Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

ZÁTĚŽOVÁ DIAGNOSTIKA U KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ Fakulta tělesné kultuty Univerzita Palackého Olomouc.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "ZÁTĚŽOVÁ DIAGNOSTIKA U KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ Fakulta tělesné kultuty Univerzita Palackého Olomouc."— Transkript prezentace:

1 ZÁTĚŽOVÁ DIAGNOSTIKA U KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ Fakulta tělesné kultuty Univerzita Palackého Olomouc

2 ONEMOCNĚNÍ SRDCE A CÉV Zásady zátěžového vyšetření a doporučení pohybové aktivity. Špác J: Návrh doporučení k provádění zátěžových vyšetření v kardiologii. In VI. výroční sjezd ČKS, Brno 1998, –Směrnice pro zátěžové vyšetření České kardiologické společnosti: Špác J: Návrh doporučení k provádění zátěžových vyšetření v kardiologii. In VI. výroční sjezd ČKS, Brno 1998, Chaloupka V et al: Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská rehabilitace u nemocných s ICHS. Cor Vasa 40, 1998, 7 (Kardio), K243-K251. –Směrnice pro rehabilitaci kardiaků: Chaloupka V et al: Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská rehabilitace u nemocných s ICHS. Cor Vasa 40, 1998, 7 (Kardio), K243-K251.

3 ROZDĚLENÍ SRDCE ICHS Chronické srdeční selhání Kardiomyopatie Akutní zánětlivá onemocnění (myokard, endokard, perikard) Srdeční vady Funkční poruchy oběhového systému Arterální hypertenze CÉVY ateroskleróza chronická ischemická choroba DK varikózní komplexy DK

4 ICHS Ischémie = nedostatek energie v určité oblasti myokardu. V klidu - koronární spazmus, koronární uzávěr. Při zátěži - dodávka živin klesne pod 20% normálu. Nejčastěji - subendokardiální oblast. Projevy vyvolané zátěží: biochemické mechanické elektrické subjektivní

5 ICHS Biochemické změny –vznikají během s (rychlé vyčerpání ATP, přechod na anaerobní metabolismus s produkcí laktátu a s acidózou) –problém získání krve - i sinokoronární krev je krví smíšenou z většiny neischemického myokardu. –nejlepší - radionuklidové hodnoty Projevy vyvolané zátěží:

6 Vložka ZÁTĚŽOVÉ RADIONUKLIDOVÉ METODY Radionuklidová ventrikulografie Zátěž - stupňovaná i.v. 99 Tc před skončením zátěže Zobrazení 30 s po injekci min po rovnoměrném rozdělení izotopu Hodnocení EDV, ESV, EF regionální kontraktilita a její abnormality (poruchy kinetiky) chlopenní regurgitace a nitrosrdeční zkraty

7 ICHS Mechanické projevy –souvisejí s nedostatkem energie –souvisejí s imobilizací („znehybněním) kalcia v aktinomyozinovém komplexu vlivem acidózy –nejprve diastolická porucha a zvýšení plnícího tlaku –potom systolická porucha se změnou kinetiky LK Projevy vyvolané zátěží:

8 ischémie zátěž porucha perfuze porucha metabolismu diastolická dysfunkce porucha kinetiky deprese ST AP Časový sled ischemických změn v průběhu stupňované zátěže klid

9 ICHS Elektrické změny –změna polarizace buněčných membrán –EKG - subendokardiální ischémie - deprese ST –EKG - epikardová nebo transmurální ischémie - elevace ST Projevy vyvolané zátěží:

10 ICHS Ischemická srdeční bolest –někdy není přítomná - němá ischémie Projevy vyvolané zátěží:

11 PŘEDTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS (pre-test probability) Udává pravděpodobnost ICHS (%) (zúžení koronárních cév o více než 50%) na základě anamnestických údajů (věk, pohlaví, přítomnost nebo nepřítomnost symptomů, atd.) Např. předtestová přítomnost ICHS (%) M Ž M Ž M Ž M Ž M Ž M Ž M Ž M Ž Věk Bez příznaků Ne-AP bolesti Atypická AP Typická AP (roky)

