Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Biochemické monitorování u kriticky nemocných. MUDr Helena Brodská MUDr Jiří Valenta Pracovní den ČLS JEP 10.4.2002 Tábor.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Biochemické monitorování u kriticky nemocných. MUDr Helena Brodská MUDr Jiří Valenta Pracovní den ČLS JEP 10.4.2002 Tábor."— Transkript prezentace:

1 Biochemické monitorování u kriticky nemocných. MUDr Helena Brodská MUDr Jiří Valenta Pracovní den ČLS JEP Tábor

2 Kriticky nemocný-definice stavu  Dekompenzovaný stav organismu po nadhraničním insultu, vedoucí bez terapeutické intervence k selhání vitálně důležitých orgánů systému a ke smrti organismu.

3 Základní vitální funkce a další vitálně důležité funkce organismu  CNS /vědomí,integrace org.ve vnitřním i zevním prostředí/  dýchání /respirační fce /  krevní oběh /optimální aerobní metabolismus/  vnitřní prostředí  funkce ledvin, jater, imunitní systém, hemokoagulační a fibrinolytický systém,termoregulace,barierový systém GIT

4 Hlavní klinické diagnózy intenzivní medicíny  Traumatologické: polytrauma, crush sy, kraniocerebrální poranění,kontuze hrudníku,plic,popálení..  Netraumatologické:náhlá zástava srdce a protrahovaná resuscitace, šok z různých klin.příčin,otravy  společné dg. sepse,masivní krevní ztráta,embolie..

5 Strategie přístupu ke kriticky nemocnému  zabezpečení základních životních funkcí.  stabilizace pacienta  podpora selhávajících orgánů, prevence hrozícího selhávání  správná diagnoza  adekvátní terapie

6 Diagnostika kriticky nemocného  klinická data  přístrojová monitorace/ÚPV,Tk,P../  zobrazovací metody /RTG,CT../  bakteriologie  hematologie,imunologie  biochemie

7 Možnosti biochemického monitorování  On-line monitoring /kardiochirurgie,-ph,K../  bed side,point of care testing /glykemie,moč chem.,saturace O2,drogy../  laboratorní analýzy /VI,statim,normál/

8 Příjem a zpracování materiálu  Potrubní pošta  označení materiálu,elektronická žádanka  odběrový systém /sérum,plasma,plná krev../  časové označení náběru a přijetí materiálu  diferenciace VI, Statim

9 Nejčastější příčiny preanalytické chyby  špatný odběr /technika náběru,volba Vacutaineru,kontaminace infusním roztokem../  uchovávání materiálu a manipulace s ním před analýzou / hemolýza/  záměna materálu.

10 Náběrový systém

11

12

13 Vyšetřované biochem.parametry-základní soubor.  Na,K,Cl,Ca,P,Mg,-sérum,moč  ABR,laktát.  urea,kreatinin, clearence kreat. N- bilance, kys,močová  bili, ALT, AST, GMT, LD, amylasa, lipáza  cholesterol,TG,glukoza s,m.  CK,CK-MB,Troponin T,I,myoglobin,CK-.MBmass  CB,albumin,prealbumin,CHE  CRP,prokalcitonin.  TSH, b-HCG.  Likvorová diagnostika.

14 Další vyšetřované biochemické parametry  Stopové prvky/Zn,Se../  Vitaminy  Léky /metotrexat, antiepileptika, antibiotika..../  Drogy /amfetamin, metadon,opiáty../  Aminogram/glutamin../  Interleukiny,TNF…  Vyšetření střevní propustnosti/LAMA/  Hormony/kortizol,glukagon,adrenalin../.

15 Na, K, Cl, Ca, P, Mg- vyšetření v séru  Hypernatremie-nad150mmol/l  sek.aldosteronismus/snížený IV objem/  poškození hypothalamu  hypertonická hyperhydratace  diabetes insipidus  smrt mozku

16 Na, K, Cl, ca, P, Mg vyšetření v séru  Hyponatremie-pod 130mmol/l  únik Na do třetího prostoru- ascites, výpotek  srdeční selhání-zvýšený objem ECT  aplikace bezelektrolytových roz.  Nepřiměřená sekrece ADH- retence vody

17 Na, K, Cl, Ca, P, Mg- vyšetření v séru  Hyperkalemie-nad 5,0- 5,5mmol/l-hodnocení závisí na pH  akutní renální selhání  rozpad tkání  výrazná akutní acidóza  masivní přívod K

18 Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v séru  Hypokalémie-pod 3,5mmol/l  zvracení, průjmy  K nešetřící diuretika  chemoterapie,antimykotická terapie  anabolismus  hyperaldosteronismus  výrazná akutní alkalóza

19 Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v séru  Cl-hodnotíme s Na a ABR  Ca-celkové,ionizované- vyvázaný heparin, hodnotíme s CB.  Hypofosfatémie-pod 0,6mmol/l  overfeeding sy  Hyperfosfatemie-nad 1,9mmol/l  renální selhání  buněčný rozpad

