Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Předčasný porod Z. Hájek Gynekol. porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Předčasný porod Z. Hájek Gynekol. porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha."— Transkript prezentace:

1 Předčasný porod Z. Hájek Gynekol. porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

2 Potrat dle WHO  500g nebo = 500 g (přežití 24 hodin)‏ Dosud zákon (mrtvý plod váhy do 999 g je potrat)‏ Dle EU příprava zákona – –všechny plody nad 22. týden nebo –všechny plody nad 500 g klasifikovat jako porody

3 Předčasný porod Plody narozené před dokončeným 37. týdnem Do 259 dnů od PM Do 245 dní od koncepce

4 Kritéria dle porodní váhy Velmi nezralé plody g Extrémně nezralé pod 1000g

5 Frekvence předčasných porodů v ČR do konce 37. týdne gravidity %

6 Frekvence velmi nízkých a extrémně nízkých porodních vah dětí v ČR % 0,82 0,89 0,92 0,87 0,92 0,97 0,9 1 1,03 1,05 1,1 1,2 0,310,360,370,380,370,380,370,390,380,41 0,42 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1, velmi nízkéextrémně nízké

7 % Frekvence velmi nízkých porodních vah dětí v Evropě

8 previabilní plod (ne s.c.) přechodná viabilita plodu viabilní plod (individuální přístup k s.c.) < 22.týden týden > 26. týden Viabilita plodu vzhledem ke gestačnímu stáří a intervenci porodníka intervence v zájmu plodu

9 Viabilita plodu v ČR ve srovnání s USA ČR USA viabilita plodu 37. týden dokončený >20. týden 37. týden Podíl na PÚ Podíl na PM (morbiditě)‏ 70 % 50 %

10 100 Přežívání extrémně nezralých novorozenců dokončené gestační týdny % roky BJOG, 110, Suppl.20, 2003

11 FETOINFANTILNÍ MORBIDITA HIE: hypoxicko ischemická encephalopatie IVH: intraventrikulární hemorhagie PVL: periventrikulární leukomalacie PHH: posthemorhagický hydrocephalus BPD: bronchopulmonální dysplasie ROP: retinopatie/slepota NEC: nekrotizující enterokolitida, sepse

12 Fetoinfantilní morbidita v závislosti na porodní hmotnosti g: g: g: g: 40 % 32 % 10 % 2 %

13 Nejčastější příčina předčasného porodu je infekce popisovaná v literárních odkazech více jak 50 let…… Knox, I.C., AMJOG, 59,1950:190

14 Pacientky s: předchozími předčasnými porody novorozenec s peripartální infekcí v minulé graviditě předchozí infikované aborty (2. trimestr)‏ diabetes mellitus (IDDM)‏ PID opakované infekce močových cest imigranti bez prenatální péče Vysoké riziko peripartální infekce

15 Antenatalní léčba kortikosteroidy Profylaktický surfaktant P < P < 0.01 Hlavní příčiny úmrtí dětí s extrémně nízkou porodní váhou

16 I. II. III. IV. Ascendentní invaze II. III. IV. I. Infekce u předčasného porodu Transplacentární přenos Transabdominální přenos Iatrogenní příčiny

17 Výskyt mikroorganismů u pacientek s hrozícím předčasným porodem a PROM AerobníAnaerobní Ureaplasma urealyticum Mycoplasma species Chlamydia trachomatis Trichomonas vag. Escherichia coli GBS Fusobacterium Bacteroides Anaerob. Streptococ. Mobiluncus Gardnerella vaginalis

18 Vliv infekce a cytokinů u předčasného porodu INFEKCE Makrofágy/deciduální buňky CYTOKINY Předčasný porod PROM MATKA Kortikotropin-releasing hormone Vzestup prostaglandinové produkce Chemokiny Granulocytová infiltrace Proteázy Zralost děložního hrdla Dýchací trakt plodu Urychlení plicní zralosti Predispozice k BPD Cirkulace plodu Hematoencefal. bariéra Nitrolební krvácení, PVL PLOD

19 Normální flóra Endogenní dysbalance (BV)‏ Abnormální flóra Exogenní patogeny Fetal Inflammatory response syndrome (FIRS)‏ Buněčné změny (adheze, diapedeze, prostupnost)‏ Chemické změny (histaminy, PG, chemokiny, cytokiny)‏ Genetická závislost Zvýšená reaktivita Excessivni sekrece prozánětlivých cytokinů poškození tkání apoptóza buněk Mortalita Snížená reaktivita Imunosuppresivní tendence Mikrobiální invaze odúmrť buněk a tkání organismu Přiměřená odpověď Úzdrava Mortalita R.F. Lamont: BJOG, 112, 2005, pp R. Romero: AMJOG, 190, 2004, pp Morbidita BPD, PL, HIE

20 Při hrozícím předčasném porodu Je nutno zhodnotit: relevantní anamnestické údaje děložní aktivitu vaginální porodnický nález PROM krvácení

21 ANAMNESTICKÉ ÚDAJE bolesti v podbříšku (menstruační), křeče bolesti v zádech (lumboischiadická oblast)‏ vodnatý nebo zakrvavělý výtok asymptomatický průběh ……. 2O-3O% příznaky přítomny …….4O-7O% !

