Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Horečka neznámého původu Horečka neznámého původu V. MIHÁL V. MIHÁL.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Horečka neznámého původu Horečka neznámého původu V. MIHÁL V. MIHÁL."— Transkript prezentace:

1 Horečka neznámého původu Horečka neznámého původu V. MIHÁL V. MIHÁL

2 Horečka neznámého původu - FUO  Horečka nad 38ºC (v důsledku znovu nastavení hypotalamického termostatu) vede v 15-20% k urgentní konsultaci a až ve 30% k ambulantnímu vyšetření  Více než 75% dětí s prolongovaným horečnatým onemocněním (FUO) je v péči praktického dětského lékaře  U PLDD až 14% dětí ve věku < 2 roky s FUO  0,7-5,2% dětí přijatých pro FUO – retrospektivním posouzením až 10-30% dětí

3 Definice FUO  Dětský věk: po 7-10 dnech diagnostiky (včetně laboratorní) horečka >38.0ºC (měřeno rektálně)  Adolescenti: po 2-3 týdnech diagnostiky  Další faktory: věk, stav imunity, výživy  Příčina: infekce, autoimunitní choroby, onemocnění pojiva, nespecifický střevní zánět, nádory

4 Incidence FUO  FUO u dětí netoxického vzhledu 3-10%  2-7% FUO: okultní bakteriémie (OB)  5-12% OB: invazivní komplikace (meningitida, artritida, osteomyelitida, orbitocelulutida)

5 Význam FUO  FUO jako příznak život ohrožující nebo poškozující bakteriální infekce  Cena vyšetření (správné diagnózy) je vysoká  Horečka jako taková je spojena s řadou problémů (komplikací)

6 Bakteriémie versus meningitida  10-17% novorozenců s bakteriémií se komplikuje meningitidou  V dětském věku: okultní bakteriémie může progredovat do meningitidy asi u 12% dětí  Riziko meningitidy je závislé na příčině bakteriémie: Streptococcus pneumoniae – 1,8% Haemophilus influenzae typ B – 13% Neisseria meningitidis – 56%

7 Horečka neznámého původu  Lymská nemoc, Sweetův syndrom (febrilní neutrofilní dermatóza)  anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní testy, radiologické vyšetření  průměrná doba k diagnóze (v nemocnici) až 19 dnů – laboratorní testy (pozdě a špatně interpretovány)

8 Anamnéza (vyčerpávající) – vyprávění příběhu, historky (narrative medicine)  domácí zvířata (leptospiróza), medikace, cestování (endemické oblasti: leishmanióza aj.), rodinná zátěž, předchozí nemoci, kontakt s imigranty  rozhovor vést v klidném prostředí  mít k němu dostatek času

9 Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření  mnohé nálezy z fyzikálního vyšetření nejsou zaznamenány v dokumentaci  u pediatrických pacientů bývá výtěžek obvykle vysoký - až 60% abnormálních nálezů, které mohou přispět k diagnóze  u poloviny případů, abnormality byly zjištěny až při opakovaném vyšetření  často špatná interpretace lymfadenopatie (její vývoj), bradykardie (leptospiróza, brucelóza, nádory, falešná horečka..)

10 Charakter horečky  závažnost a charakter horečky: septická, bifazická aj.  bohužel v mnohých případech výška, charakter a délka horečky nesouvisí s diagnózou  mnohé entity, které jsou charakterizovány osobitým typem horečky (malárie, cyklická neutropenie) jsou vzácné a typický charakter horečky pro určitou nemoc, jako je Pelova-Ebsteinova horečka u lymfomu, nebývá často přítomna

11 Laboratorní testy  Neinvazivní laboratorní testy (sérologické testy na průkaz bakteriálního agens) nebo na průkaz specifických protilátek (revmatologie)  Krev, biochemická analýza, moč, hemokultura, kožní testy (tuberkulin, senzitiny)  Zobrazovací metody: rentgen, ultrazvuk, CT (s orálním a iv kontrastem)  Ga-67 a In-111 značené autologní leukocyty, PET/CT

12 Laboratorní testy  Invazivní testy: méně než 50% pacientů s FUO podstoupí biopsii (excize), punkční biopsii nebo laparotomii. Na finální diagnóze se podílí v průměru 2,8-4,6 biopsií  Daleko větší výtěžnost mají biopsie pod kontrolou CT nebo USG  Laparoskopie, včetně laparoskopické biopsie jater je méně traumatická alternativa

13 Minimum diagnostických postupů  Vyčerpávající anamnéza  Opakované fyzikální vyšetření  Kompletní ko+ diff.  Rutinní biochemické vyš.  Vyšetření moče  CRP, IL-6, TNF , prokalcitonin, FW  Antinukleární protilátky  RF  Hemokultura (x3) před zahájením ATB léčby  IgM protilátky proti CMV/EBV  Heterofilní protilátky  PCR (likvor, hemokultura..)  Tuberkulinový test, senzitiny  Rentgenové vyš.  Ultrazvuk (s dopplerem)  CT břicha, radionuklidy  Punkční biopsie  Laparoskopie

