance (60 pac. ze 74 – cca 81%)vysoká tolerance (60 pac. ze 74 – cca 81%) u 19 pac. (32 %) - spontánní erekceu 19 pac. (32 %) - spontánní erekce u 10 pac. (17 %) - pohlavní styku 10 pac. (17 %) - pohlavní styk –kontrolní skupina: –u 13 pac. (37 %) - spontánní erekce –u 4 pac. (29 %) - pohlavní styk

VZ pacienti, kteří používali VZ udávali subjektivně menší ztrátu objemu penisu, ale objektivně to nebylo možné prokázatpacienti, kteří používali VZ udávali subjektivně menší ztrátu objemu penisu, ale objektivně to nebylo možné prokázat přestože v léčbě ED po RP VZ zaujala své místo, v rehabilitaci erektilní funkce zatím nejsou tak efektivnípřestože v léčbě ED po RP VZ zaujala své místo, v rehabilitaci erektilní funkce zatím nejsou tak efektivní ischemie kavernózních těles, acidóza a chybění relaxace hladkého svalstva při použití VZ mohou mít teoreticky negativní účinekischemie kavernózních těles, acidóza a chybění relaxace hladkého svalstva při použití VZ mohou mít teoreticky negativní účinek

Pooperační prevence (PDE-5) rozhodující vliv na th. ED po RProzhodující vliv na th. ED po RP sildenafil (od roku 1998)sildenafil (od roku 1998) tadalafiltadalafil vardenafilvardenafil avanafilavanafil absolutní kontraindikací všech PDE-5 je současné podávání nitrátů či donorů oxidu

Pooperační prevence (PDE-5) mechanismus účinku:mechanismus účinku: blokáda fosfodiesterázy typu 5 v kavernózních tělesech - zvýšení hladiny cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP) - uvolnění hladkého svalstva kavernózních těles - zvýšení přítoku krve.

Pooperační prevence (PDE-5) Faktory, ovlivňující efektivitu PDE–5Faktory, ovlivňující efektivitu PDE–5 –nesmí být porušeno spojení mezi n-c svazky a hladkým svalstvem kavernózní tkáně penisu (šetření n-c svazků) –menší množství funkčních nervových vláken a tím odezvy hladkého svalstva zmenšuje efektivitu PDE-5 –schopnost reagovat na léčbu PDE-5 je přímo závislá na době po operaci (návrat erekce cca měs. po operaci)

Pooperační prevence (PDE-5) Padma-Nathan a spol. r. 2003Padma-Nathan a spol. r studie: n-76 (po RP se šetřením n-c sv.) studie: n-76 (po RP se šetřením n-c sv.) –začátek th.-1 měs. po operaci, délka - 36 týdnů –1. sk.(sildenafil 50 mg či 100 mg. na noc) –2. sk.(placebo na noc) výsledky (2 měs. po ukončení medikace):výsledky (2 měs. po ukončení medikace): –1.sk.(sildenafil) - spontánní erekce u 27 %, zlepšení kvality a počtu nočních erekcí –2.sk.(placebo) – spontánní erekce u 4 %

Pooperační prevence (PDE-5) Montorsi a spol (placebem kontrol. studie): –výsledek: zlepšení kvality nočních erekcí po večerním podání sildenafilu Katz SD, 2000, 2003; Desouza C a spol.2002: –zlepšení vasodilatace endotelu po th sildenafilem u pacientů se zhoršenou funkcí endotelu cév při onemocněních (DM, hypertenze, hyperlipidemie) Schwartz EJ a spol. 2004: – zmenšení fibrózy kavernózních těles po medikaci sildenafilem

Pooperační prevence (PDE-5) PDE-5 nejsou efektivní při RP bez šetření n-c svazkůPDE-5 nejsou efektivní při RP bez šetření n-c svazků vysoká úspěšnost léčby PDE-5 záleží na stupni traumatizace n-c sv. a na době uplynulé po operacivysoká úspěšnost léčby PDE-5 záleží na stupni traumatizace n-c sv. a na době uplynulé po operaci efektivita, snášenlivost a výskyt vedlejších účinků všech čtyř (tadalafil, vardenafil, sildenafil, avanafil) PDE-5 jsou podobnéefektivita, snášenlivost a výskyt vedlejších účinků všech čtyř (tadalafil, vardenafil, sildenafil, avanafil) PDE-5 jsou podobné

Léčeba ED po RAPE PDE-5PDE-5 ICIICI VZVZ kombinována léčba:kombinována léčba: –ICI + PDE-5 + VZ chirurgická léčba – implantace penilní protézychirurgická léčba – implantace penilní protézy

Závěr ED po RAPE je častou komplikací, značně ovlivňující kvalitu života poměrně mladých mužů. Faktory ovlivňující rozvoj ED jsou různorodéED po RAPE je častou komplikací, značně ovlivňující kvalitu života poměrně mladých mužů. Faktory ovlivňující rozvoj ED jsou různorodé Poškození nervových vláken v průběhu operace vysvětluje bezprostřední pooperační ED, poté následuje patologie hladkého svalstva a fibróza kavernózních tělesPoškození nervových vláken v průběhu operace vysvětluje bezprostřední pooperační ED, poté následuje patologie hladkého svalstva a fibróza kavernózních těles

Závěr Současné vědecké důkazy jsou založeny hlavně na konceptu nepřímých důkazů poškození kavernózní tkáně při dočasném pooperačním „erektilním tichu“ – proto časné zahájení rehabilitace je rozhodujícíSoučasné vědecké důkazy jsou založeny hlavně na konceptu nepřímých důkazů poškození kavernózní tkáně při dočasném pooperačním „erektilním tichu“ – proto časné zahájení rehabilitace je rozhodující časné zahájení léčby jako aplikace PGE-1 či PDE-5 vede k dlouhodobému návratu erektilní funkce, anebo alespoň k dobré odezvě na perorální medikacičasné zahájení léčby jako aplikace PGE-1 či PDE-5 vede k dlouhodobému návratu erektilní funkce, anebo alespoň k dobré odezvě na perorální medikaci

Závěr Univerzální strategie rehabilitace erektilní funkce zatím nebyla nalezena, ale zahrnuje pravidelné, časné použití prostředků k dosažení erekceUniverzální strategie rehabilitace erektilní funkce zatím nebyla nalezena, ale zahrnuje pravidelné, časné použití prostředků k dosažení erekce Je důležité informovat pacienta ještě před operací, a pacient by si měl vybrat pro něj vhodnou léčebnou strategii po operaciJe důležité informovat pacienta ještě před operací, a pacient by si měl vybrat pro něj vhodnou léčebnou strategii po operaci