Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Organické poruchy II - Demence MUDr. Martin Brunovský, Ph.D. Psychiatrické Centrum Praha Národní Ústav Duševního Zdraví 3. lékařská fakulta UK Praha Neurologické.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Organické poruchy II - Demence MUDr. Martin Brunovský, Ph.D. Psychiatrické Centrum Praha Národní Ústav Duševního Zdraví 3. lékařská fakulta UK Praha Neurologické."— Transkript prezentace:

1 Organické poruchy II - Demence MUDr. Martin Brunovský, Ph.D. Psychiatrické Centrum Praha Národní Ústav Duševního Zdraví 3. lékařská fakulta UK Praha Neurologické oddělení, Nem. Bulovka

2 F00 92 Demence: Alzheimerova, vaskulární, demence klasifikované jinde F04 Organický amnestický syndrom, nezpůsobený alkoholem či jinými psychoaktivními látkami F05 Delirium, nezpůsobené alkoholem či jinými psychoaktivními látkami F06 Jiné duševní poruchy vznikající na základě onemocnění či dysfunkce mozku, či celkového onemocnění F06.0 Organická hallucinosa F06.1 Organická katatonní p. F06.2 Organická p. s bludy [schizophrenia-like] F06.3 Organická afektivní p. F06.4 Organická úzkostná p. F06.5 Organická dissociativní p. Organické duševní poruchy Specifické příznaky =„DAD“ Nespecifické příznaky

3 Demence Definice: získané choroby, charakterizované dlouhodobým (obvykle progredujícím) úpadkem kognitivních (poznávacích) funkcí (např. intelektu, paměti, motivace) a druhotně i úpadkem ostatních psychických funkcí od původní kapacity. Tento úpadek je tak výrazný, že narušuje běžné denní aktivity postiženého, který se stává zcela závislý na svém okolí, neschopen samostatné existence. Konečným důsledkem většiny demencí je smrt - nepřímo – úraz, jiné onemocnění; - přímo – selhání základních životních funkcí

4 Alzheimerova nemoc –výskyt 5-8% populace starší 65 let v ČR dnes > lidí Věková skupina% nemocných 60 – 65 let1%1% 65 – 70 let2% 70 – 75 let4% 75 – 80 let8% 80 – 85 let16% > 85 let32%

5 Demografické prognózy pro ČR: 2008 Populace: 10,47 mil. Prům.věk: 40,5 let Lidé>65let: 1,57 mil. Lidé>80let: 360 tis. Prům.délka života: –Ženy: 80,3 let –Muži: 74,2 let ,67 mil. 49 let 3,41 mil. ! 1,6 mil. !!! 90,7 let 86,2 let zdroj: Český statistický úřad, 2009

6 Rozdělení demencí: Atroficko-degenerativní Atroficko-degenerativní (primárně degenerativní) (etiologie nejasná – vlivy genetické podmíněnosti, neurotoxiny, různé stresory, infekční agens, autoimunitní procesy…) Sekundární (symptomatické) (organicita, některé plně reverzibilní – např. primárně intoxikační, infekční, metabolické…)

7 Alzheimerova nemoc (čistá ~40%, + smíšená ~70%) Vaskulární demence, MID (5-20%) Kontinuum Alzheimerovy nemoci a Vaskulární demence VaD AD Mixed AD + Cerebrovasular Disease Infarcts, white matter lesions, vascular risk factors Post-stroke dementia Amyloid plaques and neurofibrillary tangles Čistá forma je vzácná 77 % vaskular. dem. vykazuje AD znaky 50% AD má i jinou patologii Diferenciální Diagnóza Demencí:

8 Alzheimerova nemoc (čistá ~40%, + smíšená ~70%) Vaskulární demence, MID (5-20%) Deprese, Delirium, Drugs (Léky) Ethanol Metabolické demence Endokrinní (thyroidea, diabetes) Neurologické příčiny (jiné primární degenerace, apod..) Tumor, Toxiny, Trauma Infekce, Idiopatické, Imunologické Amnézie, Autoimunitní, Apnoe, AAMI Diferenciální Diagnóza Demencí: Alzheimerova nemoc (čistá ~40%, + smíšená ~70%) Vaskulární demence, MID (5-20%) Deprese, Delirium, Drugs (Léky) Ethanol Metabolické demence Endokrinní (thyroidea, diabetes) Neurologické příčiny (jiné primární degenerace, apod..) Tumor, Toxiny, Trauma Infekce, Idiopatické, Imunologické Amnézie, Autoimunitní, Apnoe, AAMI

9 9 Rizikové faktory * Věk * Rodinná anamnéza AD (gen pro ApoE-4) * Trauma CNS v anamn. * Nižší úroveň vzdělání * Celková anestézie (zejména po 60.roku) * Ženské pohlaví Protektivní faktory * Gen pro ApoE-2 * Vyšší úroveň vzdělání * Dlouhodobá léčba nesteroid. antiflogistiky * Užívání estrogenů u žen * Fyzická aktivita * Mužské pohlaví Alzheimerova nemoc

10 Charakteristické patologické znaky: B) Mikroskopické: Degenerace tau proteinu, tvorba neurofibrilárních zámotků (tangles) (intracelulárně) Tvorba beta-amyloidu, formace plaků (extracelulárně) A) Makroskopické atrofie mozku (temporoparietálně) C) Porucha mediátorových systémů narušení především cholinergního systému (zánik acetylcholinergních neuronů – ncl. basalis Meynerti, sept.jádra)