12 POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS (post-test probability) Význam pro stanovení dg a pro další dg-postup. Graf (nebo tabulky - přesnější) pro odhad potestové pravděpodobnosti - málo přesný a málo spolehlivý - založen na předtestové pravděpodobnosti a na změnách ST na EKG Potestová pravděpodobnost (%) Předtestová pravděpodobnost (%) > 2,5 mm 2 - 2,5 mm 1 - 1,9 mm < 1 mm ST

13 POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS (post-test probability) Potestová pravděpodobnost (%) Předtestová pravděpodobnost (%) > 2,5 mm 2 - 2,5 mm 1 - 1,9 mm < 1 mm Muž 40 let (typická AP) ST

14 POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS (post-test probability) Potestová pravděpodobnost (%) Předtestová pravděpodobnost (%) > 2,5 mm 2 - 2,5 mm 1 - 1,9 mm < 1 mm Muž 40 let (ne-AP bolesti) ST

15 POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS (post-test probability) Potestová pravděpodobnost (%) Předtestová pravděpodobnost (%) > 2,5 mm 2 - 2,5 mm 1 - 1,9 mm < 1 mm Muž 40 let (typická AP) ST

16 POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS (post-test probability) Potestová pravděpodobnost (%) Předtestová pravděpodobnost (%) > 2,5 mm 2 - 2,5 mm 1 - 1,9 mm < 1 mm Muž 40 let (typická AP) ST

17 FALEŠNÁ POZITIVITA A NEGATIVITA ZÁTĚŽOVÉHO TESTU Odlišit organické koronární onemocnění ischémie z příčin funkčních neischemické křivky EKG, které se ischemickým podobají Myslet na nekoronární příčiny depresí ST!

18 NEKORONÁRNÍ PŘÍČINY DEPRESÍ ST náhlá maximální zátěž u zdravých závažná aortální stenóza regurgitační vady hypertenze s hypertrofií komory kardiální myopatie mitrální prolaps rychle vzniklá anémie digitalizace hypokalémie neurovegetativní vlivy (ortostáza, hyperventilace) poruchy nitrokomorového vedení syndrom WPW posttachykardický syndrom

19 FALEŠNĚ NEGATIVNÍ VÝSLEDEK ischemické ložisko je malé arteriální stenóza je krytá kolaterálním oběhem účinná antiischemická léčba (např. beta-blokátory) deprese ST-úseku je krytý jinými změnami (např. blokáda raménka, hypertrofie komory, WPW syndrom, atd.) nedostatečná intenzita zatížení

20 HODNOCENÍ TESTU Postižení 2 až 3 tepen, popř. kmene nekrytého kolaterálami. „abnormální výsledek“ Menší deprese ST nebo vyšší pracovní tolerance = „abnormální výsledek“ Další interpretace s pomocí klinického stavu a dalších zobrazovacích metod (zejména u žen). Kritéria rizikového testu: fyzický výkon a jeho trvání (< 80W, < 5 MET, < 5 min) nezvýšení STK nad 120 mm Hg nebo jeho pokles o 10 mm Hg nedosažení SF 130/min (při beta-blokátorech 110/min) elevace ST bez předchozího IM vznik typické AP vznik setrvalé komorové tachykardie Rizikový výsledek

21 HODNOCENÍ TESTU záleží na referenční metodě (obvykle koronarografie) stanovených kritériích ischémie –deprese ST 0,05 mV, 0,1 mV a 0,2 mV - senzitivita 0,9, 0,75, resp. 0,6; měkké kritérium má vysokou senzitivitu (hodně falešně pozitivních výsledků), tvrdé kritérium má nízkou senzitivitu (žádné falešně pozitivní výsledky), –specifita ve stejném pořadí bude 0,6, 0,7, resp. 1,0; měkké kritérium má nízkou specifitu (zachytí mnoho bezvýznamných odchylek), tvrdé kritérium má vysokou specifitu (nejsou žádné falešně pozitivní výsledky - negativní test vyloučí ICHS). charakteristikách nemocného (předtestová a potestová pravděpodobnost) Validita testu

