Současnost a budoucnost prevence CMP při fibrilaci síní

Prezentace na téma: "Současnost a budoucnost prevence CMP při fibrilaci síní"— Transkript prezentace:

1 Současnost a budoucnost prevence CMP při fibrilaci síní
Martin Fiala Oddělení kardiologie, Nemocnice Podlesí a.s.,Třinec

2 Riziko CMP u FS Revmatická valvulární FS 17x ↑ Nevalvulární FS 2-7x ↑
Výskyt ICMP % / 1 rok Riziko CMP ↑ s věkem 50 – 59 let ,5% / 1 rok 70 – 79 let ,9% / 1 rok 80 – 89 let ,5% / 1 rok Wolf PA: Stroke 1991 Hart RG: Ann Intern Med 1999 Wolf PA: Neurology 1978

3 CMP při FS CMP při FS vs. CMP při SR Závažnější a větší mozkové léze
Horší klinický průběh Delší hospitalizace Vyšší výskyt recidiv Častější závislost Vyšší mortalita Vyšší cena

4 Antitrombotická léčba
Současnost prevence Antitrombotická léčba AFASAK. Lancet BATAF. NEJM 1990. CAFA. Circulation 1991. SPAF. Circulation 1991. SPINAF. NEJM 1992. EAFT . Lancet Třída I, Úroveň důkazu A, pro flutter síní C FS a mechanická chlopenní protéza Warfarin INR ≥ 2,5 FS bez mechanické chlopenní protézy s vysokým rizikem CMP dřívější embolizace, revmatická mitrální stenóza FS bez mechanické chlopenní protézy + >1 rizikový faktor AH, SS, ≥ 75 let, EF LK ≤ 35%, DM Warfarin INR 2-3 ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

5 Vývoj incidence a prevalence CMP při FS
Olmsted County F-U 5,5 ± 5,0 let Incidence CMP ↓ o 3,4% ročně s léčbou AH a W/ASA (P<0,001) Kumulativní incidence 10% v 5. roce 17% v 10. roce Žádné zlepšení přežívaní po CMP Miyasaka Y: Stroke 2005

6 Vývoj incidence a prevalence CMP při FS
Medicare - 5 % vzorek pacientů Prevalence FS (≥65 let) ↑ 3,2 → 6,0 % Užívaní W ↑ 24,5 → 56,3% ICMP /1000 pac /roky ↓ 46,7 → 19,5 HCMP /1000 pac /roky ↑ 1,6 → 2,9% Lakshminarayan K, Stroke 2006

7 Důvody pro nenasazení warfarinu po CMP
93 pac s FS a ICMP 17 (18%) zemřelo 13 pac se známou FS mělo W v době vzniku CMP Warfarin ano (46%)/76 přeživších pac. Důvody pro nenasazení W - nemohoucnost, chatrné zdraví 13 (32%) - riziko pádu (30%) - omezené přežití (10%) Somerfield J, Stroke 2007 Nedostatečná antikoagulace před CMP, pak je již příliš pozdě u poloviny

8 Patofyziologie tromboembolismu při FS
Tromboembolismus ze levé síně (ouška) Stáza Ztráta organizované mechanické kontrakce při FS Výdejová rychlost ouška LS ↓ Endoteliální dysfunkce Systémový hyperkoagulační stav Lokální hyperkoagulační stav

9 Budoucnost prevence - eliminace FS Antiarytmika I. a III. třídy
Nízká účinnost Vedlejší účinky Riziko proarytmie Adherence k užívání Udržení SR ↓ RR mortality o 47% Užívání AA ↑ RR mortality o 49% Roy D., et al. NEJM 2000;342: AFFIRM Sing BN., et al. NEJM 2005;352:

10 Budoucnost prevence - eliminace FS
Katetrová ablace Paroxysmální FS Chronická FS SR po 1 ablaci % % SR po reablaci % % Periprocedur. TIA 0,66% Periprocedur. CMP 0,28% Cappato R. Circulation 2005

11 Recidiva FS CACAF 44% vs. 91% (P < 0.001) A 4
ABL AA CACAF 44% vs. 91% (P < 0.001) 137 pac Stabile G, et al. EHJ 2006;27:216-21 4.4% komplikace A 4 Jais P, et al. HRS, 2006, Boston 25% vs. 93% (P < 0.001) 112 pac APAF 14% vs. 78% (P < 0.001) 198 pac Pappone C, et al. JACC 2006;48: 2 komplikace (TIA,PE) RAAFT 13% vs. 63% (P < 0.001) Wazni OM, et al. JAMA 2005;293: 70 pac

12 TE příhoda po ablaci FS Abl (589 pts) vs. AA (582 pts)
↓ CMP a srdeční selhání ↓ mortalita, morbidita ABL příhod u 46 (8%) pac AA 117 příhod u 98 (19%) pac Pappone C, et al. JACC 2003;42:

13 Prevence TE komplikace?
Eliminace FS ablací Prevence TE komplikace? 755 pacientů výkonů 490 parox FS 265 chron FS 34 (5%) TE před ablací TIA 26, CMP 7, Perif 1 411 (56%) ≥1 rizikový faktor Ablace Časná TE komplikace (do 30 dnů) 7 (0,9%)/755 2 reziduální symptomy INR ≥ 2 jen 1 pac Ø INR 1,6 ± 0,5 Oral H, et al. Circulation 2006;114:

14 SR, vazivová LS, INR terap
TE příhoda po ablaci FS TE komplikace - 2 (0,3%)/755 Stabilní SR po ablaci 256 pac bez RF 203 (79%) – W ex (po 4 měs) 266 pac s ≥1 RF 180 (68%) – W ex (po 5 měs) Mozková hemoragie - 2 (0,3%) FU 24 měs Pozdní TE komplikace (po 30 dnech) 1 CMP po 6 měs FS, INR terap 1 renální infarkt po 10 měs SR, vazivová LS, INR terap Parox FS % bez FS/bez AA Chron FS % bez FS/bez AA Oral H, et al. Circulation 2006;114:

15 Prevence CMP při FS Warfarin v.s. SR? Výskyt CMP / rok
Wolf PA: Stroke 1991 Hart RG: Ann Intern Med 1999 Wolf PA: Neurology 1978 FS neléčená W 5% FS s W (bez předchozí CMP) 1,5% FS s W (po předchozí CMP) 3,1% SR po ablaci FS 0,3% AFASAK. Lancet BATAF. NEJM 1990. CAFA. Circulation 1991. SPAF. Circulation 1991. SPINAF. NEJM 1992. EAFT . Lancet Oral H, et al. Circulation 2006

16 Epidemiologie FS Prevalence celkem 1% ≥ 80 let 15%
Wolf PA. Stroke 1991 (the Framingham Study) Furberg CD. Am J Cardiol 1994 (the Cardiovascular Health Study) Go AS. JAMA 2001 (ATRIA study) Wolf PA Am H J 1996 (the Framingham Study) Tsang TS J Am Coll Cardiol; 2003

17 Odhad výskytu FS a CMP v ČR
Česká republika tis Náklady / 1 pac / 1 rok Kč Náklady / 1 rok 2 miliardy Kč Počet CMP / 1 rok Náklady na CMP (jen akutní) 115 mil Kč Prevalence FS ↑ 2,5-5x / 50 let

18 Závěr Detekce asymptomatické FS Antitrombotická léčba Eliminace FS
Primární + sekundární prevence CMP Detekce asymptomatické FS Antitrombotická léčba Eliminace FS Trvale účinné a dlouhodobě úsporné řešení respektující přežívání a kvalitu života