11

12 Chromozom 14 (presenilin 1) Chromozom 1 (presenilin 2) AMK Apolipoprotein E4 (41-47% u AD, 16% u zdravých) Chromozom 19 (gen pro apolipoprotein E) Aktivace mikroglie, astrocytů, komplementu, tvorba membr. pórů,vasokonstr. Tvorba cytokinů a O2 Peroxidace lipidů, oxidativní stres 1) Zvýšená excitotoxicita (Glutamát --- NMDA recept.) 2) Porucha Ca2+ homeostázy 3) Porucha glukoz. metabol. Aktivace fosfatáz, fosfolipáz Abnormální fosforylace Tau proteinů Tvorba amyloidových plaků Tvorba neurofibrilárních zámotků (tangles) „Sterilní“ zánět Zánik neuronů (především Ach) ↓ Ach

13

14

15 Klinická progrese AD Čas (roky) od diagnózy MMSE Skóre LehkáTěžká Středně těžká Kognitivnísymptomy Diagnóza Ztráta funkční nezávislosti Poruchy chování (BPSD) Umístění v specializ.zařízení smrt Zdroj: Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease, H Feldman and S Gracon; Alzheimer’s Disease: symptomatic drugs under development, s

16 Diagnostický krok VyšetřeníDiferenciální diagnóza Diagnóza syndromu demence Klinický obraz, objektivní údaje, dg kritéria, MMSE, Test hodin, event. další Delirium, deprese, mírná kognitivní porucha Určení typu demence Klinický obraz, objektivní údaje, laboratorní vyšetření, zobrazovací vyšetření mozku a další Potenciálně reverzibilní demence! od A D,vaskulární demence, frontotemporální demence a další ch Určení stupně demence Klinický obraz, dg kritéria, MMSE, Test hodin, ADAS- Cog, ADL, DAD, Mattis, event. další škály -Mírná -Středně těžká -Těžká

17 TERAPIE ALZHEIMEROVY NEMOCI

18 Terapeutické cíle u Alzheimerovy nemoci čas Funkční schopnosti Zpomalení progrese nemoci Léčba Symptomatický účinek Udržení stávajících funkcí Funkční úprava Progrese

19 Kognitivní farmakoterapie Alzheimerovy nemoci:

20 Mayeux R et al. N Engl J Med. 1999;341: Cholinergní Hypotéza  Role — Acetylcholin (ACh) je důležitý neurotransmiter v mozkových oblastech souvisejících s procesy učení a paměti  Dopad — Ztráta ACh neuronů u AD koreluje s mírou postižení paměti (zejména krátkodobé)  Léčebný přístup — Posílení cholinergní funkce může stabilizovat nebo zlepšit kognitivní funkce a také příznivě ovlivnit poruchy chování a každodenní fungování

21 Cholinergní Hypotéza  Cholinergní deficit způsobuje pokles kognitivních funkcí u AD  Cholinergní deficit přizpívá k behavioralním symptomům AD — Psychotické symptomy – agitace — Apatie, lhostejnost, netečnost — Disinhibice — Aberantní motorické chování

22 Cholinergní Hypotéza  Snížení Ach - atrofie nucleus basalis Meynerti (hlavní zdroj cholineacetyltransferázy)  Pokles Ach ovlivňuje řadu jiných neuromediátorů a vede k dalším neurohistologickým abnormalitám, které přizpívají k psychopatologii AD  Cholinergní léčba může částečně zlepšit behaviorální symptomy AD  Cholinergní léčba nezastavuje průběh nemoci

23 Chromozom 14 (presenilin 1) Chromozom 1 (presenilin 2) (42-43 AMK) Apolipoprotein E4 Chromozom 19 (gen pro apolipoprotein E) Aktivace mikroglie, astrocytů Tvorba cytokinů a O2 Peroxidace lipidů, oxidativní stres 1) Zvýšená excitotoxicita (Glutamát --- NMDA recept.) 2) Porucha Ca2+ homeostázy 3) Porucha glukoz. metabol. Aktivace fosfatáz, fosfolipáz Abnormální fosforylace Tau proteinů Tvorba amyloidových plaků Tvorba neurofibrilárních zámotků (tangles) „Sterilní“ zánět Zánik neuronů (především Ach) Možnosti biologického ovlivnění Alzheimerovy choroby Ovlivnění Ach systému 1. Podání prekurzorů acetylcholinu Lecitin (obzvláště sojové lecitiny) Cholini alfosceras (GLIATILIN) 2. Podání inhibitorů acetylcholinesteráz Akridinové deriváty – tacrin (COGNEX), 7-metoxytacrin Karbamátové deriváty– rivastigmin (EXELON), eptastigmin (testován) Piperidinové deriváty– donepezil (ARICEPT), icopezil (v test.) Alkaloidy – huperzin A (čínsky lišejník), galantamin (REMINYL) Organofosfáty – metrifonat (stažen z trhu pro NÚ) Jiné – TAK157 (f.Takeda) – III.fáze klinického zkoušení 3. Podání agonistů nikotinových a muskarinových receptorů M agonisté (xanomelin, arekolin, oxotremorin) N agonisté (nikotin, DMAC, epibatidin, galantamin) 4. Jiné druhy ovlivnění Ach systému Částečná blokáda re-uptake Ach (aminopyridiny) Zvětšení vstupu prekurzorů Ach do neuronu (acetyl-L-karnitin) ↓ Ach

24 Chromozom 14 (presenilin 1) Chromozom 1 (presenilin 2) (42-43 AMK) Apolipoprotein E4 Chromozom 19 (gen pro apolipoprotein E) Aktivace mikroglie, astrocytů Tvorba cytokinů a O2 Peroxidace lipidů, oxidativní stres 1) Zvýšená excitotoxicita (Glutamát --- NMDA recept.) 2) Porucha Ca2+ homeostázy 3) Porucha glukoz. metabol. Aktivace fosfatáz, fosfolipáz Abnormální fosforylace Tau proteinů Tvorba amyloidových plaků Tvorba neurofibrilárních zámotků (tangles) „Sterilní“ zánět Zánik neuronů (především Ach) Možnosti biologického ovlivnění Alzheimerovy choroby ↓ Ach Látky ovlivňující příznivě neuronální metabolismus glukózy 1. „Klasická“ nootropní farmaka. (piracetam, pyritinol, meclophenoxat, nicergolin) 2. „Cerebral metabolic enhancers“ (např. dihydrované námelové alkaloidy, Ginkgo biloba) 3.Vazodilatátory II.generace s nootropním působením (např. naftydrofuril, vinpocetin, pentoxyfyllin)

