PPH – Petr Křepelka - 2007. Miller,S., Lester,F.,Hensleigh,P.: Prevention and Treatment of postpartum Hemorrhage: New Advances for Low- Resource Settings.

Prezentace na téma: "PPH – Petr Křepelka - 2007. Miller,S., Lester,F.,Hensleigh,P.: Prevention and Treatment of postpartum Hemorrhage: New Advances for Low- Resource Settings."— Transkript prezentace:

1 PPH – Petr Křepelka - 2007

2

3

4 Miller,S., Lester,F.,Hensleigh,P.: Prevention and Treatment of postpartum Hemorrhage: New Advances for Low- Resource Settings. J Midwifery Womens Health, 2004,49(4):283-292, WHO proti PPH

5 PPH – Petr Křepelka - 2007 Krevní ztráta během 24 hodin po porodu –>500 ml porodu, >1000 ml po S.C. –Krvácení trvá – opakuje se – destabilizuje oběh či hemokoagulační stav pacientky –Další definice Ztráta větší než průměrná Vyžadující podání krevní transfúze Negativně ovlivňující koncengtraci Hb a počet Ery Způsobuje závažnou mateřskou morbiditu Definice

6 PPH – Petr Křepelka - 2007

7 Etiologické faktory - Etiologie PPH 1.Tonus 2.Tkáň 3.Trauma 4.Trombin Schuurmans,N., MacKinnon,C., Lane,C., Etches,D.: Prevention and management of postpartum haemorrhage, SOGC clinical praktice guidelines, 2000, 88, s.1-11.

8 PPH – Petr Křepelka - 2007 Etiologie PPH Děložní atonie Mnohočetné těhotenství Multiparita Protrahovaný porod Chorioamniitis Augmentace porodu Tokolytika

9 PPH – Petr Křepelka - 2007 Etiologie PPH Retence tkáně Placenta Plodové obaly Krevní koagula

10 PPH – Petr Křepelka - 2007 Placentární abnormality VVV dělohy Ut.bicornis Poruchy placenty Accreta Increta Percreta Získané děložní patologie Myom, předchozí operace Peripartální faktory Děložní inverse, abrupce placenty Etiologie PPH Praevia

11 PPH – Petr Křepelka - 2007 Placenta a císařský řez Accreta Increta Percreta Etiologie PPH Placentřa praevia anterior Jaraquemada,J.M., Pesaresi,M., Nassif,J.C.: Anterior placenta percreta: surgical approach, hemostasis and uterine repair, Acta Obstet Gynecol Scand,2004,83,738-744

12 PPH – Petr Křepelka - 2007 Lacerace a trauma Plánované Císařský řez Episiotomie Neplánované Porodnické Lacerace hrdla,pochvy Hematomy Neporodnické - úrazy Etiologie PPH

13 PPH – Petr Křepelka - 2007 Koagulopatie Etiologie PPH Vrozené Von Willebrandova choroba Získané Diluční koagulopatie DIC Heparin

14 PPH – Petr Křepelka - 2007

15

16 Rizikové faktory riziko PPH Rizikový faktor 13 12 5 4 Předchozí abrupce placenty Placenta praevia Mnohočetné těhotenství Preeclampsie

17 PPH – Petr Křepelka - 2007 Riziko PPH Rizikový faktor 94552229455222 Urgentní SC Plánovaný SC Retence placenty Mediolaterální episiotomie Operativní vaginální porod Prolongovaný porod (>12 hod) Velký plod (>4 kg) Rizikové faktory

18 PPH – Petr Křepelka - 2007 Existence porodnických rizikových faktorů musí být známa včas ! Antepartální opatření anamnéza

19 PPH – Petr Křepelka - 2007 Antepartální opatření anemie Včasná detekce anemie - včasné zajištění krevní transfúze!

20 PPH – Petr Křepelka - 2007 Vyšetřit při podezření na vrozené či získané poruchy koagulace! Antepartální opatření koagulogram

