Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

DIAGNOSTIKA AKUTNÍHO ZÁNĚTU V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE MUDr. Jaroslava Laňková Ústav všeobecného lékařství, I. LF UK Praha Pátek 3.10.2008, Brno.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "DIAGNOSTIKA AKUTNÍHO ZÁNĚTU V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE MUDr. Jaroslava Laňková Ústav všeobecného lékařství, I. LF UK Praha Pátek 3.10.2008, Brno."— Transkript prezentace:

1 DIAGNOSTIKA AKUTNÍHO ZÁNĚTU V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE MUDr. Jaroslava Laňková Ústav všeobecného lékařství, I. LF UK Praha Pátek , Brno

2 OBSAH SDĚLENÍ  základní teoretická rekapitulace – co je zánět, proteiny akutní fáze, jejich dynamika  využití CRP v diagnostice akutního zánětu  měření CRP v POCT režimu  ilustrační kazuistiky

3 význam zánětu eliminace noxy reparace poškozené tkáně fylogeneticky velmi stará reakce nespecifická reakce

4 Možnosti laboratorního vyšetření  Reakce akutní fáze proteiny akutní fáze (APP) (APP= Acute Phase Protein) nárůst počtů periferních leukocytů a jejich průniku do místa poškození  Cílená imunitní odpověď

5 Sérový amyloid A POŠKOZENÍ TKÁNĚ IL-1, IL-6, TNF, INF Fibrinogen Haptoglobin C-reaktivní protein (CRP) C3 složka komplementu CYTOKINY játra Reaktanty akutní fáze alfa1 antitrysin orosomucoid transferin prea.bumin alfa2 makroglobulin ceruloplasmin hemopexin …

6 Co by měl splňovat ideální marker zánětu v terénní praxi?  Schopnost detekce zánětu co nejdříve po jeho vzniku  Vysoká senzitivita a vysoká specificita k zánětu  Rozlišení příčiny (alespoň orientační – bakt. vs virus, plíseň, neinf. příčina)  Krátký poločas sérových změn a možnost kvantitativního měření (monitoring zánětu)  Jednoduchá a rychlá vyšetřovací metodika, možnost POCT  Dostupná cena

7 Fibrinogen /FW CRP dny změna plazmatické koncentrace % Haptoglobin Albumin Transferin C3 sérový amyloid A IL-6, IL-1, TNF, Prokalcitonin Charakteristické změny proteinů akutní fáze po středně silném zánětlivém stimulu Podle Gabay C et al., N.Engl.J.Med 1999 CRP nebo FW nebo obojí?

8

9 CRP  vysoce specifický a senzitivní marker zánětu  vysoká negativní prediktivní hodnota  výrazný rozdíl mezi normální a patologickou hladinou ( až 100 – 1000 násobný), 90% zdravé populace má CRP < 3mg/l  částečná možnost rozlišení mezi virovou a bakteriální etiologií na základě kvantitativního měření  signifikantní zvýšení hladiny již za 6 – 8 hodin po začátku zánětlivého procesu, maxima dosahuje za hod  krátký biologický poločas (5-7 h), rychlý pokles při ústupu zánětu, možnost monitorování průběhu  možnost POCT režimu, snadné rychlé stanovení  dostupná cena

10 virová versus bakteriální infekce CRP mg/l dny bakteriální infekce virová infekce bakteriální superinfekce CRP > 50 mg/l bakteriální infekce je pravděpodobná CRP <25 mg/l virová infekce je pravděpodobná

11 komplikace 4. den léčby 5 dny 10 neúčinná léčba hladina CRP Monitorování průběhu zánětu nekomplikovaný průběh s dobrou reakcí na léčbu nedostatečná délka léčby relap s Th

12 Využití CRP v klinické praxi  diagnostika akutního zánětu  sériové měření hladin CRP napomáhá dokončení diagnostiky etiologického agens (virus vs baktérie) sledování vývoje zánětu monitorování léčby  rozlišení mezi bakteriální a virovou infekcí

13 Praktické informace pro práci s CRP  Během prvních 12 hodin zánětu může být CRP normální  Důležitá je dynamika hladin CRP  Hladina CRP koreluje s tíži zánětu – malý zánět x velký zánět  Léčíme pacienta, ne hodnotu CRP