25 Chromozom 14 (presenilin 1) Chromozom 1 (presenilin 2) (42-43 AMK) Apolipoprotein E4 Chromozom 19 (gen pro apolipoprotein E) Aktivace mikroglie, astrocytů Tvorba cytokinů a O2 Peroxidace lipidů, oxidativní stres 1) Zvýšená excitotoxicita (Glutamát --- NMDA recept.) 2) Porucha Ca2+ homeostázy 3) Porucha glukoz. metabol. Aktivace fosfatáz, fosfolipáz Abnormální fosforylace Tau proteinů Tvorba amyloidových plaků Tvorba neurofibrilárních zámotků (tangles) „Sterilní“ zánět Zánik neuronů (především Ach) Možnosti biologického ovlivnění Alzheimerovy choroby ↓ Ach Látky likvidující volné kyslíkové radikály 1. Přirozené mozkové enzymy (kataláza, glutathionperoxidáza (Se), superoxiddismutáza (21.chromozom)) 2. Farmaka Alfa –tokoferol (vitamin E) Kyselina askorbová (vitamin C) Retinol Melatonin Pyritinol (nootropní farmakon) Extractum Ginkgo biloba (nootropní farmakon) Lazaroidy (odvozené od steroidních 21C hormonů) Selegilin (snížením biodegradace dopaminu MAO-B) Inhibitory ionotropních receptorů ( memantin (EBIXA),milacemid, cykloserin) Nimodipin Flunarizin Cinarizin Nesteroidní antirevamtika – inhibitory COX2 (např. nimesulid) ! Vliv hormonů ! (substituce) - estrogeny - testosteron? (DHEA) vakcína AN-1792 (nadějné klinické zkoušení nyní přerušeno )

26 Kognitivní farmakoterapie lehké až středně těžké Alzheimerovy nemoci: Inhibitory cholinesteráz (donepezil, rivastigmin, galantamin)

27 donepezil (Aricept) (5-10mg/den)

28 rivastigmin (Exelon)(6-12mg/den) od r.2009 také Exelon transdermální náplast (4,6 a 9,5mg/den)

29 galantamin (Reminyl, Apo-Galant) (16-24mg/den) * v současné době není galantamin v ČR na trhu

30 Kognitivní farmakoterapie lehké až středně těžké Alzheimerovy nemoci: Inhibitory cholinesteráz (donepezil, rivastigmin, galantamin) Indikační omezení ZP: Léčivý přípravek předepisuje neurolog, psychiatr nebo geriatr u pacientů, u kterých je diagnosticky vyloučena demence jiného typu než Alzheimerova a potvrzena diagnóza Alzheimerovy demence se stupněm postižení vyjádřeným dle škály MMSE (Mini-Mental State Examination) v rozmezí dosaženého skóre bodů včetně. Po 12. týdnech (3 měsíce) od zahájení podávání IChE je provedeno další vyšetření pacienta škálou MMSE. Léčba IChE je indikována při setrvání skóre, nebo jeho poklesu o nejvíce 2 body ve srovnání s hodnotou MMSE dosahovanou pacientem před zahájením léčby. Další kontroly MMSE jsou prováděny nejméně po každých 3 měsících léčby. Léčba není indikována u pacientů, u nichž po 6, 9 atd. měsících od zahájení léčby nedojde k objektivně prokazatelnému terapeutickému účinku (tj. zastavení progrese anebo pokles menší než 2 body dle škály MMSE oproti původnímu stavu) a dále při zjištěném skóre škály MMSE 12 bodů.

31 Memantin (Ebixa) (10-20mg/den) Magnesium Physiological Magnesium Block Depolarization Synaptic Activity Resting State Ca 2+ –70 mV –50 mV –20 mV Low to Moderate Affinity Antagonist Memantine (Ki = 0.5 µM) Memantine M M Ca 2+ M M Neuropharmacology, Vol 38, CG Parsons, W Danysz, G Quack. Memantine is a clinically well tolerated N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist—a review of preclinical data, s nízko až středně afinitní, napěťově závislý,nekompetitivní NMDA-antagonista -blokuje abnormální glutamátovou aktivitu, která může vést k poškození/smrti neuronů, ale zachovává fyziologickou aktivaci NMDA receptorů Kognitivní farmakoterapie středně těžké až těžké Alzheimerovy nemoci:

32 NMDA antagonista – memantin (Ebixa) Indikační omezení ZP: Memantin předepisuje neurolog, psychiatr nebo geriatr pacientům, u kterých je diagnosticky vyloučena demence jiného typu než Alzheimerova a potvrzena diagnóza Alzheimerovy demence (ACH) se stupněm postižení vyjádřeným dle škály MMSE (Mini-Mental State Examination) v rozmezí 17-6 bodů. Po 12. týdnech (3 měsíce) od zahájení podávání memantinu je provedeno další vyšetření pacienta škálou MMSE. Léčba memantinem je hrazena z prostředků zdravotního pojištění při setrvání skóre, nebo jeho poklesu o nejvíce 2 body ve srovnání s hodnotou MMSE dosahovanou pacientem před zahájením léčby memantinem. Další kontroly MMSE jsou prováděny nejméně po každých 3 měsících léčby. Léčba memantinem není indikována u pacientů, u nichž po 6, 9 atd. měsících od zahájení léčby nedojde k objektivně prokazatelnému terapeutickému účinku (tj. zastavení progrese anebo pokles menší než 2 body dle škály MMSE oproti původnímu stavu) a dále při zjištěném skóre škály MMSE pod 6 bodů škály.