22 VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU U klinicky manifestní ICHS (typická AP, stavy po IM) prakticky nejsou falešně pozitivní nálezy, mohou být falešně negativní (jednotepenné postižení) Význam:  odhad závažnosti  prognóza  kontrola léčení  odhad intenzity rehabilitace Čím dříve vzniknou deprese ST, čím jsou hlubší a čím déle přetrvávají, tím je koronární postižení závažnější.

23 VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU  Typickou AP III. - IV. stupně a lehčí AP se snížením ejekční frakce pod 0,4 nezatěžujeme a odesíláme k invazivnímu vyšetření.  Typickou AP I. - II. stupně s normální ejekční frakcí zátěžový test stratifikujeme:  Při rizikovém výsledku odesíláme k invazivnímu vyšetření  Při normálním testu jej léčíme konzervativně  Při více rizikových faktorech a u žen s abnormálními výsledky - indikujeme radionuklidový zátěžový test U klinicky manifestní ICHS (typická AP, stavy po IM)

24 VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU Před propuštěním z lůžka pomocí zátěžového testu stratifikujeme:  Nízké riziko (bolesti ustaly okamžitě po nasazení léčby a neopakovaly se, změny EKG byly přechodné, nebylo srdeční selhání, nebyly arytmie, atd.) léčíme konzervativně a koronarografii doporučujeme při rekurenci obtíží.  Vysoké riziko (přetrvávání bolestí, refrakternost na konzervativní terapii, známky srdečního selhávání, arytmie, atd.) provádíme koronarografii co nejdříve. U nestabilní AP

25 VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU stratifikujeme:  Negativní zátěžový test - konzervativní terapie  Rizikový výsledek  Objeví-li se AP  Objeví-li se známky srdečního selhávání  Zjistí-li se zvětšení srdce  Objeví se opakované komorové arytmie U akutního IM (Q-forma) Invazivní postup

26 VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU NĚMÁ ISCHÉMIE častější než symptomatická (?) Součet trvání němých a symptomatických ischémií za 24 hod = „ISCHEMICKÉ ZATÍŽENÍ“. S jeho délkou narůstá rizikovost ischemické zatížení nad 1 hod za 24 hod již zhoršuje prognózu K odhalení němé ischémie slouží  zátěžové EKG  echokardiografie  radionuklidový test Pozitivní zátěžový test nemusí provázet anginózní bolest!

27 VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU  U „zdravé“ populace  U nemocných s námahovou AP  U nemocných s nestabilní AP  po IM  po aortokoronárním bypasu (AKB)  po srdeční transplantaci NĚMÁ ISCHÉMIE

28 ZÁTĚŽOVÝ TEST PO AKUTNÍM IM  odhalit přítomnost reziduální ischémie myokardu,poruchu funkce LK a elektrickou nestabilitu  rozpoznat rizikové nemocné (potřebují invazivní léčbu)  určit stupeň tělesného omezení a doporučit bezpečnou rehabilitaci  povzbudit nemocného (psychologický efekt vyšetření) Cíle testu

29 ZÁTĚŽOVÝ TEST PO AKUTNÍM IM  Časný test (pre-discharge test)  IZ do submaxima omezeného příznaky (symptom- limited)  SF < 70% náležité SF max  výkon < 75% W max  energetická náročnost < 5 MET v průběhu hospitalizace  před propuštěním (ČKS)  dnů (ESC)  dnů (ACC, AHA) Termíny testu