21 PPH – Petr Křepelka - 2007 Placentární abnormality placenta previa placenta accreta -nejvýznamnější rizikové fakroy pro masivní hemoragii Antepartální opatření zobrazovací vyšetření

22 PPH – Petr Křepelka - 2007 absence hypoechogenní retroplacentární zóny nepravidelný reliéf děložní serosy zvýšená vaskularisace mezi placentou a myometriem placentární lakuny ztenčení děložní stěny

23 PPH – Petr Křepelka - 2007 UZ obraz „vzhled ementálského sýra“ u placenta praevia – pozor – velká krevní ztráta během císařského řezu ! Guy GP, Peisner DB, Timor-Tritsch IE. Ultrasonographic evaluation of uteroplacental blood flow patterns of abnormally located and adherent placenta. Am J Obstet Gynecol 1990;163:723-7. Antepartální opatření zobrazovací vyšetření

24 PPH – Petr Křepelka - 2007

25

26 Profylaktické podání uterotonik ve 3. době porodní snižuje riziko PPH o 60%

27 PPH – Petr Křepelka - 2007

28 Postupná opatření v léčbě PPH Diagnostická kritéria PPH Krevní ztráta převyšuje 500 ml při vaginálním porodu a 1000 ml při porodu císařským řezem. Krevní ztráta nastává poměrně rychle, krvácení progreduje či nastává opakovaně. Rozvíjí se hemoragický šok. Rozvíjí se koagulopatie diluční či konzumpční. 1. Úvodní zhodnocení a léčba Zajištění pacientky IV kanyla Močový katétr O 2 Monitorování TK,P,pO 2, bilance tekutin Kvantifikace krevních ztrát Laboratorní vyšetření Bed-side (Protrombinový test) Komplexní hemokoagulační vyšetření Krevní skupina+Rh Křížový pokus Zjištění příčiny krvácení Vyšetřit dělohu (tonus, tkáň) Vyšetřit porodní cesty (trauma) Zhodnocení anamnézy (trombin, rizikové faktory) Prevence diluční koagulopatie a DIC

29 PPH – Petr Křepelka - 2007 2. Cílená léčebná opatření Zajistit a udržet kontrakci dělohy Uterotonika Oxytocin 20 IU v 1000 ml inf. 10 IU intramyometrálně Methylergometrin 0,2 mg i.v., i.m.,intramyometrálně (do celk.dávky 1,25 mg) Carboprost 0,25 mg i.v., i.m.,intramyometrálně (do celk.dávky 2 mg) Misoprostol – po porodu plodu 1000 μg rektálně (V ČR není v současné době k dispozici). Tonus Masáž dělohy Komprese Trauma Identifikace poranění Ošetření – hemostáza Korekce inverze Tkáň Manuální, instrumentální revise dutiny děložní Trombin (klinický hematolog) Plazma AT III Fibrinogen Miniheparinizace

30 PPH – Petr Křepelka - 2007 3. Nezvladatelná PPH Organizační opatření Zavolat pomoc Konsiliáři Opakovat laboratorní vyšetřní Resuscitační opatření Lokální omezení krvácení Manuální komprese Tamponáda Hemostyptika Terapeutická embolizace Podpora oběhu a koagulace Krystaloidy Krevní deriváty

31 PPH – Petr Křepelka - 2007 4. Chirurgická léčba Ošetření poraněníPostupná devaskularizace Ligace aa.uterinae LAH B-Lynch stehHysterektomnie 5. Posthysterektomické krvácení Abdominální tamponádaPerkutánní transarteriální terapeutická embolizace

32 PPH – Petr Křepelka - 2007 Nezvladatelná PPH Krvácení nereaguje na běžná opatření Příhoda bezprostředně ohrožující život rodičky Nutnost chirurgické intervence Kooperace konsiliářů – ARO, hematologie, event.chirurgie Zajistit dostatečné množství krevních derivátů

33 PPH – Petr Křepelka - 2007 SOS Bakri Tamponade Balloon Bakri, et al, Int J Gyne Obstet, 2001 Designed specifically for obstetrical hemorrhage maximum capacity 800cc of balloon (recommended 250 to 500c) wider caliber drainage shaft article describes 5 successful cases with previas It can be placed from above at time of C/S ( not from below )

34 PPH – Petr Křepelka - 2007 It can expand to 20 litres and to stop bleeding one does not need to inflate it beyond one litre.”