33 Kognitivní farmakoterapie středně těžké až těžké Alzheimerovy nemoci: Léčba středně těžké demence (MMSE bodů): NMDA antagonista – memantin (Ebixa) + Inhibitory cholinesteráz (donepezil, rivastigmin, galantamin) Léčba středně těžké až těžké demence (MMSE 13-6b): NMDA antagonista – memantin (Ebixa)

34 U demence nepodáme: Anticholinergika (TCA, některá antiparkinsonika) –Periferní účinky: rozostřené vidění, sucho v ústech, zácpa, retence moči –Centrální: zmatenosti, narušení tvorby paměťových stop Gabaagonisty (BZD): –Svalová relaxace, antikonvulzivní úč., sedativní, anxiolytické ale i: amnesie a zmatenost Pozor na medikaci způsobující elektrolytovou dysbalanci! (např. diuretika)

35 35 Čas Těžké stádium Lehké stádium Celková závažnost symptomů Bez léčby „úspěšná“ léčba Současné léčebné možnosti vs. neléčená progrese Geldmacher et al. J Nutr Health Aging 2006; 10: 417–429

36 > 230 milionů Kč utraceno za léky, které nemají prokázanou účinnost v léčbě demence

37

38 Cíle budoucího výzkumu a terapie pro AD Solanezumab LY III Passive? III Pfizer I PF II Passive c-terminus Ab-40 III GSK I GSK933776A II Gantenerumab Passive III Roche I Hucal R1450 II Active III V950 II Merck I Active III Pfizer/JNJ ACC-001 II 4 trials Bapineuzumab N-terminal III Semagacestat LY III Elan: AZD-103 II A-beta aggregation inhibitor III PF (TTP488) IIRAGE III IV-IG III Initiated phase III Immunotherapies Oral-DM BMS BMS II GSI Mild-Mod AD III Prodromal AD II Pfizer GSI-953 II Begacestat Mild-Mod AD III Elan ELND-006 II GSI III

39 39 Mechanism of Action: Peripheral Sink Hypothesis Liver clearance CSF Plasma sAPP  AA CTF APP  secretase  secretase Brain Blood-brain barrier AA Interstitial space AA Oligomers Amyloid plaque A  antibody 0.1% Crosses BBB Increased Total Aβ Decreased Unbound Aβ

40 ICD 10 dg vaskulární demence (1) Úbytek paměti (2) Úpadek jiných kognitivních schopností (3) Absence poruchy vědomí + Deficit vyšších kognitivních funkcí je „ostrůvkovitého„ rázu Je klinický průkaz fokálního postižení mozku, který se projevuje jako: (1) unilaterální spastické ochabnutí končetin; (2) unilaterální zvýšené šlachookosticové reflexy (3) extensorový plantární reflex; (4) pseudobulbání obrna.

41 Vaskulární demence: terapie 1. PRIMÁRNÍ PREVENCE CMP  HT  Kardiovaskulární riziko 2. PREVENCE REKURENCE Kontrola rizikových faktorů: TK, reologické vlastnosti krve, lipidy 3. SYMPTOMATICKÁ LÉČBA Vasodilatncia (pentoxifyllin, naftidrofuril) Kognitiva (off-label) 4. DALŠÍ SMĚRY Trofické faktory Regulace buněčné smrti

42 PRIMÁRNÍ PREVENCE VASKULÁRNÍ DEMENCE 1. léčba hypertense 2. léčba diabetu 3. kontrola hyperlipidemie 4. eliminace kouření, alkoholu 5. antikoagulancia (u fibrilace síní apod.) 6. kys.acetylsalicylová (anopyrin) 7. Karotidová endareterektomie u těžkých stenos (  70 %) 8. dieta (ovoce, zelenina), antioxidanty 9. Zdravý životní styl (redukce stresu, hmotnosti…) 10. Rehabilitace

43 Ostatní demence Demence s Lewyho tělísky (léčba IChE nebo memantinem, z AP pouze quetiapin nebo clozapin) Demence u Parkinson. Nemoci (z IChE pouze rivastigmin, z AP pouze quetiapin nebo clozapin ) Huntingtonova ch. Creutzfeld-Jakobsova ch. Pickova ch. pouze symptomatická terapie

44 ABC Demence Behaviorální a psychologické příznaky Aktivity všedního dne Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD): Heterogenní skupina psychologických reakcí, psychiatrických symptomů a poruch chování v důsledku přítomné demence Cognition /kognice/

45 lehká ………......středně těžká…..…...…….těžká časový průběh nemoci deprese úzkost psychotické symp. (halucinace, bludy) verbální agrese agitace / apatie ztráta soběstačnosti agitovanost/negativ. fyzická agrese

46 agitace poruchy spánku / diurnální rytmicity iritabilita bloudění agrese halucinace změny nálady sociálně nepřimeř. bludy sexuální nepřiměřenost obviňovaní suicidální myšlenky paranoia deprese měsíce před/po stanovení diagnózy anxieta sociální stažení –40–30–20– Frekvence (% pacientů) Jost and Grossberg, Výskyt BPSD z hlediska četnosti a časového průběhu

47 Poruchy chování u demencí Agresivita Verbální výkřiky, nadávky, výhružky Fyzická bití, údery, kopání, škrábání… Neagresivní chování Verbální opakované dotazy, nářky, stížnosti Fyzické toulání, bloudění hromadění nepotřebných předmětů hledání (předmětů, osob) skrývání, drobné krádeže, vyměšování na nevhodných místech, dotěrnost, „svéráznost“, neklid únavnost, vyhasínání Poruchy nálady anxieta depresivní symptomy apatie iritabilita záchvaty vzteku Poruchy myšlení a vnímání bludy, halucinace, iluze, Vegetativní symptomy Poruchy spánku insomnie zvýšená četnost denních zdřímnutí „sundowning“ Sexuální poruchy hypersexualita, sexuální disinhibice Poruchy příjmu potravy hyperfagie anorexie 42% 54% 38% 30% 24%