22 DĚLOŽNÍ AKTIVITA Jsou-li na CTG během 3O min. záznamu zachyceny alespoň 4 kontrakce je předčasný porod v běhu a je nutno zahájit intenzivní léčbu

23 VAGINÁLNÍ PORODNICKÝ NÁLEZ Zkrácení děložního hrdla na UZ cervikometrii méně než 25 mm + Funneling Vyšetření v zrcadlech: odtok plodové vody, krvácení, prolaps vaku blan Palpačně vyšetřit při příjmu, opakovat při změně stavu

24

25

26 Předčasný odtok plodové vody (PROM) a předčasný porod pro matkupro plod Chorioamnionitis FIRS Infekční riziko Neinfekční riziko prolaps pupečníku, abrupce placenty, hypoplazie plic, deformity skeletu

27 DIAGNOSTIKA PROM Pouze actim PROM test UZ posouzení množství plodové vody

28 Příznaky T matky> 37,5 o C mateřská a fetální tachykardie hnisavý výtok z děložního hrdla děložní hypertonus neúspěšná tokolýza leukocytoza (>12 000/mm 3 ) > 85 % neutrofilů CRP  interleukin 6 (IL6) - MS Diagnostika (1 – 10 %)‏ Příznaky a diagnostika klinické chorioamnionitis

29 Obstet. Gynecol, 79, 351, 1992 týdny % Výskyt chorioamniitidy v závislosti na gestačním stáří

30 Diagnostika prenatální infekce Bakteriální kultivace Detekce STD Endocervikální stěr Mateřské sérum Bedside testy Fetální fibronektin vaginální, cervikální, anorektální Bethesda - klasifikace 2001 CRP, leukocyty+ diff, cytokiny(IL-6),ferritin protilátky, DNA cytokiny,(IL-6,IL-8) CRP, neutrofily

31 Bethesda system 2001 „Cervex“

32 Hormonalní změny před porodem

33 Fyziologické klidové těhotenství Typické „těhotenské pláty“ shluklé a stočené buňky intermediární v 90 % typ člunkový (navikulární)‏ Vysoký crowded (shlukovací) index vysoký folded (svinovací) index Důvod : progesteron obr1

34 39. týden těhotenství Pokročilá biologická příprava k porodu (krátce před termínem)‏ Povrchové buňky vaginální eosinofilní i cyanofilní, separované výrazný estrogenní efekt

35 30. týden gravidity – partus praematurus incipiens patologická hormonální příprava k porodu Chybí folded a crowded index množství leukocytů, projev probíhajícího zánětu cervixu

36 22. týden gravidity partus praematurus iminens (incipiens) ? Hnisavý charakter cytologie Obraz nemá žádné těhotenské cytologické parametry, množství leukocytů a histiocytů patologická hormonální příprava k ukončení těhotenství infekce chlamydiemi

37 perinukleární reaktivní buněčné změny Kandidoza v kombinaci s dalšími mikroorganizmy

38 Kdo je indikován pro screening ? Pacientky s rizikem předčasného porodu GBS screening všech pacientek (< 37 týden těhotenství)‏ Asymptomatické pacientky s vysokým rizikem ve 35–37 týdnu těhotenství ve týdnu těhotenství

39 L É Č B A TOKOLÝZA KORTIKOIDY TERAPEUTICKÁ CERCLAGE CÍSAŘSKÝ ŘEZ ANTIBIOTIKA

40 Prenatální faktory ovlivňující perinatální stav plodu PERINATOLOGICKÁ ROZVAHA Hypoxie plodu Gestační věk aplikace kortikoidů aplikace tokolytik aplikace ATB ukončení těhotenství Způsob porodu Dvojčata (vícečetná těhotenství)‏ Infekce (chorioamnionitis)‏ Poloha podélná hlavičkou, poloha KP PROM Preeklampsie, oligohydramnion

41 Terapie tokolytiky Indikace týdnů gravidity  -sympatomimetika: Gynipral ®, Partusisten ® Antagonista oxytocinu: Atosiban (Tractosile ® )‏ indikace u DM, kardiopatií, u těhotných s hypotenzí, thyreopatií, srdeční arytmií (hospitalizace v Perinatologickém centru)‏ Magnezioterapie: i.v., per os