30 ZÁTĚŽOVÝ TEST PO AKUTNÍM IM  Posthospitalizační test (post-discharge test) IZ omezená příznaky až do úrovně pracovní tolerance s přihlédnutím ke  zvláštnostem pacienta  kontraindikacím  možným rizikům Časové odstupy  týdnů (ČKS)  týdny (ECS)  týdny - časný posthospitalizační test - v případě, že nebyl proveden časný hospitalizační test (ACC, AHA)  týdnů - pozdní posthospitalizační test (ACC, AHA) Termíny testu

31 ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH  před PTCA  dnů po PTCA Hodnotí se  zmenšení deprese ST  zlepšení výkonnosti  chybění AP  zmenšení defektů perfuze na scintigramu Perkutánní transluminární koronární angioplastika (PTCA)

32 ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH  před operací  týdny po operaci (před propuštěním) Hodnotí se  úspěšnost operace, event. průkaz úplné revaskularizace  zmenšení deprese ST na stejném stupni zátěže  snížení plnícího tlaku LK na stejném stupni zátěže  snížení AP-symptomů při zátěži  následky případných peroperačních komplikací  zlepšení výkonnosti  odhad prognózy Aortokoronární bypas

33 ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH  součást základního vyšetření k posouzení omezení výkonnosti  pravostranná katetrizace a spiroergometrie  průběžné spiroergometrické kontroly Transplantace srdce

34 ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH Očekávané výsledky  před transplantací  rozsah funkčních poruch srdce  zhodnocení prognózy v období do vlastní transplantace  zhodnocení naléhavosti výkonu  po transplantaci  posouzení funkčního stavu před zahájením rehabilitace  kontrola rehabilitačních opatření  kontrola terapie  trvalé sledování průběhu pooperačního stavu Transplantace srdce

35 ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH Hodnocení výsledků  vzestup zatížitelnosti a výkonnosti  zvýšení maximální spotřeby kyslíku  normalizace centrální hemodynamiky  normalizace TK Transplantace srdce

36 TESTOVÁNÍ OSOB S ATYPICKÝMI OBTÍŽEMI  nejasné prekordiální obtíže  neobjasněné námahové palpitace  nevolnost při zatížení  synkopy Nutno klinicky vyloučit  vertebrogenní původ  bronchopulmonální původ  jícnový původ  žaludeční a pankreatobiliární původ  neurovegetativní původ

37 TESTOVÁNÍ OSOB S ATYPICKÝMI OBTÍŽEMI Posoudit vliv souběžné farmakoterapie, zejména  digitalis  antiarytmika  antidepresiva Provést echokardiografii k vyloučení  hypertrofie komor při hypertenzi  chlopenních vad  blokád ramének  poruch kinetiky komor

38 TESTOVÁNÍ OSOB S ATYPICKÝMI OBTÍŽEMI Pravděpodobnost ICHS se řídí výsledky testu.  Pacient s „abnormálním“ testem by měl být vyšetřen radionuklidovou zátěžovou metodou  u žen vyšší % abnormálních testů, proto radionuklidový test hned (?)  Rizikové EKG nebo pozitivní scintigrafický test (čím více ložisek, tím je pozitivita pravděpodobnější) - koronarografie a případná invazivní léčba.

39 TESTOVÁNÍ KLINICKY ZDRAVÝCH OSOB U jedinců středního věku neúčelné - prevalence u mužů 10% - 20%, u žen necelých 10%. V 50% výsledků lze předpokládat falešnou pozitivitu (zejména „abnormální“ výsledky) - funkční příčiny depresí. U jedinců starších 40 let s více rizikovými faktory nebo v zaměstnáních ohrožujících veřejnou bezpečnost (piloti, řidiči autobusů, hasiči, policisté, atd.) - screening. Negativní maximální test vylučuje v následujících 5 letech možnost koronární příhody. Abnormální a rizikové výsledky dořešit!