48 Pět „i“ při diagnostice kognitivních a behaviorálních poruch u starších nemocných I atrogenní? (anticholinergika, BZD, digitalis, diuretika…) I nconsistency (změna prostředí, režimu…?) I llness or pain? (jiné onemocnění? bolest?) I nfekce? I s patient depressed? Cave! Léky pro močovou inkontinenci a BHP! Nepřecházející hemato-encefal. bariérou: trospium (Spasmed), tolterodin (Detrusitol, Detrol), darifenacin (Emselex) Přecházející hemato-encefal. bariérou: oxybutynin (Uroxal, Ditropan), propiverin (Mictonorm, Mictonetten) S nejas. vztahem: solifenacin (Vesicare), fesoterodin (Toviaz)

49 Treatment of BPSD n U pacientů s BPSD (zejména s náhlým výskytem či změnou BPSD) by mělo být vyloučeno delirium. n zvážit: změny v prostředí, léky, obstipaci, pneumonii, infekci močových cest, atd. n Aktivně pátrat po potřebách, které pacient s demencí není schopen normálně sdělit, např. bolest n Behaviorální management a situační manipulace jsou prvními strategiemi pro zvládání mírné až středně těžké formy BPSD. n Farmakologické intervence jsou užitečné, pokud jsou příznaky těžší nebo pokud nereagují na nefarmakologické strategie Léčba BPSD

50 BPSD: Nefarmakologická léčba n Vhodná úprava pacientova prostředí, např. hudba, květiny, zvířata apod. n Mluvit pomalu, žádosti a příkazy podávat co nejjednodušší formou a v pozitivní formě, používat gesta, jemné doteky apod. n Techniky behaviorálního managementu n Strukturované aktivity a používání pravid.rozvrhů n Masáže, cvičení atd. Rowe, Alfred 1999 Gerdner, Swanson 1993

51 FARMAKOTERAPIE BPSD lépe odpovídající na léčbu Psychotické symptomy (bludy a halucinace) Verbální nebo fyzická agitace Verbální nebo fyzická agrese Nepřiměř. sexuální chování Apatie, deprese, smutek, anxieta hůře odpovídající na léčbu Toulání Necílené a opakující se aktivity Narušený sociální úsudek Poruchy/změny osobnosti Tendence krást/hromadit objekty Vokalizace (křičení) Pika (chuť/pojídání nepoživatelných, nezvyklých nebo i odporných látek) Opakované svlékání a oblékání se…

52 ANTIPSYCHOTIKA Fenothiazinové derivátyFenothiazinové deriváty –nevhodné –nevhodné pro závažné nežádoucí účinky (sedace, ortostatická hypotenze, kardiotoxicita, EPS, poruchy akomodace, poruchy kognit. funkcí i kvalitativní poruchy vědomí). Butyrofenony a příbuzné deriváty -Butyrofenony a příbuzné deriváty - –Haloperidol - v případě, když nezaberou ostatní antipsychotika –Melperon (Buronil) – velice dobře tolerovaný preparát, jedno z nejčastěji používaných neuroleptik u BPSD v ČR. (někdy jen na noc - v případě nočního neklidu, delirií a spánkové inverze, příp. intermit.podávání jenom v případě potřeby – „špatné dny“)

53 Substituované benzamidy (blokátory D 2/3 recept.) –tiaprid tlumí neklid, tenzi, delíria, nicméně slabé antipsychotické působení dobrá tolerance 5-HT a D antagonisti5-HT a D antagonisti –risperidon - dobře snášený staršími a organicky nemocnými pacienty silné antipsychotické působení, potlačuje neklid a tenzi, cave: možné EPS –olanzapin - dobré antipsychotické působení. Příznivě ovlyvňuje agitovanost a jiné formy neklidu na organickém podkladě, cave: metabolický sy. –quetiapin – nejčastěji užívaný preparát z AP II.generace, absence EPS, vhodný proto i např. u PDD, DLB apod. cave: hypotenze ANTIPSYCHOTIKA

54 aripiprazol - dobré antipsychot. Působení i snášenlivost staršími pacienty, málo EPS clozapin - použití limitováno nebezpečím agranulocytózy (starší pacienti častěji) ziprasidon, zotepin - málo zkušeností u demencí ANTIPSYCHOTIKA Farmakologické postupy při agitaci: 0.625–1.25 mg Konjugované estrogenySexuální 300–600 mg 500–1500 mg carbamazepine valproát Středně těžká / těžká agitace 25–100 mg 30–60 mg trazodone buspirone Mírná agitace Denní dávka LékyStupeň Agitace ASCP Annual Meeting, Boston, MA, 2000

55 Doporučení Committee on Safety of Medicines (GB) ( ) risperidon a olanzapin by neměli být podávané při léčbě poruch chování u demencí. (3x ↑riziko CMP u risperidonu; 2x ↑mortalita u olanzapinu) Použití risperidonu v lečbě akútní psychotické poruchy u staršího pacienta, který trpí demencí, by mělo být –omezené na krátkou dobu –pod kontrolou specialisty Indikujúcí lékář musí před začátkem léčby pečlivě zvážit riziko cerebrovaskulárních příhod (zejména u pacientů s anamnézou CMP/TIA, hypertenzí, DM, kouření a atriální fibrilace). COMMITTEE ON SAFETY OFMEDICINES (2004) Atypical Anti-psychotic Drugs and Stroke: Message from Gordon Duff, Chairman, Committee on Safety of Medicines (CEM/CMO/ 2004/1). Medicines and Healthcare Products RegulatoryAgency.