42 Kortikoidy Indikace 24+O – 33+6 týdnů Doporučen 1 cyklus ! Výjimečně 2 cykly Dávka: 2x12 mg betametazon/48 hod., 4x6 mg dexametazon/48 hod. Podat i při PROM, ne při infekci Účinnost: 7 dní

43 Antibiotika Nejsou-li známky infekce a PROM, nejsou ATB indikovány Profylaktické podání ATB ne déle než 7 dní !! Vaginální terapie: Dalacin crm., Framykoin glob. Celková terapie: Gentamicin 240 mg/24 hod., i.m., i.v., (max. 5 dní) + Ampicilin 1 g/6 hod., i.m., i.v., Azitromycine 500 mg i.v./ 24 hod.

44 Kontraindikace: děložní činnost, PROM, infekce, krvácení Indikace pouze při objektivně prokázané insuficienci děložního hrdla Po cerclage profylaktická tokolýza- 48 hod. Při incipientním prolapsu vaku blan (salvage cerclage) - 5O% úspěšnost Terapeutická cerclage Indikace pouze do 25+6 týdne gestace

45 KP (700 – 2500 g)‏ Dvojčata Chorioamnionitis Hypoxie plodu Dystokie za porodu Předčasný porod a sc

46 Nemá být proveden před 24+O týdnem Mezi 24+O – 24+6 týdnem SC individuálně Po 25+O týdnu je nutno intervenovat v zájmu plodu Před hysterotomií podat bolus tokolytika Nitroglycerin sublinguálně, inhalační relaxační anestetika SC u extrémně nezralých plodů a KP- nejzkušenější porodník operatér Císařský řez

47 Porodní váha obou plodů <1500 g, <32.týden Plod A v poloze KP, plod B PPHL Plod B : poloha příčná, šikmá nebo KP Monochoriální, monoamniální dvojčata, s.c. po 34. týdnu těhotenství Porod trojčat – s.c. nejpozději ve 36.týdnu gestace Indikace sc u dvojčat

48 g Porod KP Spont., abort ? Individuální přístup, pokus o porod ve vaku blan  500 g g s.c.

49 Výhody epidurální analgézie snižuje stres rodičky mírná relaxace svalového pánevního dna regulace nadměrných kontrakcí episiotomie přechod ke kterékoliv por. operaci - anestezie Císařský řez u primárně indikované operace pro předčasný porod kontakt matky s dítětem ihned po porodu přítomnost otce při porodu EA vhodná tam, kde není časová tíseň Vaginální porod

50 Výhody celkové anestézie Těžká akutní hypoxie plodu za porodu - časová tíseň Barbituráty poskytují mozku nezralého novorozence určitou ochranu (thiopental 5-7 mg/kg)‏ Cavé: farmakologická deprese plodu

51 Nitroděložní tlak během kontrakce IUT Intrauterinní tlak ICT Intrakraniální tlak CCT Cervikokraniální tlak

52 regulace kontrakcí amplituda: ne více než 60 torrů frekvence: ne více než 4/10 min. parciální tokolýza epidurální analgézie Zásady vaginálního předčasného porodu

53 Trvá 280 ±14 dní ( 40 ±2 týdny)‏ >294 dní, >280 dní od ovulace Část II. Prodloužené těhotenství

54 Nejčastější příčiny Nepravidelná menstruace Koncepce během laktace Koncepce při hormonální antikoncepci Opožděná ovulace Anomalie plodu

55 Komplikace Trauma plodu Aspirace plodové vody Hypoxie Odumření plodu Kožní změny Clifford I-III

56 Management CTG á2 dny OZT Po 41 týdnu zahájit přípravu k indukci Délka těhotenství nesmí překročit 42 týdnů dle PM i UZ 3 x pokus o indukci neúspěšný = SC

57 The Czech Society of Perinatal Medicine PM ENM AM Perinatální úmrtnost v ČR od r. 1991

58 Srovnání vývoje perinatální úmrtnosti v ČR a v EU-15 od r Velebil, Štembera 2005 perinatální úmrtnost v ČR perinatální úmrtnost v EU-15 (do roku 2004)‏ 7,4 7,23 6,65 Databáze WHO - HFA

59 Perinatologická centra v ČR Praha Ústí n. Labem Most Plzeň České Budějovice Brno Hradec Králové Olomouc Zlín Ostrava

60 Úspěchy české perinatologie Založení Sekce perinatální mediciny při ČGPS (1982)‏ Organizace třístupňové diferencované péče Jmenování Perinatologických center MZ ČR Jmenování krajských konzultantů v perinatologii Snížení PÚ na nejnižší úroveň v ČR


Stáhnout ppt "Předčasný porod Z. Hájek Gynekol. porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha."

Podobné prezentace


Reklamy Google