40 CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ Zátěžové vyšetření provokuje symptomy a slouží k  upřesnění dg, posouzení závažnosti stavu  hodnocení funkční kapacity  indikaci k farmakologické a chirurgické léčbě (vč. transplantace) a k rehabilitaci  kontrole účinku terapie a rehabilitace  prognóze dalšího vývoje

41 CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ Cvičení kladně ovlivňuje  toleranci zátěže  centrální hemodynamiku  autonomní funkce  periferní cirkulaci  kosterní svalstvo  psychický stav

42 CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ  Vytrvalostní trénink na BE  Systematická rytmická lehká gymnastická cvičení nízké intenzity bez náčiní - tonizace a posilování svalů  Lehký intervalový trénink Kardiolog + fyzioterapeut

43 KARDIOMYOPATIE  Ergometrie  Spiroergometrie  EKG  HRV  Handgrip  Chodecký test U těžších forem test kontraindikován! PA vždy indikována a regulována kardiologem!

44 AKUTNÍ ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ  Nejprve léčebná rehabilitace - až několik měsíců podle klinického nálezu  pasivní cvičení na lůžku  později aktivní pohyby vsedě a ve stoje  chůze  běžná denní činnost  Zdravotní a rekreační PA - 2 roky  Plné fyzické zatížení - po úplné normalizaci klinických, laboratorních i zátěžových ukazatelů za předpokladu pravidelných kontrol

45 SRDEČNÍ VADY VROZENÉ Správně indikovaná a prováděná PA přispívá ke zlepšení zdravotního a funkčního stavu i kvality života  PA závisí na druhu a rozsahu defektu  Spolupráce kardiologa a fyzioterapeuta   Liší se před a po chirurgickém výkonu  Všechny druhy LTV  Po definitivní úpravě postupně od ZTV až po habituální, rekreační a sportovní PA  Spíše vytrvalostní PA, méně vhodné statické výkony vysokých intenzit s velkými rozdíly v energetické náročnosti

46 SRDEČNÍ VADY ZÍSKANÉ Doporučení PA vychází z klasifikace závažnosti onemocnění a funkčních omezení.  Mitrální stenóza - za let po atace revmatické horečky - časná indikace k operaci.  Chronická mitrální regurgitace -dlouho nečiní obtíže (20 let), projeví se až po selhávání LK - mnoho lidí má celý život asymptomatickou mitrální regurgitaci  nemocní s normálním rozměrem síní mohou sportovat  nemocní s velkou síní a sklonem k fibrilaci síní - jen zátěže do střední intenzity  nemocní se zvětšováním endsystolického objemu by měli být operováni a pak rehabilitováni

47 SRDEČNÍ VADY ZÍSKANÉ  Aortální stenóza - dlouho latentní - objevení se příznaků (synkopy, AP, dušnost) indikací k operaci.  Ani po operaci není normální výkonnost - povolit lze jen střední aktivitu  Chronická aortální regurgitace - dlouho dobře kompenzovaná  pokles ejekční frakce zhoršuje prognózu  zvětšení endsystolického obejmu - indikace k operaci  dušnost, AP, arytmie, synkopy - známky selhávání LK a zhoršeného plnění koronárního řečiště  Při stejném chlopenním poškození je indikován k operaci spíše fyzicky aktivní než nemocný s hypokinezí (hypertrofie LK!)  Po náhradě chlopní možnost dalších komplikací!

48 FUNKČNÍ PORUCHY OBĚHOVÉHO SYSTÉMU 1. Neurocirkulační astenie (NCA) Úzkostná neuróza - strach z pohybu  klidové palpitace a bolesti na hrudníku (nereagují na nitroglycerin)  další projevy dysregulace ANS  při PA zvýšená únavnost, dušnost  snížená fyzická výkonnost PA důležitou součástí terapie - všechny PA s příznivým psychogenním účinkem v přiměřeném objemu, trvání a frekvenci. Již po několika týdnech podstatné zlepšení.