56 Časový vývoj změn pohledu na užití antipsychotik u demence FDA & Committee on Safety of Medicines warning o zvýšeném riziku kardiovaskulárních příhod a mortalitu při léčbě risperidonem a olanzapinem (2004) postupná evidence o tom, že zvýšené riziko mortality se týká všech atypických antipsychotik (Schneider et al, 2005) nárůst preskripce haloperidolu a dalších typických antipsychotik v terapii BPSD Následně několik studií přineslo důkazy o tom, že riziko cerebrovaskulárních příhod a zvýšené mortality je stejné mezi AP I. a AP II. generace (např. Gill et al, 2005; Trifiro' et al, 2007) až po další studie, které prokazovali zvýšené riziko úmrtí ve skupině pacientů léčených AP I.generace ve srovnání s atypikami (Wang et al, 2005; Gill et al, 2007).

57 Vigen et al., Am J Psychiatry 2011

58 Deprese u starších lidí  Deprese a demence jsou dvě nejčastější psychiatrické nemoci ve stáří  Vztah mezi depresí a demencí Těžká deprese kognitivní poruchy (pseudodemence) Deprese + kognitivní poruchy (např. po CMP) Demence deprese (deprese u demence)

59 Deprese vs. závažnost demence Burns, 1990 Lyketsos, 2000 Zubencko, 2003 Starkstein, 2005 No relationship: Ballard 1993, Migliorelli 1995, Cummings 1995, Verkaik 2007 Lehká demence Středně těžká Těžká demence DepreseDeprese

60 RCTs s antidepresivy u pacientů s AD (dementia) Reifler et al. 1989n=28imipramine = placebo Nyth et al. 1992n=98citalopram > placebo Nyth et al. 1994/1994n=29citalopram > placebo Fuchs et al. 1993n=120maprotiline = placebo Roth et al. 1996n=694moclobemid > placebo Petracca et al. 1996n=21clomipramine > placebo Magai et al. 2000n=31 sertralin = placebo Petracca et al. 2001n=41fluoxetin = placebo Lyketsos et al. 2003n=44sertralin > placebo Cunha et al n=31venlafaxin = placebo Rosenberg et al. 2010n=131sertralin = placebo Odlišnosti v typu lé č by, po č tech pacient ů, hodnocení výsledk ů, stupni závažnosti demence apod., proto obtížn ě srovnatelné

61 TCA – nevhodné pro své anticholinerg. účinky SSRI – používaná nejčastěji: es/citalopram, sertralin, fluvoxamin, paroxetin, - nedoporučován fluoxetin kvůli dlouhému biol.poločasu Reverzibilní inhibitory monoaminooxidáz - moclobemid - používán zejména u depresí s apaticko-hypobulickým syndromem DNRI – bupropion - vhodný u organických pacientů s apatií, hypobulií apod. SNRI - venlafaxin sedativní - mirtazapin (+ pozit. vliv na anorexii) - trazodon z dalších: tianeptin, maprotilin, mianserin Léčba úzkostní symptomatologie: prefer. buspironu před BZD Léčba deprese:

62 Poruchy spánku ve stáří Zkracování celkové doby nočního spánku Tendence k dřívějšímu usínání i probouzení (sy. předčasné fáze spánku) Oslabení cirkadiánního řízení organizmu (teplota, sekrece hormonů…) – tendence k většímu usínání během dne, zhoršená kvalita nočního spánku ↓ NREM 3+4, ↑ NREM 1, ↓ REM latence, ↓ SE často: mispercepce spánku ovlivnění spánku řadou nemocí a medikace Syndrom neklidných nohou (RLS)

63 Farmakoterapie poruch spánku u demencí NEBENZODIAZEPINOVÁ HYPNOTIKA zolpidem zopiclon/eszopiclon zaleplon ANTIDEPRESIVA se sedatívním účinkem trazodon mirtazapin BZD – raději ne (určitě ne flurazepam, diazepam, chlordiazepoxid) ↑ citlivost pacientů s AD k vedlejším účinkům BZD ↑ riziko zmatenosti, ↑ poruchy paměti, denní sedace, pády…. - pokud je nutnost BZD, tak nepřekračovat dávky: lorazepam (3mg), oxazepam (30mg), clonazepam (1mg), alprazolam (2mg), temazepam (15mg), triazolam (0,25mg) Preferována, nicméně „off-label“

64 BPSD farmakoterapie - shrnutí PříznakyFarmakoterapie Agitace, disinhibice, agrese, behaviorální poruchy - Antipsychotika (Tiaprid /tiapridal/, Buronyl /melperon/) - Antipsychotika (II.generace ?) Deprese- Antidepresiva (ne TCA, ne fluoxetin, ne paroxetin) Anxieta- 5-HT 1A agonitsté: buspiron - Kratkodobě účinkující benzodiazepiny ? (oxazepam, lorazepam) Poruchy cyklu spánek-bdění- Hypnotika(nebenzodiazepininové: zolpidem, zopiclon), nebo sedativní antidepresiva-trazodon, mirtazapin, - Antipsychotika (nízké dávky) Psychotické příznaky- Antipsychotika (II.generace ?) - quetiapin, risperidon? olanzapin?

