Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Antikoagulační léčba v prevenci CMP a SE u pacientů s fibrilací síní Miloš Táborský, Robert Čihák, Hana Skalická Česká kardiologická společnost Praha 2.7.2015.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Antikoagulační léčba v prevenci CMP a SE u pacientů s fibrilací síní Miloš Táborský, Robert Čihák, Hana Skalická Česká kardiologická společnost Praha 2.7.2015."— Transkript prezentace:

1 Antikoagulační léčba v prevenci CMP a SE u pacientů s fibrilací síní Miloš Táborský, Robert Čihák, Hana Skalická Česká kardiologická společnost Praha

2 Dokumenty pro léčbu pacientů s fibrilací síní a prevenci TE komplikací Čihák, Cor Vasa, 6, 2012, Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:

3 Základní principy  Warfarin, resp. LMWH jsou léky první volby v indikaci prevence TE a SE u FS  (NOAC) DOAC: léky 2. volby  1. splnění indikační kriterií dle SPC  2. splnění podmínek úhrady dle plátců ZP

4 Přehled molekul a dávkování Účinná látkaStandardní dávkaRedukovaná dávka dabigatran2 x 150 mg2 x 110 mg rivaroxaban1 x 20 mg1 x 15 mg apixaban2 x 5 mg2 x 2,5 mg (edoxaban) neregistrován 1 x 60 mg1 x 30 mg

5 Edoxaban x warfarinu FS: Studie ENGAGE AF-TIMI 48 Eur Heart J 2015:36:

6 Stanovení rizika TE a krvácení  V dokumentaci pacienta nutno stanovit CHADS 2 DS 2 -VASc skóre a HASBLED skóre na základě kalkulace rizikových faktorů  ženské pohlaví do 65 let věku není rizikovým faktorem  Navrhujeme uvést příklady elektronických aplikací – web, smartphones, tablety https://itunes.apple.com/us/app/calculate-medical-calculator/id ?mt=8 CHA 2 DS 2 - VASc HAS- BLED

7 Základ: Respektování SPC A: Sekundární prevence: po CMP, TIA nebo systémové embolizaci u pac. FS B: Primární prevence – diference mezi účinnými látkami 2 x 1 a více rizikových faktorů Dodržení kriterií pro indikaci redukované dávky SPC: k dispozici na web SÚKL:

8 Kontraindikace warfarinu: Výklad I  1. Nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí – tzn., že 2 ze 6 měření nejsou v TR  Rozhodně ne v iniciální fázi léčby  Ne hodnoty měřené v 1 týdnu (POCT)  Návrh: minimálně v období 2 měsíců dokumentováno, že pacient drží warf. dietu a je edukován

9 Kontraindikace warfarinu: Výklad II  2. Rezistence na warfarin: Nutnost podávat dávku > 10 mg denně s nedosažením terapeutického INR  záznam v dokumentaci

10 Kontraindikace warfarinu: Výklad III  3. Nežádoucí účinky při léčbě warfarinem  Musí být jasně uvedeny v dokumentaci a detailně popsány  NÚ by měly být doloženy lékařskou intervencí  Krvácivé komplikace nejsou samy o sobě indikací k převodu na NOAC  Absence hlášení než. účinku SÚKL není KI akceptance tohoto bodu

11 Kontraindikace warfarinu: Výklad IV  4. Nemožnost pravidelných kontrol INR  Nejvíce problematický argument  U 95 % pacientů je možno zajist home care, návštěvní službu PL, využít metod POCT a dokumentovat INR  Akceptovaná výjimka – pacient v zahraničí, frekventní cestování …  Vždy řádně zdůvodnit v dokumentaci  Sporné případy vždy řešit s RL

12 Návrh akceptovaných výjimek  Terapie po jasně definovanou nezbytnou dobu  Selekce pacientů s nízkým rizikem  s RL možno diskutovat i pacienty s FS a biologickou chlopenní náhradou, kteří splňují indikační podmínky + podmínky plátce ZP

13 Kardioverze FS: Akceptace DOAC  Vhodné u pacientů s nízkým rizikem (0-1)  Možnost časné kardioverze  Vhodné TEE – vyloučení trombu v LS  Antikoagulační terapie pokračuje 4 týdny po provedené kardioverzi  Při dokumentaci stabilního SR možno léčbu poté ukončit

14 Katetrizační ablace FS: DOAC  U nízkorizikových pacientů s paroxyzmální FS bez substrátového postižení myokardu  Po dobu 3 měsíců po provedení kat. ablace  Při dokumentaci SR ( 7 denní holterovské monitorování - standard) možno léčbu ukončit

15 Jak postupovat, pokud NOAC indikováno v KC/nemocnicích  Pokud budou splněna indikační kritéria, léčba může pokračovat  Při nesplnění indikačních kriterií převod na warfarin, event. kompletní úhrada pacientem

16 Cíl  Spolupráce VZP a ČKS  Diskuse o budoucích indikacích a úhradách  Možno zvážit telemedicínské principy sledování pro vybrané skupiny pacientů léčených warfarinem ( mechanické chlopenní náhrady)  Vzájemná informovanost

