Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Projekt EPP-ED Standardizovaný protokol prevence stranové záměny při chirurgických výkonech Tilšer P., Heger L., Tušl Z., Ulrychová H., Vašátková I., Šmehlíková.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Projekt EPP-ED Standardizovaný protokol prevence stranové záměny při chirurgických výkonech Tilšer P., Heger L., Tušl Z., Ulrychová H., Vašátková I., Šmehlíková."— Transkript prezentace:

1 Projekt EPP-ED Standardizovaný protokol prevence stranové záměny při chirurgických výkonech Tilšer P., Heger L., Tušl Z., Ulrychová H., Vašátková I., Šmehlíková J.: Fakultní nemocnice Hradec Králové Ochrana a bezpečí pacientů v EU, Praha Tilšer P., Heger L., Tušl Z., Ulrychová H., Vašátková I., Šmehlíková J.: Fakultní nemocnice Hradec Králové Ochrana a bezpečí pacientů v EU, Praha Podpořeno grantem IGA MZ ČR č. NO

2 Zdravotnické zařízení –dílna, továrna na zdraví –zdroj rizik diagnostické procedury, intervence, vysoce účinné léky, nozokomiální infekce, přenos infekcí  hepatitida B,C, HIV opomenutí, nedbalost, chybná rozhodnutí. •komplikovaný systém –nestabilní –individuální episody –časový stres –neúplné informace –dílna, továrna na zdraví –zdroj rizik diagnostické procedury, intervence, vysoce účinné léky, nozokomiální infekce, přenos infekcí  hepatitida B,C, HIV opomenutí, nedbalost, chybná rozhodnutí. •komplikovaný systém –nestabilní –individuální episody –časový stres –neúplné informace

3 IOM (USA) 2000: „To Err is Human: Building od Safer Health System“ Bezpečnost pacienta při chirurgických výkonech •Krvácení •Ranná infekce •Cizí těleso v operační ráně •Technicky špatné provedení •Záměna při stranové operaci pokládána za výjimečnou Bezpečnost pacienta při chirurgických výkonech •Krvácení •Ranná infekce •Cizí těleso v operační ráně •Technicky špatné provedení •Záměna při stranové operaci pokládána za výjimečnou Kohn LT et al.: Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine, Washington, DC, National Academy Press; 2000)

4 Incidence záměn při stranových operacích 1997 Americká ortopedická společnost, dotazník 1560 dotazovaných; 1050 odpovědí •16% účastno episody, při které došlo k záměně, ale byla rozpoznána před l. incizí •21% provedlo chybnou operaci během své profesní kariéry •Vypočtena incidence 1 : Johnson 2000* •Incidence 1 : Americká ortopedická společnost, dotazník 1560 dotazovaných; 1050 odpovědí •16% účastno episody, při které došlo k záměně, ale byla rozpoznána před l. incizí •21% provedlo chybnou operaci během své profesní kariéry •Vypočtena incidence 1 : Johnson 2000* •Incidence 1 : *Johnson PQ: Wrong site Surgery. Orlando 2000

5 Analýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorů Joint Commission on Acreditation of Healthcare 1995* 197 episod pochybení při stranových operacích •neexistence institucionálního doporučení a kontroly dodržování organizační kultury •vyloučení pacienta a členů rodiny z procedury identifikace správné strany •vyloučení některého člena operačního týmu z procedury poučení pacienta •špatná komunikace mezi členy operačního týmu a pacientem •zvláštní pacientovy charakteristiky (mentální změny, morbidní obesita apod.) Joint Commission on Acreditation of Healthcare 1995* 197 episod pochybení při stranových operacích •neexistence institucionálního doporučení a kontroly dodržování organizační kultury •vyloučení pacienta a členů rodiny z procedury identifikace správné strany •vyloučení některého člena operačního týmu z procedury poučení pacienta •špatná komunikace mezi členy operačního týmu a pacientem •zvláštní pacientovy charakteristiky (mentální změny, morbidní obesita apod.) 1 1 * JCAHO: Sentinel Event Alert; 2001; Issue 24

6 •neadekvátní uložení pacienta •neadekvátní zdravotní záznam •nečitelné, rukou psané záznamy •používání zkratek při popisování chirurgických procedur, místa a laterality operace •neúplná nebo nepřesná komunikace mezi členy operačního týmu •účast více než jednoho chirurga při provádění operace •neadekvátní uložení pacienta •neadekvátní zdravotní záznam •nečitelné, rukou psané záznamy •používání zkratek při popisování chirurgických procedur, místa a laterality operace •neúplná nebo nepřesná komunikace mezi členy operačního týmu •účast více než jednoho chirurga při provádění operace Analýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorů 2 2

7 3 3 •provádění více procedur na více místech během jedné operace •spoléhání se pouze na operatéra při určování správné strany operace •tlak na zkrácení předoperačního období •neobvyklé nástroje nebo neobvyklý operační postup •časový tlak nebo emergence v průběhu operace •provádění více procedur na více místech během jedné operace •spoléhání se pouze na operatéra při určování správné strany operace •tlak na zkrácení předoperačního období •neobvyklé nástroje nebo neobvyklý operační postup •časový tlak nebo emergence v průběhu operace