65 Kasuistika NO: 76-letá pacientka odeslána svým praktickým lékařem se susp. syndromem demence, přichází v doprovodu syna. Subjektivně: Fyzicky se cítí dobře, nic jí nebolí, má potíže s únikem moči, což jí dost obtěžuje…bere na to nějaké léky. Jinak se s ničím neléčí, syn říká, že prý hodně zapomíná, ale pacientka sama si to nemyslí…Sama si uvaří, vypere a všechny domácí práce zvládá. Při rozhovoru dále udává, že asi před 2 týdny dny viděla ve svém pokoji hlavu matky a manžela, občas se tam objevují, ale nic jí nevypráví…viděla i svého vnuka, že ho má doma a nechce jíst pomeranče... Objektivní anamnéza od syna: Zhoršení paměti si začal všímat u matky asi v posledních 2 letech, nyní v poslední době se potíže zhoršily. Matka žije sama, syn jí navštěvuje zhruba každý druhý den. Syn si začíná všímat toho, že se matka zanedbává (neupravená, nosí špinavé věci apod.). Matka má potíže s únikem moči, nechce ale používat vložky ani pleny, což ho rozčiluje, jelikož v bytě má matka často zápach – když jí to připomíná nebo naléhá, matka se snadno rozčílí… Přípravu jídla již nezvládá (i když pacientka tvrdí, že ano) – dle syna za posledního půl roku zhubla asi o 10 kg, protože nevařila a málo jedla. To nyní syn vyřešil objednáním pečovatelské služby, která jí navštěvuje 1xdenně a dodává i jídlo. Matka i jednou před měsícem zabloudila, když se vracela z procházky domů – naštěstí jí poznala sousedka a přivedla jí domů. Dle syna je hodně důvěřivá, často se dává do řeči s cizími lidmi, občas vídá zemřelé příbuzné – např. říká, že se dívá na TV s tátou, že jí byla navštívit její matka apod.

66 Kasuistika – pokr. OA: sama pacientka uvádí, že bere léky na tlak a na únik moče, názvy léků si ale nepamatuje. Syn doplňuje, že matka byla celý život v podstatě zdravá, až v důchodu začala trpět bolestmi pravého kýčelního kloubu (coxartroza), které nakonec vyústili v operaci (TEP l.dx.), která provedena před 3 lety. Na pooperační JIP rozvoj deliria, kdy tlumena antipsychotiky, v pooperačním období pak ještě asi 1 měsíc užívala Tiapridal. Od operace má nasazenou léčbu na hypertenzi (Prestarium 4mg 1-0-0), dále užívá Anopyrin 100mg 0-1-0, na močovou inkontinenci užívá Uroxal 5mg 1-0-1, na poruchy paměti má od praktického lékaře předepsán Piracetam AL 1200mg Abúzus: alkohol 0, kouření – 20 let nekouří (předtím 10 cig/den), drogy 0, Crimina: ne, ŘP ne, ZP ne SA: 20 let v starobním důchodu, 13 let vzdělání, dříve pracovala ve školství jako středoškolská profesorka, 15 let vdova, 1 syn, zdráv. RA: Matka zemřela v 98 letech stářím, otec + v70 letech na pooperační komplikace (operace tumoru tlustého střeva), jedináček, v rodině bez psychiatrické zátěže. FA: Prestarium 4mg 1-0-0, Anopyrin 100mg 0-1-0, Uroxal 5mg 1-0-1, Piracetam AL 1200mg Přítomný stav psychický: Vědomí vigilní, lucidní, orientovaná místem a osobou, časem dezorientována. Vnímání se susp. zrakovými halucinacemi, myšlení ulpívavé, nevýpravné, perseverace, krátkodobá paměť narušena ve všech oblastech (vštípivost, retence, reprodukce), nálada lehce rezonantní, emotivita labilnější, spánek nenarušen, osobnost premorbidně norm. Bez suicidálních úvah. Anosognosie.

67 Kasuistika – pokr. Neurotopicky: Pac. při vědomí, orientovaná osobou a místem, ne časem, spolupracuje. TK 130/65, P 66/min, Hlava a MN: na poklep nebolestivá, čich orient. v normě, zorné pole orientačně v normě, oční štěrbiny souměrné, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé v plném rozsahu, nystagmus nepřítomen, zornice izokorické, fotoreakce přímá i nepřímá + reakce na akomodaci a konvergenci v normě, výstupy nn. V nebolestivé, rr.korneální a masseterový v normě, sym., nasopalpebr. reflex +, inervace n.VII v klidu i při intenci v normě, sym., axiální rr. (naso- a mento-labiální) +, Chvostek: neg., uvula i oblouky patrové v klidu sym., při fonaci se symetricky zvedají, jazyk plazí ve střední čáře, bez atrofií, bez fascikulací. HKK: fyziolog.konfigurace, dif.svalová hypotrofie, svalový tonus v normě, reflexy C6/8 bilat. výbavné, sym., ERP nezvýšené, pyramid.jevy iritační a zánikové negativní, taxe bilat.přesná, čití zachováno, sym. DKK: fyziolog.konfigurace, svalový tonus a trofika v normě, reflexy L2/L4 bilat. výbavné, L5/S2 stopa bil., ERP nezvýšené, pyramid.jevy iritační a zánikové negativní, taxe bilat.přesná, čití zachováno. Páteř: C páteř: hybnost v anteflexi v normě, neoponuje, inklinace: stopa bil., rotace: 45 st. bil., pulzace karotid sym. hmatné, Th páteř: hyperkyfóza až gibbus, LS páteř: Laségue vpravo: 45, vlevo: 45, manévry na kyčelní klouby, SI klouby a pánevní vazy: v normě bil. Thomayer: 30, inklinace, záklon: naznačeny. Stoj I-II v normě, stabilní, III (Romberg): mírné titubace povšechně, bez stranové preference, bez pádů. Chůze o širší bázi, naznačena lehká frontální apraxie chůze.