20 Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v séru  Mg-hodnotíme současně s K.  hypomagnezemie-pod 0,6mmol/l  preventivní podávání při kardiochirurgických výkonech- metabolická resuscitace buňky /K,P,Mg,glukóza/

21 Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v moči  Hypernatriurie-nad 200mmol/l  vysoký přísun Na solí/léky/  mobilizace Na z intersticia při zlepšení stavu  hyponatriurie-pod 20mmol/l  hyperaldosteronismus,známka hypovolémie  rozlišení pre a renálního selhání

22 Na, K, Cl, Ca, P, Mg - vyšetření v moči  Hyperkaliurie-při aldosteronismu-výměna za Na  hypokaliurie  hypokortikalismus  hrozící hypokalemie  Bilanční sledování-PN substituce/24hod  výpočty FE,clearence Na,K,

23 ABR, laktát  Hodnotíme současně s ionty,CBresp.albuminem,Hgb,fu nkcí plic,jater,ledvin a dalšími klinickými údaji/stav hydratace,zvracení../  Metabolická acidóza- KPCR,DM,renální insuf.,hypoxie,hypoperfuze  metabolická alkalóza-masivní krevnínáhrady,,hyperaldosteroni smus,ztráty žaludeční šťávy

24 ABR, laktát  Respirační acidóza- CHOBP, úbytek dýchacího svalstva,pleurální výpotky,nadměrný přísun glukózy v PN  respirační alkalóza-při hypoxii, časná známka mikroembolizace,šok,iatrogeně při kraniocerebrálních poraněních

25 ABR, laktát  Hyperlaktatémie-nad 2,2mmol/l /1,0/  tkáňová hypoxie-KPCR,porucha transportu,hypoxie  poruchy metabolismu-DM koma,intoxikace,hepatopatie,leu kemie,nedostatek B1…  vrozené poruchy metabolismu- mitochondriální myopatie  kombinace všech typů

26 Urea, kreatinin, clearence kreatininu, N- bilance, kys.močová  Hodnoty urey hodnotit ve vztahu ke stavu nutrice, věku a pohlaví  Urea v séru  Zvýšení-renální selhání,zvýšený přívod N,krvácení do GIT  snížení-malnutrice,jaterní selhání,těhotenství

27 Urea, kreatinin,clearence kreatininu, N- bilance, kys.močová  Urea v moči  zvýšení-výrazný katabolismus,prerenální selhání  snížení-chron.malnutrice,akutní renální selhání

28 Urea, kreatinin, clearence kreatininu, N- bilance, kys.močová  Hodnoty kreatininu hodnotit ve vztahu k množství svalové hmoty  zvýšení-renální selhání  clearence kreatininu,exkreční frakce-renální funkce  N-bilance-výše katabolismu- potřeba N.  kyselina močová-zvýšení rozpad bb.,dna

29 bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, LD, amoniak, amylasa, lipáza  Bilirubín konjugovaný, nekonjugovaný  zvýšení-novorozenecká hyperbilirubinémie, masivní krevní převody, hepatocelulární poškození /léky, zánět, hypoperfuze, nekróza/,obstrukce- intra,extrahepatální

30 bilirubín, ALT, AST, GMT, ALP, LD, amoniak, amyláza, lipáza  ALT-zvýšení- hypoperfuze,městnání,zánět,ne króza bb.,léky  AST zvýšení- hypoperfuze,zánět,nekróza bb.,léky  obě aminotransferázy se zvyšují i při poškození kosterních svalů,myokardu...- jiná dynamika

31 bilirubín, ALT, AST, GMT, ALP, LD, amoniak, amyláza, lipáza  ALP-zvýšení intra,extrahepatální obstrukce,izoenzymy střevní,kostní,placentární  GMT zvýšení-obstrukce intra, extrahepatální,novotvorba bb.- intoxikace alkohol,amanita..  Zvýšení obou enzymů při déletrvající parenterální výživě

32 bilirubín, ALT, AST, GMT, LD, amoniak, amyláza, lipáza  amoniak-zvýšení při hepatálním selhání  amyláza-hodnotíme současně hladiny v séru, moči,event.drén  pankreatický izoenzym  zvýšení-makroamylasémie, hypoperfuze pankreatu, opiáty,iritace pankreatu,pankreatitida  lipáza- specifcká pro pankreas

33 cholesterol, TG, glukóza  TG-zvýšení- při sepsi,monitorace při parenterální výživě- nad 5 mmol/l kontraindikace podání tukových emulzí  hodnocení glukózy- krev,moč.,glykemické křivky  Hypoglykémie pod 2,5mmol/l- vitální ohrožení!  hyperglykémie-sepse,DM...

34 Biochemická kriteria nutričního stavu:  Stanovení plazmat.proteinů s různým biologickým poločasem.  Albumin u -syntetizován v játrech,biolog.poločas 21 dní. u Fyziolog.hodnota35-45g/l.Pokles hladiny typický pro malnutrici kwashiorkor.Trendy změn hladiny během realimentace-kriterium úspěšnosti.Prudký pokles-v akutních stavech,při zánětu-změna kapilární permeability,únik do extravazálního prostoru.Hypalbuminemie-známka těžkého stavu.