14 Nízké hladiny CRP  Virózy  Počínající stádia bakteriálních zánětů  Záněty malého rozsahu

15 středně zvýšené hladiny CRP  Lokalizované infekce virové a povrchové bakteriální infekce zpravidla nepřesáhnou hodnotu 40 mg/l  Pharyngitis (CRP 35 mg/l – mezník při rozhodování o nasazení antibiotik)  Sinusitis (CRP nad 40 mg/l signalizuje možnou inf. Str. pneumonie)  Epiglotitis, Laryngotracheitis – dif.dg v iniciálním stádiu  U pacientů s cystitidou jsou hodnoty obvykle nižší než 10 mg/l (ne více mg/l)

16 Vysoké hodnoty CRP  Hodnoty kolem 100mg/l a vyšší obvykle signalizují závažnou infekci (pyelonefritis, bronchopneumonie, endokarditis, osteomyelitis, meningitis)  Pozor - i virová pneumonie může vyvolat hodnoty kolem 100 mg/l (velký rozsah zánětu)  Nejvyšší hodnoty kolem mg/l vyvolávají těžké bakteriální infekce (peritonitis, sepse…)

17 akutní břicho  U akutního břicha(je-li anamnesa kratší než 12 hodin), může být hodnota nízká. Nutné opakovat (v několikahodinových intervalech k potvrzení dynamiky).  U mezenteriální lymfadenitidy hodnota obvykle nepřesáhne 10 mg/l  U apendicitidy trvající 12 hodin mg/l, hodin mg/l, déle než 24 hodin mg/l, u gangrenosní formy mg/l i více  U peritonitidy – stovkové hodnoty

18 AI záněty  CRP se výrazně nezvyšuje u: SLE, Sjogrenova syndromu, Dermatomyositidy, Sklerodermie, Morbus Bechtěrev, někdy ani u pokročilé RA Temporální arteritis a polymyalgie (tam je ale vysoké FW!) Ulcerosní colitis, M. Crohn záleží však na stupni a rozsahu zánětu

19 pozor na maligní myelom  zde je CRP normální  ale FW je výrazně zvýšené (stovkové hodnoty)

20 Ostatní  Výhodný marker v geriatrii,  Význam u neutropenických pacientů  Pooperační stavy (riziko sepse)

21 Praktické provádění měření CRP v ordinaci

22 Fotka – typ přístroje

23

24

25

26

27 Nejčastější využití měření CRP v mé ordinaci  Pacient s respirační infekcí – virová či bakteriální?, pneumonie?  Pacient s IMC a bolestmi v zádech, febrilní – cystitis nebo pyelonefritis?  Febrilní pacient při nejasné příčině  Pacient s akutní bolestí břicha  Monitorování efektu ATB léčby

28 Indikace, které pojišťovny nehradí  CRP jako screeningové vyšetření (předoperační, preventivní vyšetření)  Monitorování aktivity chronického zánětlivého onemocnění

29 Indikace, které pojišťovny hradí  Diagnostické vyšetření k odlišení bakteriální a virové příčiny infekce – tj. k rozhodnutí o nasazení atb  Případná kontrola do 48 hodin po zahájení antibiotické terapie.  Povolená frekvence u jednoho pacienta 6x za 1 čtvrtletí

30 Finanční aspekty

31 Náklady  Náklady na zakoupení přístroje k měření CRP jsou přibližně ,- Kč  Náklady na materiál na jedno vyšetření asi 64 Kč

32 Proplácení výkonu pojišťovnami  Od podzimu 2006 lze nasmlouvat výkon Stanovení C - reaktivního proteinu i pro všeobecné praktické lékaře  Hodnota kódu = 100 bodů

33 Co je třeba dodat k žádosti o nasmlouvání kódu  Potvrzení o koupi přístroje.  Potvrzení o účasti na úvodním certifikovaném školení pořádaném na odborném pracovišti  Písemný závazek o: respektování doporučení odborných společností o provádění laboratorních vyšetření zajištění vnitřní kontroly včetně řádně vedeného záznamu o ní (externí kontrola kvality) dodržení indikací pro provedení výkonu  rozhodnutí o nasazení antibiotické terapie v situaci diferenciální diagnostiky bakteriálního a virového infektu  případná kontrola vyšetření do 48 hodin po zahájení antibiotické terapie souhlasu se započtením výkonu do regulované indukované péče