35 PPH – Petr Křepelka - 2007 Condom Balloon 3 Hennawy, et al, 2005 ( Hennawy’s Condom balloon pack ) a rubber catheter e.g a Foley’s catheter was inserted within the condom and tied near its mouth of the condom by a silk thread and tied near Foley’s tip by a silk thread after cutting foley;s inflatable balloon Put it Intrauterine, fill it with 200-500cc normal saline in the site of balloon A large drainage lumen allows continual monitoring of the tamponade process vagina packed with another condom Removed gradually after 6-24 hrs no infection (all given A/G/F x 7 days) Indications Atonic PPH PPH due to coagulation failure, in some cases of traumatic PPH If there is no drainage and/or the fundus is increasing in height, the balloon drainage port and tubing should be flushed clear of clots with 15-30 mL sterile isotonic saline

36 PPH – Petr Křepelka - 2007 Step by step devascularisation

37 PPH – Petr Křepelka - 2007 Hysterektomie – raději dříve než později zejména Děložní ruptura Placenta accreta

38 PPH – Petr Křepelka - 2007 7-13/ 10 000 živě narozených Častá souvislost s císařským řezem Nejčastější indikace – 46% – Placenta accreta –Ruptura děložní –Hematom širokého vazu děložního –Lacerace hrdla Technika: „clamp, cut and drop“ Postpartální hysterektomie Tamizian,O.,Arulkumaran,S.: The surgical management of post-partum haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002 Feb;16(1):81-98.

39 PPH – Petr Křepelka - 2007

40 B-Lynch suture

41 PPH – Petr Křepelka - 2007 Krvácení z pánevních stěn, peritoneálního povrchu Konsumpční koagulopatie Abdominální tamponáda –Mulová –Hydrostatická Krvácení po hysterektomii

42 PPH – Petr Křepelka - 2007 Terapeutická intraarteriální embolizace Poprvé užita v léčbě PPH v r.1979 Výhody –Úspěšnost až v 90% případů –Identifikace zdroje krvácení –Distální cévní okluze –Balónková intraarteriální okluse Nevýhody –Časový faktor –Přístrojové a personální podmínky Odegaard,E.: Intractable postpartum haemorrhage treated with selective arterial embolization. Tidsskr Nor Laegeforen.2003,123,19,s.2715-6.

43 PPH – Petr Křepelka - 2007 Závěry - 1 1.PPH je významná komplikace porodu = mateřská mortalita a závažná mateřská morbidita 2.Stavy predisponující k rozvoji PPH jsou do určité míry prediktibilní 3.Součástí prenatální péče je detekce těchto rizik, prevence PPH při porodu je součástí lege artis vedeného porodu 4.Rutinní i.v. podání oxytocinu po porodu ramének plodu významně snižuje riziko PPH

44 PPH – Petr Křepelka - 2007 1.Úvodní opatření rychlá detekce příčiny krvácení zajištění podmínek pro resuscitační péči základní laboratorní vyšetření 2.Druhým krokem jsou specifická opatření šetrná masáž komprese dělohy aplikace uterotonik u poruch kontraktibility evakuace dělohy při retenci koagul, placenty a obalů ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace Závěry - 2

45 PPH – Petr Křepelka - 2007 petr.krepelka@upmd.cz http://www.rwh.org.au/rwhcpg/womenshealth http://libraries.nelh.nhs.uk/ http://www.rhlibrary.com http://www.emedicine.com