14 JIA (Stillova choroba)  Horečka  Artralgie  Myalgie  Artritida  Bolest krku  Difuzní lymfadenopatie  Splenomegalie  Pleuritida, perikarditida  Horečka je vysoká se septickým charakterem, někdy bifazická  Prchavý makulární exantém na hrudníku v průběhu horečky  Nemoc je kontinuální nebo epizodická s ataky  Anemie, leukocytóza, FW, aminotransferázy, feritin  Biopsie uzlin: reaktivní hyperplasie  Kožní biopsie: perivaskulární infiltrace ly/mo celulizací

15 Maligní lymfom Maligní lymfom  Horečka je častější u pokročilých stavů  Agresivnější histologický charakter  B symptomy (horečka, noční pocení, pokles hmotnosti)  Lymfadenopatie  Splenomegalie  Nevysvětlitelná anemie nebo trombocytopenie  Vysoká hladina sérového LDH  Fyzikální vyšetření  Rtg a CT hrudníku, břicha nebo pánve  Vyšetření kostní dřeně  Biopsie má konfirmační charakter

16 Falešná/předstíraná horečka Falešná/předstíraná horečka  Vysoká horečka bez tachykardie, horké kůže  Neobvyklý charakter (velmi krátké hroty nebo nepřítomnost večerních vrcholů) a nepřítomnost teploty v přítomnosti pozorovatele  Podvod s manipulací teploměru se zmírnil změnou rtuťových teploměrů  Tajné požití léků vyvolávajících horečku nebo kontaminované materiály s následnou polymikrobiální bakteriémií (Munchhausenův syndrom by proxy)  Častěji matky s lékařským, sesterským nebo paramedicinským vzděláním nebo zkušenostmi

17 Diferenční diagnostika FUO a doporučená vyšetření DiagnózaRelevantní vyšetření Nekompletní Kawasakiho nemocEchokardiogram, EKG, USG břicha Systémový začátek JIA (SOJIA)Sérový feritin LeukemieKrevní obraz SLESérové autoprotilátky Nespecifický střevní zánětKrevní obraz, USG břicha NeuroblastomUSG břicha, katecholaminy v moči Absces, lokalizovaná infekceKrevní obraz, USG břicha

18 Faktory pro diagnózuFaktory proti diagnóze Nekompletní Kawasakiho nemoc Prolongovaná horečka Vyrážka Oloupávání kůže Zvýšená dráždivost Trombocytóza Zvýšení zánětlivých znaků Bez krční lymfadenopatie Bez konjunktivitidy Bez slizničních změn Pozdější oloupávání kůže SOJIAHorečka Zvýšená dráždivost Vyrážka Zvýšený sérový feritin Trombocytóza Zvýšení zánětlivých znaků Postižení kloubů není pozorováno Bez splenomegalie Dobře zvážený důkaz při diferenční diagnóze FUO

19 ZBI se u mladých kojenců často prezentuje nespecifickými příznaky. Rozlišení mezi dítětem s virovým syndromem a časnou fázi bakteriálního onemocnění (ZBI) je obtížné. ZBI u mladých kojenců má vyšší incidenci: 7-8%; novorozenci 0-4 týdnů až 13%; novorozenci<14 dnů 25%. Závažná bakteriální infekce (ZBI)

20 Mladý kojenec < 90 dnů  samotné klinické vyšetření dítěte nestačí k odhalení ZBI  dlouho doporučován co nejaktivnější přístup, což ale často vedlo ke zbytečné hospitalizaci  je snaha vyčlenit skupinu dětí tohoto věku, u nichž je malé riziko ZBI, a které je tedy možné ošetřovat ambulantně  rochesterské kriteria nízkého rizika (RLRC)  V PÉČI O TYTO DĚTI JE ROZHODUJÍCÍ OPAKOVANÉ SLEDOVÁNÍ BĚHEM HODIN

21 Bakteriálny druhFrekvencePercento S pneumoniae9282.9% Salmonella sp65.4% Group A streptococci54.5% Enterococcus sp21.8% Moraxella catarrhalis21.8% Coagulase-positive staphylococci21.8% Escherichia coli10.9% Campylobacter sp10.9% Okultní bakteriémie u dětí ve věku 2-24 měsíců s teplotou 39ºC

22 Vztah mezi leukocytózou a bakteriémií u dětí s horečkou >39,5ºC Le/mm 3 Bakteriémie (%)

23 Horečka jako prediktor okultní bakteriémie Teplota (ºC)Riziko bakteriémie (%) 39.0 – 39.4<1.0 – – – – – 4.0 > – 5.0 J.Blackwell, J Am Acad Nurse Pract, 14, 2, 2002

24 Diagnostický a léčebný algorytmus pro děti ve věku 3-36 měsíců s FUO (>39ºC) Akpede GO, Akenzua GI, Pediatr Drugs, 3, 3, 2001