34 Kasuistiky

35 2 KASUISTIKY  Případ 1: žena 26, 2 dny se necítí dobře, dráždivý suchý kašel, bolest vpředu na hrudi při dýchání a kašli, T 39,2, na plicích vpředu zostřené dýchání s obč. vrzůtky, bez spasticity, bez zn. zánětl. kongesce  Případ 2: muž 22, 3 dny dráždivý suchý kašel, tlak a tíseň vpravo na hrudi, T 39,1, poslechově bpn,

36 Kasuistika 1 – žena 26 let Asi 2 dny se necítí dobře, od předešlého večera dráždivý kašel, bolest vpředu na hrudi při dýchání a kašli, zatím bez expektorace Obj.: T 39,2, na plicích vpředu zostřené dýchání s obč. vrzůtky, bez spasticity, bez zn. zánětl. kongesce, hrdlo čisté, katarální sliznice

37 Kasuistika 1 – pokračování /1 Pacientka líčí velkou únavu, slabost a bolesti hlavy, působí až schváceným dojmem, proto doporučuji vyšetření CRP CRP 18 mg/l Dg. – Akutní katar HCD s akut. bronchitidou v.s. virové etiologie Doporučení – PN, symptomatická léčba, tekutiny, odpočinek, kontrola při zhoršení

38 2dny 24h4dny 3dny 12h …7dnů Možný průběh křivky hladin CRP u tohoto případu 18

39 Kasuistika 2 muž 22, 3 dny dráždivý suchý kašel, tlak a tíseň vpravo na hrudi, únava T 39,1, poslechově bpn, CRP 110 mg/l RTG S+P: bronchopneumonické ložisko bazálně vpravo

40 Kasuistika 2 – pokr. Léčba: potencovaný aminoglykosid 1g po 12 hod Kontrola za 2 dny:  teplota kolem 38, kašel s expektorací, bez dušnosti, tlak na hrudi ustoupil  obj. dýchání sklípkové, vpravo dorsobazálně ojed. chrůpky  CRP 60 mg/l

41 Kasuistika 2 – pokr. Kontrola za 10 dnů: Bez teplot, bez kašle, cítí se dobře obj. dýchání sklípkové, čisté CRP 9 mg/l Kontrol. RTG S+P bpn

42 2dny 1 den 10 dnů5dnů 12h …7dnů atb Možný průběh křivky hladin CRP u tohoto případu 100

43 Kazuistika 3  žena 26 let  přichází s nachlazením, bolestí v hrdle při polykání od předchozího večera (asi 12 hod), bez zvýšené teploty, celková únava  tonsily hypertrofické, v kryptách na obou tonsilách vidět po jednom žlutavém čepu, vlevo před kývačem jedna větší palp. citl. LU  prac.dg. Akut. katar HCD,chronická tonsilitis, dif. dg. akut. exacerbace  otázka: nasadit antibiotikum?  CRP 18 mg/l

44 2dny 24h4dny 3dny 12h …7dnů atb Možný průběh křivky hladin CRP u tohoto případu

45 Přínos hodnocení CRP  Diagnostický nástroj v nejistých případech  Omezení zbytečného cestování pacienta za vyšetřením (RTG, statim laboratoř, laboratorní odběry, kontrola k výsledku)  Úspora času lékaře- diagnostika při jedné návštěvě pacienta  Pomoc při rozhodování o nasazení ATB  Monitoring účinnosti antibiotické léčby  Umožnění lepší kontroly pacienta v případě, že hospitalizace není bezpodmínečně nutná

46 Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "DIAGNOSTIKA AKUTNÍHO ZÁNĚTU V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE MUDr. Jaroslava Laňková Ústav všeobecného lékařství, I. LF UK Praha Pátek 3.10.2008, Brno."

Podobné prezentace


Reklamy Google