17 ASA x placebo v prevenci CMP * Total risk reduction for all 3 studies combined is 21% Aspirin Better Aspirin Worse Risk Reduction (%) No. of Events Patient- years AFASAK35807 SPAF EAFT Combined *

18 Warfarin v prevenci CMP: Poolovaná analýza * Total risk reduction for all 5 studies combined is 68% Warfarin Better Warfarin Worse Risk Reduction, % No. of Events Patient- years AFASAK27811 BAATAF15922 CAFA14478 SPAF23508 SPINAF29972 Combined *

19 Redukce rizika CMP: Warfarin  Redukce relativního rizika CMP: %  Absolutní redukce rizika Primární prevence2.7 % Sekundární prevence8.4 %  NNT platné pro 1 rok léčby s výsledkem prevence 1 CMP Primární prevence37 Sekundární prevence12 Celkově25 (přibližně)

20 Warfarin: Pozitivní efekt, ale… Fang MC: Stroke 2012:43(7):

21 Realita TTR v ČR: Data z RE-LY Does not represent all of the countries that were involved in the RE-LY trial TTR = time in therapeutic range Wallentin L, et al. Lancet. 2010;376(9745):

22 Studie SPAF: Velká a intrakraniální krvácení Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361(12): Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365(10): Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365(11): Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013;369(22): Event DABI 110 mg DABI 150 mg RIVA 20 mg APIX 5 mg EDOX Low EDOX High Major bleeding RR (95% CI) 0,80 (0,69-0,93) 0,93 (0,81-1,07) 1,04 (0,90-1,20) 0,69 (0,60-0,80) 0,47 (0,41-0,55) 0,80 (0,71-0,91) Intracranial bleeding RR (95% CI) 0,31 (0,20-0,47) 0,40 (0,27-0,60) 0,67 (0,47-0,93) 0,42 (0,30-0,58) 0,30 (0,21-0,43) 0,47 (0,34-0,63) * = noninferior to warfarin; † = superior to warfarin

23 Metaanalýza 4 SPAF studií Ruff CT, et al. Lancet. 2013;383: Heterogeneity: P = 0,22 Favors NOACFavors warfarin Risk ratio (95% CI) ICH 0,48 (0,39-0,59) P < 0,0001 0,20,51,02

24 RE-LY: Dabigatran u FS CI = confidence interval; DABI = dabigatran; RR = relative risk; SSE = stroke and systemic embolism Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361(12): % † reduction in SSE (150 mg dose) DABI 110 mg DABI 150 mg Stroke and Systemic Embolism RR (95% CI) 0,91 * (0,74-1,11) 0,66 † (0,53-0,82) Ischemic stroke RR (95% CI) 1,11 * (0,89-1,40) 0,76 † (0,60-0,98) Hemorrhagic stroke RR (95% CI) 0,31 † (0,17-0,56) 0,26 † (0,14-0,49) * = noninferior to warfarin; † = superior to warfarin

25 ROCKET-AF: Rivaroxaban u FS RIVA = rivaroxaban Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365(10): % * reduction in SSE RIVA 20 mg SSE RR (95% CI) 0,79 * (0,66-0,96) Ischemic stroke RR (95% CI) 0,94 * (0,75-1,17) Hemorrhagic stroke RR (95% CI) 0,59 † (0,37-0,93) Systemic embolism RR (95% CI) 0,23 † (0,09-0,61) * = noninferior to warfarin; † = superior to warfarin

26 ARISTOTLE: Apixaban u FS APIX = apixaban Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365(11): % † reduction in SSE APIX 5 mg SSE RR (95% CI) 0,79 † (0,66-0,95) Ischemic stroke RR (95% CI) 0,92 * (0,74-1,13) Hemorrhagic stroke RR (95% CI) 0,51 † (0,35-0,75) Systemic embolism RR (95% CI) 0,87 * (0,44-1,75) * = noninferior to warfarin; † = superior to warfarin

27 ENGAGE AF: Edoxaban u FS a = Edoxaban has not been approved for use in NVAF by the EMA EDOX = edoxaban Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013;369(22): % * reduction in SSE (high explosure arm) EDOX a Low EDOX a High SSE RR (95% CI) 1,07 * (0,87-1,31) 0,79 * (0,63-0,99) Ischemic stroke RR (95% CI) 1,41 (1,19-1,67) 1,00 * (0,83-1,19) Hemorrhagic stroke RR (95% CI) 0,33 † (0,22-0,50) 0,54 † (0,38-0,77) Systemic embolism event RR (95% CI) 1,24 * (0,72-2,15) 0,65 * (0,34-1,24) * = noninferior to warfarin; † = superior to warfarin

28 Současné a budoucí/výzkumné indikace NOAC


Stáhnout ppt "Antikoagulační léčba v prevenci CMP a SE u pacientů s fibrilací síní Miloš Táborský, Robert Čihák, Hana Skalická Česká kardiologická společnost Praha 2.7.2015."

Podobné prezentace


Reklamy Google