25 „Doutnající leukémie“ Horečka jako příznak nádorového onemocnění

26  Anamnéza, klinické příznaky  Chlapec - 12 let  dosud zdravý, minimální nemocnost  3 dny teploty 38,5 °C, bolest ramene, nasazen Rulid, přijat ve spádovém zdravotnickém zařízení  otok a bolestivost pravého kolene, s lokálním proteplením bez zarudnutí – RTG pravé DK: při přijetí bpn, 12. den v proximální epifýze – pravé tibie neostré projasnění – scintigrafické vyšetření skeletu - zvýšená aktivita v oblasti proximální tibie vpravo –Závěr: hematogenní osteomyelitis tibiae l.dx  Léčba: Augmentin, Lincocin, propuštěn 12.den

27 Průběh onemocnění  6 týdnů po začátku prvních příznaků: –při respiračním infektu bolestivost pravé paže a ramenního kloubu s omezením hybnosti, bolestivost sternokostálních skloubení –hodnoceno jako artralgie při infekci dýchacích cest –léčba: Ibalgin pravidelně, stále ještě užívá Lincocin –pro nelepšící se stav rehospitalizace –teplota 39°C –bolest pravého ramene, ostatní somatický nález v normě, bez lymfadenopatie či hepatosplenomegalie

28 Průběh onemocnění  9 týdnů po začátku prvních příznaků: – ukončeno podávání Unasynu – recidiva teplot do 38°C – artralgie levého kyčelního kloubu – odeslán k přijetí na DK FNO jako susp. JIA  Při přijetí: T 37,8°C, TK 110/ 60mm Hg, drobný chlapec, normální somatický nález, LU nezvětšeny, klouby klidné, hybnost zcela v normě s výjimkou levého kyčelního kloubu bolestivá flexe a abdukce, bez zarudnutí

29 Laboratorní vyšetření

30 Rentgenové vyšetření

31 Laboratorní vyšetření

32 Imunologické vyšetření

33 Diagnóza Teplotní křivka

34 9 týdnů po stanovení dg. osteomyelitidy

35

36  Anamnéza, klinické příznaky  Chlapec - 14 let  aktivní sportovec - trénuje atletiku (hod diskem)  asi 6 měsíců sledován v ortopedické ambulanci pro bolesti pravého zápěstí  v době chřipkové epidemie přijat pro přetrvávající teploty a bolesti v zádech, později bolesti zápěstí a kyčelních kloubů  Při přijetí: únava, výrazné stupňující se bolesti zad a kloubů, dlouhotrvající teploty, bez objektivního patologického nálezu

37 Hematologické vyšetření

38

39 Průběh hospitalizace Hb 152 Ery 5,1 Le 13,8 Tr 232 Dif posun doleva LDH 14,5 Hb 145 Ery 4,8 Le 15,2 Tr 111 Dif bez blast.bb LDH 48,2 Hb: g/l, ery: x10 12 /l, le: x10 9 /l, tr: x10 9 /l, LD: μkat/l

40 Teplotní křivka

41 16. den hospitalizace

42

43  Anamnéza, klinické příznaky  Chlapec - 16 let  8 týdnů před přijetím bolesti v zádech při zahájení posilování, později bolesti v kyčlích  opakovaně vyšetřen ortopedem, léčen s dg. blok bederní páteře  14 dní před přijetím bledost, únava, bolesti hlavy, v KO lehká anémie, leukocytóza  Při přijetí: bledost, únava, bez zvětšení uzlin, játra a slezina nezvětšeny

44 Osteopenie

45 Laboratorní vyšetření

46 Labor. vyšetření

47 Denzitometrie

48

49

50 Ostrov BE, et al. J Pediatr 1993;122:595-8

51 . Pacienti s diagnózou ALL a muskuloskeletálními bolestmi jako hlavním symptomem mají většinou jen nevýrazné změny v krevním obraze ve srovnání se skupinou pacientů s ALL bez těchto potíží. Jonsson OG, et al. J Pediatr 1990;117:233-7

52 Revesz, T. et al. - Cancer 1985;55:

53  u všech nejasných algických syndromů páteře a periferního skeletu je vhodné provést vyšetření kostní dřeně před nasazením kortikoidů  kortikoterapie pacientů s ALL před správným stanovením diagnózy významně zhoršuje jejich prognózu  při pochybnostech je menší zátěží provést u dítěte aspiraci kostní dřeně, než ho zatížit chybnou léčbou Doporučení do praxe

54 Význam RTG snímků skeletu pro diagnózu ALL • soubor 62 dětí s ALL • patologické změny u 35 dětí, tj. 56% •Batyho - Vogtovy proužky 45% •Komprese (osteopenie) obratlových těl 4% •změny struktury lebky 8% •osteosklerotické změny perif. skeletu 8% •osteolytická ložiska perif. skeletu 4% Nekula J., Michálková K., Vytřasová M., Pospíšilová D. Čes. Radiol., 57, 2003, No.1, p. 3-11

55 Zobrazovací vyšetření (Rtg, MRI)


Stáhnout ppt "Horečka neznámého původu Horečka neznámého původu V. MIHÁL V. MIHÁL."

Podobné prezentace


Reklamy Google