35 Biochemická kriteria nutričního stavu II:  Transferin -syntetizován v játrech,biolog.poločas 8dní.Fyziolog.hodnota2-4g/l,pokles hladiny při nadbytku Fe-hemosideroze,hemochromatoze,při snížené proteosynteze,následek malnutrice.Při souč.snížení Fe při malnutrici-žádné změny.  Prealbumin -syntetizován v játrech,biolog.poločas 1,5 dne.Fyziolog.hodnota0,15-0,4g/l.Pokles při poruše proteosyntezy-indikátor akutní proteinové malnutrice.  RBP - biolog.poločas 12hod.,fyziolog.hodnota 0,03- 0,006g/l.

36 Biochemická kriteria nutričního stavu III  Cholinesteraza CHS-enzym,produkován v játrech,fyziolog.hladina ukat/l.Pokles při poruše proteosyntezy,intoxikace oganofosfáty  N-bilance,katabolický N- výpočet z moč.ztrát  Odpad kreatininu za 24hod- odhad celkového množství svalové hmoty.  Imunoglobuliny,abs.počet lymfocytů  Leptin- indikátor tukových zásob v organismu

37 Biochemická kriteria nutričního stavu IV.  Prognostické indexy :  koncentrace plasmat.bílkovin závislá na jiných než jen nutričních parametrech.Sledování stavu výživy a reakci akutní fáze.  PINI= CRPx Oroso / Prealb.x albumin.  1 a méně-bez zn.zánětu v dobrém nutričním stavu  1-10 možný probíhající subakutní zánět s mírným stupněm malnutrice-vit.ohrožení nízké  střední stupeň malnutrice,akutní zánět  akutní zánět,pokročilý st.malnutrice,vysoké riziko komplikací,nezbytnost nutriční intervence.Prognost.záv.  Nad 30-bezprostřední ohrožení života.

38 Biochemická kriteria nutričního stavu IV.  PINI  Akutní infekt /tonsilitis/CRP-83,AGP- 2.4,prealb.0,35,alb.42 PINI=10  Chron.malnutriční/onkolog./pacient CRP 40,AGP 2,0,prealb.0.1,alb.27,PINI=29  Polytrauma,sepse CRP 240,AGP 2,5,prealb 0,07,alb 25,PINI=600.

39 CK, CK-MB,Troponin T, I, Myoglobin, CK- MB mass  Myoglobin-2-12 hod, je nespecifický pro myokard,zvýšení u renálního selhání,kosterní svaly  CK-MB mass-3-36 hod-není-li dostupný troponin-dobrá alternativa,méně specifický  Troponin T, I-4h-7dní,absolutní specifita pro myokard  dg.AIM kombinace 3 markerů

40 CRP, prokalcitonin  CRP do 24 hod,nespec.zvýšení- virové inf.,tumory,monitorace ATB,dobře citlivý,ale nespec.Hodnoty u bakt.inf.až 500 mg/l  prokalcitonin-časný marker průběhu těžce probíhající sepse.,prognostické hodnoty, kontrola terapie.Hodnoty od 2,0- 10,0ng/ml../semikvant.vyš/.  kombinace obou markerů

41 Biochemická kriteria nutričního stavu V.  NRI -Buzby 1991 NRI=1,5191+alb+0,417xakt.hm/id.hmx střední podvýživa,Méně než 84 těžká podvýživa  PNI -Mullen 1979 určuje%komplikací oper. výkonu.PNI = xalb-0.78KŘT-20xtrans-5,8KR.  MNI -Maastricht nutr.indexMNI=20,68-/0,24xalb/- /19.21xprealb./-1,86x lymf./-/0,04x id.hm./  Lochs 1996 alb. meně než 30,vahový úbytek 10%za 6měsíců,abs.počet lymf.pod 1200/mm3,prealb.pod 0,2

42 Hodnocení nutričního stavu  sledovány nutriční parametry u pac.hospitalizovaných déle než 10 dní před kardiochirurgickým výkonem.Již po 10 dnech snížené hodnoty prealbuminu a imunoglobolinů.Pac.bez projevů zánětu.  VFN,Kardiochirurgie,Dr Stříteský.1996

43 Doporučení:  V rámci předoperačního vyšetření- nutriční diagnostika /klinické a laboratorní parametry/  Biochemické parametry- CB.albumin,prealbumin,CRP /PAF/,prognost.index/  V pooperačním období-náběry nutričních markerů 3x v týdnu.  Dg.malnutrice-možné komplikace,zahájit nutriční intervenci,není-li indikace,nezatěžovat pac.umělou výživou.


Stáhnout ppt "Biochemické monitorování u kriticky nemocných. MUDr Helena Brodská MUDr Jiří Valenta Pracovní den ČLS JEP 10.4.2002 Tábor."

Podobné prezentace


Reklamy Google