8 Strategie ke snížení rizika •vypracovat doporučení jak, kdy a kdo označí operační stranu •do procedury identifikace správné strany operace zapojit aktivně pacienta a jeho rodinu •k operaci připravit úplný zdravotní záznam (obálka, anamnéza, fyzikální nález, předoperační vyšetření) •přehlédnout protokol o informovaném souhlasu •přehlednout výsledky dostupných zobrazovacích metod •přímé pozorování označené operační strany před zarouškováním •verbální verifikace správné strany všemi členy operačního týmu •time out operačního týmu před zahájením operace •kontroly compliance členů k týmu k předepsané verifikační proceduře •vypracovat doporučení jak, kdy a kdo označí operační stranu •do procedury identifikace správné strany operace zapojit aktivně pacienta a jeho rodinu •k operaci připravit úplný zdravotní záznam (obálka, anamnéza, fyzikální nález, předoperační vyšetření) •přehlédnout protokol o informovaném souhlasu •přehlednout výsledky dostupných zobrazovacích metod •přímé pozorování označené operační strany před zarouškováním •verbální verifikace správné strany všemi členy operačního týmu •time out operačního týmu před zahájením operace •kontroly compliance členů k týmu k předepsané verifikační proceduře

9 JCAHO - červenec 2003 •doporučení pro organizaci práce zdravotníků při přípravě klientů před stranovými operacemi •universální verifikační protokol •doporučení pro organizaci práce zdravotníků při přípravě klientů před stranovými operacemi •universální verifikační protokol FN Hradec Králové - srpen 2003 •převzat protokol •klinikám poskytnuto -přehled literatury k tématu v elektronické podobě in extenso -originální doporučení JCAHO -směrnici ředitele •kontrola praxe po 9 měsících •převzat protokol •klinikám poskytnuto -přehled literatury k tématu v elektronické podobě in extenso -originální doporučení JCAHO -směrnici ředitele •kontrola praxe po 9 měsících

10 Postoj klinik operačních oborů k doporučenému postupu u stranových operací ANONECELKEM Písemný protokol KDY, KDO, JAK6612 Verifikační protokol zakládán10212 Verifikační protokol samostatně7310 Indikace prováděny v přítomnosti pacienta6612 Narkóza až po příchodu operatéra9312 Všichni na operačních sálech poučeni10212 Kontrola vedením klinik11112

11 Pacient potvrzuje stranu operace Při indikačním semináři5 Při zakreslování operačního řezu2 Těsně před operací na sále4 Jindy1 Celkem12

12 Operační program se sestavuje na základě: Verifikační protokol1 Primární zdravotnická dokumentace (chorobopis, ambul. karta) 8 Ambulantní kniha1 Jiný záznam2 Celkem12

13 Závažnost problematiky je pociťována •10 klinik ze 12 reagovalo na směrnici ředitele a začalo používat verifikační protokol •2 kliniky neprovedly, obhajují se ideologicky: •Verifikační protokol pokládají za „ředění odpovědnosti“, odpovědný je pouze operatér •Argumentace specifikou dětské chirurgie, mají vlastní sofistikovaný text •11 klinik ze 12 provedlo v posledních 9 měsících kontrolu postupu s ohledem na stranové operace. •10 klinik ze 12 reagovalo na směrnici ředitele a začalo používat verifikační protokol •2 kliniky neprovedly, obhajují se ideologicky: •Verifikační protokol pokládají za „ředění odpovědnosti“, odpovědný je pouze operatér •Argumentace specifikou dětské chirurgie, mají vlastní sofistikovaný text •11 klinik ze 12 provedlo v posledních 9 měsících kontrolu postupu s ohledem na stranové operace. Z přehledu lze vyvozovat některé závěry: Není pochopena nutnost standardizace •Jen 50% z nich má jasně popsanou činnost při stranové operaci

14 Není pochopena role pacienta •1/2 nemocných se účastní aktivně při indikační rozvaze •1/3 nemocných je dotazována až na operačním sále •Souhlas při zakreslování operačního přístupu operatérem není explicitně využíván •1/2 nemocných se účastní aktivně při indikační rozvaze •1/3 nemocných je dotazována až na operačním sále •Souhlas při zakreslování operačního přístupu operatérem není explicitně využíván Z přehledu lze vyvozovat některé závěry: Podceňována je týmová spolupráce •1/3 narkóz začíná před příchodem operatéra •Ve 2 případech ze 12 nejsou všichni informováni o straně operace •1/3 narkóz začíná před příchodem operatéra •Ve 2 případech ze 12 nejsou všichni informováni o straně operace

15 ZÁVĚRY •K zavedení standardního protokolu k prevenci stranových záměn nestačí plná informovanost zdravotníků •Je nutná kontrola nejen ze strany vedení klinik, ale také vedení nemocnice •Bezpodmínečně nutno trvat –na kodifikaci postupu –na zavedení verifikačního protokolu –na 100% spoluúčasti pacienta při označování strany –na 100% informovanosti všech členů týmu •K zavedení standardního protokolu k prevenci stranových záměn nestačí plná informovanost zdravotníků •Je nutná kontrola nejen ze strany vedení klinik, ale také vedení nemocnice •Bezpodmínečně nutno trvat –na kodifikaci postupu –na zavedení verifikačního protokolu –na 100% spoluúčasti pacienta při označování strany –na 100% informovanosti všech členů týmu


Stáhnout ppt "Projekt EPP-ED Standardizovaný protokol prevence stranové záměny při chirurgických výkonech Tilšer P., Heger L., Tušl Z., Ulrychová H., Vašátková I., Šmehlíková."

Podobné prezentace


Reklamy Google