68 Kasuistika - pokr. Krevní obraz: normální hodnoty Leukocyty8,4 10^9/l4,0-10,0 10^9/l Erytrocyty5,29 10^12/l 4,00-5,80 10^12/l Hemoglobin160,0 g/l135,0-175,0 g/l Hematokrit0,4660,400-0,500 Objem erytrocytů88,2 fl82,0-98,0 fl Hb ery30,2 pg27,0-33,0 pg Hb koncentrace0,343 g/ml0,320-0,360 g/ml Anisocytosa Ery13,8 %10,0-15,2 % Trombocyty212 10^9/l ^9/l Destičkový hematokrit0,2130,120-0,350 Střední objem trombocytů10,1 fl7,8-11,0 fl Anisocytosa PLT16,712,0-18,0 Neutrofily0,610,45-0,70 Lymfocyty0,300,20-0,45 Monocyty0,070,03-0,10 Eosinofily0,010,00-0,05 Basofily0,010,00-0,02 Ne#5,1 10^9/l2,0-6,5 10^9/l Ly#2,5 10^9/l1,2-3,4 10^9/l Mo#0,6 10^9/l0,1-1,2 10^9/l Eo#0,1 10^9/l0,0-0,5 10^9/l Ba#0,1 10^9/l0,0-0,2 10^9/l Laboratorní nálezy: Biochemienormální hodnoty Glukóza4,6 mmol/l3,3-6,1 mmol/l Sodík138 mmol/l mmol/l Draslík4,16 mmol/l3,80-5,50 mmol/l Chloridy101 mmol/l mmol/l Urea3,91 mmol/l2,00-7,50 mmol/l Kreatinin95,0 umol/l35,0-110,0 umol/l Aspartátaminotransferáz a0,43 ukat/l<0,65 ukat/l Alaninaminotransferáza0,55 ukat/l<0,80 ukat/l Alkalická fosfatáza1,38 ukat/l0,50-2,00 ukat/l Gama- glutamyltransferáza0,46 ukat/l<1,10 ukat/l Cholesterol6,27 mmol/l*0,00-5,20 mmol/l HDL-Cholesterol0,92 mmol/l*1,40-3,00 mmol/l LDL-Cholesterol4,18 mmol/l*1,00-3,80 mmol/l Triacylglyceroly1,89 mmol/l*0,00-1,70 mmol/l Vitamin B12635 ng/l ng/l Folát11,4 nmol/l6,0-35,0 nmol/l TSH0,95 mU/l0,32-5,00 mU/l Tyroxin122,4 nmol/l60,0-155,0 nmol/l Trijodtyronin1,70 nmol/l0,89-2,44 nmol/l Tyroxin volný18,6 pmol/l9,0-19,0 pmol/l Trijodtyronin volný4,75 pmol/l2,63-5,70 pmol/l

69 Kasuistika – pokr. CT mozku: Vyšetření provedeno nativně i po i.v. aplikaci 60ml Optiray 350, bez reakce, scany po 3mm v oblasti báze lební a zadní jámy i supratentoriálně. Korová a periventrikulární atrofie, šedá i bílá hmota mozková přiměřené denzity a struktury, bez ložiskových změn. Komorový systém obvykle konfigurace, symetricky rozšířen. Středové struktury bez posunu. Subarachnoidální prostory rozšířeny, symetrické, bazální cisterny obvyklé šíře, symetrické. Kalcifikace v epifyse a chorioidealnich plexech postranních komor fysiologického vzhledu. Turecké sedlo nezvětšeno. Pneumatizace spánkových kostí zachovalá, symetrická, vnitřní zvukovody symetrické, nerozšířeny. Skelet neurokrania bez zjevných strukturálních změn. Bez známek intrakraniálního krvácení. Závěr: Korová a periventrikulární atrofie mozkové tkáně, bez ložiskových změn. Bez nitrolební hemoragie. Vyšetření kognitivních funkcí: Mini-Mental State Examination (MMSE, min – max skóre 0-30 bodů): 21 bodů, porucha časové orientace, dyskalkulie, nevybaví ani jedno slovo ze tří, nenapíše větu, nenakreslí obrazec test hodin: nezvládne zakreslit čísla do ciferníku (zakreslí pouze od 1-10, špatně prostorově umístěná), ručičky zakreslí stejně dlouhé, umístěné nesprávně test slovní produkce: vyjmenuje 6 zvířat za 1 minutu (norma více než 15 zvířat za minutu), vyjmenuje 5 slov na K za 1 minutu (norma více než 10 slov za minutu) Posouzení aktivit denního života: –posouzení podle syna pacientky v Dotazníku funkčního postižení (FAQ-CZ; min – max skóre 0-30 bodů, lze přepočítat na %): 15 bodů, tj. 50 % –Hodnocení aktivit denního života a sebeobsluhy (hodnoceno dle škály Dissability Assessment of Dementia-DAD, noma: 100%): –základní aktivity (hygiena, oblékání, svlékání, kontinence, jedení): 78% –instrumentální aktivity a volnočasové aktivity (příprava jídla, telefonování, užívání léků, finance a korespondence, procházky a pobyt venku, volný čas a domácí práce): 45%

70 Kasuistika – otázky a úkoly 1.Popište diagnostická kritéria syndromu demence a to, čím se odlišuje od mírné kognitivní poruchy a od mentální retardace. 2.Který neuromediátorový systém je v patofyziologii Alzheimerovy nemoci klíčový a jak byste v této souvislosti upravili aktuální medikaci pacientky? 3.V osobní anamnéze pacientky je informace o prodělaném deliriu v pooperačním období. Jaká je diferenciální diagnóza deliria a demence? 4.V klinickém obrazu onemocnění jsou u pacientky zaznamenány vizuální halucinace, které patří do spektra psychotických projevů. Jaké jsou obecně rozdíly psychotických projevů u demence a schizofrenie? 5.Proč je u pacienta s kognitivním deficitem důležité v rámci komplexního vyšetření stanovovat hodnoty TSH a hormonů štítné žlázy? 6.U pacientky byla diagnostikována Alzheimerova nemoc s pozdním začátkem. S ohledem na tuto diagnózu a výsledky vyšetření, jak by měla být upravena její farmakoterapie?


Stáhnout ppt "Organické poruchy II - Demence MUDr. Martin Brunovský, Ph.D. Psychiatrické Centrum Praha Národní Ústav Duševního Zdraví 3. lékařská fakulta UK Praha Neurologické."

Podobné prezentace


Reklamy Google