49 FUNKČNÍ PORUCHY OBĚHOVÉHO SYSTÉMU 2. Primární hyperkinetický syndrom. Nutno odlišit od NCA Podmíněno výrazně zvýšenou aktivitou sympatiku  tachykardie  nízký systolický objem při nízké utilizaci kyslíku  zvýšená reakce TK na tělesné zatížení PA má  vytrvalostní charakter (někdy po poradě s kardiologem + beta-blokátory)  střední intenzita s příznivým psychogenním účinkem

50 FUNKČNÍ PORUCHY OBĚHOVÉHO SYSTÉMU 3. Chronická hypotenze Konstituční původ, nesouvisí s patologickými příčinami (endokrinní hypotenze, hypovolémie, atd.) V klidu STK < 110 mm Hg u mužů a < 100 mm Hg u žen DTK < 60mm Hg u obou pohlaví.

51 FUNKČNÍ PORUCHY OBĚHOVÉHO SYSTÉMU 3. Chronická hypotenze PA je plně indikovaná  dynamická  kombinovaná s odporovými (statickými) cviky - vedou ke zvýšení TK  tenis, volejbal, gymnastika, plavání v chladné vodě, atd. Nedoporučuje se vytrvalostní PA nízké intenzity a velkého objemu! Doporučuje se vytrvalost + síla (cyklistika v kopcovitém terénu, intervalový trénink, atd.).

52 ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (PRIMÁRNÍ)  Statická zátěž vyšších intenzit s extrémním vzrůstem TK - podstatně závažnější než zátěž dynamická (možná ischémie myokardu)!  Trvá-li pouze krátkou dobu je následována rychlým poklesem TK!  Dynamická zátěž - výraznější odezva TK na cvičení HK ve srovnání s DK!  Reakce vleže, vsedě a ve stoje se výrazně neliší  STK a DTK stoupají strměji se zvyšující se zátěží než u normotoniků - se zvyšujícím se stadiem hypertenze se rozdíl zvyšuje

53 ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (PRIMÁRNÍ)  Adaptace hypertoniků na správně indikovanou a prováděnou, pravidelnou a regulovanou PA vede k poklesu STK a DTK v klidu i při zátěži  Proto PA nejdůležitější součást nefarmakologické léčby  Účinek PA se statickým zatížením zanedbatelný  Dynamická aerobní zátěž za týdnů - pozitivní vliv (pokles aktivity sympatiku, periferní rezistence, zvýšení tělesné zdatnosti a psychické odolnosti, atd.)  Míra účinnost PA závisí na  počátečních hodnotách TK  stadiu hypertenze

54 ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (PRIMÁRNÍ) Zásady preskripce PA  Vstupní vyšetření (vždy)  Kontrolní zátěžové testy v celém průběhu intervence a léčení  Komplexní intervence = program PA + stravování + event. redukce hmotnosti + denní režim + životospráva  Spolupráce s kardiologem

55 ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (PRIMÁRNÍ) Doporučené PA  dynamické vytrvalostní nižších intenzit ob den min  chůze  plavání  běh na lyžích  cyklistika  rytmická gymnastika  kolektivní hry bez extrémních silových a rychlostních zátěží  všechny běžné habituální a pracovní aktivity

56 ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (PRIMÁRNÍ) Nedoporučené PA  rychle opakované silové zátěže  dlouhotrvající běh  sjezdové lyžování  tenis  horolezectví  atd.

57 ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (PRIMÁRNÍ) Zakázané PA  krátkodobé statické zátěže vysoké intenzity se zadrženým dechem  kombinované dynamické a statické zatížení vysoké intenzity (házení těžkých materiálů lopatou - náhlá smrt)  činnosti provázené psychickým stresem, rozčilením, (závody, hry)


Stáhnout ppt "ZÁTĚŽOVÁ DIAGNOSTIKA U KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ Fakulta tělesné kultuty Univerzita Palackého Olomouc."

Podobné prezentace


Reklamy Google