Smyslově a pohybově postižené děti psychosomatické poruchy neurotické a emoční poruchy Lucie Bajnarová, Eva Králíková, Tereza Maradová, Lucie Necidová, Adéla Ptáčková, Anna Šabatová

Smyslově a pohybově postižené děti

Obecná pravidla hodnocení smyslově postižených dětí porucha funkce jednoho smyslového orgánu ovlivňuje celý vývoj osobnosti dítěte primární postižení – omezení předpokladů k rozvoji normálních funkcí (zrakové, sluchové...) sekundární postižení – vzniká v důsledku působení psychosociálních faktorů (závislých na primárním postižení)

Vrozené postižení Získané postižení dítě adaptované hůře se smiřuje se svým stavem, ale dřívější zkušenost, získané kompetence

Psychologické vyšetření postiženého dítěte Je třeba: znát přesnou diagnózu znát prognózu onemocnění udělat dobrou rodinnou i osobní anamnézu pořídit rozhovor s rodiči pozorovat brát v potaz jak normy, tak individualitu zvolit adekvátní testovou baterii, přizpůsobenou míře i typu postižení dítěte

Zrakové postižení může zpomalovat celkový vývoj dítěte zahrnuje poruchy v oblasti: zrakové ostrosti preference stupně osvětlení zorného pole barvocitu může mít různou míru – od slabozrakosti až po úplnou schopnost tvarového vidění

Zrakově postižený kojenec vývoj se může zpožďovat chybí zraková stimulace, sociální kontakt k diagnostice lze použít běžných testů a škál, používat však spíše kvalitativní analýzu důležitá anamnéza vývoje od narození

Zrakově postižené batole vývoj nejprve stagnuje, ale s rozvojem řeči se zrychluje, důležitou roli hraje rodina později chodí, větší závislost na rodičích škála Bayleyové – hodnocení vývojové úrovně řeči (senzomotorická škála jen u slabozrakých, motorickou vyplnit anamnesticky) vývojová škála Reynellové – 0-5 let, normy podle věku i podle stupně zrakového postižení

Zrakově postižené předškolní dítě urychlení vývoje, dosahují pásma normy Stanford-Binetův test – verbální úkoly (je třeba brát v potaz rodinné zanedbání) upraven pro potřeby nevidomých dětí → Binet Test of Intelligence for the Blind Vinelandská škála socializační zralosti – samostatnost dítěte, kvalitativní interpretace

Zrakově postižené dítě školního věku Wechslerův inteligenční test pro děti – upraven i pro nevidomé, ale v ČR není k dispozici. Verbální část lze použít bez úpravy, dále kostky, skládanky. Intelligence test for Visually Impaired Children – verbální i neverbální subtesty, česká verze není k dispozici U dětí s těžší slabozrakostí lze používat i jiné testy – například Ravenův test – vhodný pro posouzení zanedbanosti dítěte

Zrakově postižené dítě školního věku Hmatová úprava Kohsových kostek (např. hrubý x hladký povrch) Blind Learning Aptitude Test – úkoly převzaté z běžných neverbálních testů upravené do podoby výlisků (Raven...)

Zrakově postižené dítě školního věku – kresebné zkoušky posouzení míry zrakového defektu, organického poškození, schopnosti využít zrakových schopností Test kresby lidské postavy Počet detailů a adekvátnost jejich zpracování (menší deficit) Formální složka (deficit v kvalitě a spojení čar) Test obkreslování

Zrakově postižený dospívající změna pohledu na vlastní postižení zvýšená sebekritičnost, budování identity důležité je profesní poradenství → možnost dalšího vzdělávání posiluje sebevědomí, pomáhá budovat identitu... ale je třeba brát ohledy na: aktuální stav zrakových schopností ostatní schopnosti dítěte přání dítěte objektivní možnosti – školy pro zrakově postižené _____________________________________________________ ZDROJE: Svoboda, M., Krejčířová, D., & Vágnerová, M. (2009). Psychodiagnostika dětí a dospívajících (s. 413-434). Praha: Portál.

Sluchové postižení

liší se z hlediska stupně a etiologie svého postižení vyšetření sluchových funkcí -> audiometrie z hlediska závažnosti sluchového postižení: děti neslyšící – ztráta sluchu >110 dB, vůbec neslyší mluvenou řeč děti s velmi těžkou sluchovou poruchou – ztráta >91 dB, mohou slyšet jen některé zvuky děti s těžkou nedoslýchavostí – ztráta 71-90 dB, s kvalitním sluchadlem mohou vnímat řeč

Sluchově postižený kojenec Běžné testové metody i hodnotící škály Typicky opoždění pouze v oblasti řeči a sociálním chování Těžká sluchová vada bývá zjištěna až na konci prvního roku, resp. ve druhém roce života, lehčí ještě později

Batolecí a předškolní věk Vývojové škály škála Bayleyové: při interpretaci výsledků bereme v úvahu omezení dítěte Inteligence, rozumové schopnosti neverbální metody (poskytují omezenější info) Stanford-Binetův test – zadáváme tak, aby dítě pochopilo, co má dělat, ověřujeme, zda rozumí. Opatrná interpretace. Leiterova performační škála (LIPS): slovenské normy od 4 let, normy pro neslyšící děti, neverbální úkoly Hiskey-Nebraska Test of Learning Aptitude: Hiskey, 1966. 3-17let, individuální vyšetření sluchově postižených Ravenovy barevné matice: od 5 let u dětí s inteligencí v normě, důležitý zácvik, výkon ovlivněn impulzivitou, vhodná kvalitativní analýza výsledků

Batolecí a předškolní věk Motorika Testová baterie zahrnující: van Udenův test rytmu, Kaufmanův test napodobování pohybů rukou, Berger-Lezines test pohybů prstů, Chilla-Kozielski test pohybů jazyka, Knoxovy kostky (paměť pro pohyby), Hiskey-Nebraska test skládání papíru: M. L. Broesterhuizen a kol., 1993. Orientační test dynamické praxe: Míka, 1982. Původně diagnostika lehkých mozkových postižení. Screeningový test s individuální administrací, 8 pohybových úkolů různé obtížnosti. Kresebné testy Test kresby lidské postavy – konkrétní pokyny při administraci („nakresli tatínka“), děti často kreslí zbytečné detaily, častěji vynechávají ústa Matějčkův test obkreslování obrázků – zadávat tak, aby dítě pochopilo instrukce

Sluchově postižené dítě školního věku Wechslerova zkouška inteligence pro děti: od 6 let u dětí bez kombinovaného postižení. Speciální postup při administraci neverbální části. Rozdíl VIQ a PIQ obvykle 15-30 bodů. Nejnižší výkony v subtestech Slovník a Porozumění, nejvyšší v subtestu Podobnosti. -> WISC-R Performance Scale for Deaf Children: Anderson a Sisco, 1977. Úprava neverbální části, neexistuje však pro českou populaci. Ravenovy matice (Barevné progresivní a Standardní progresivní): interpretace s vědomím vlivu nedostatečné verbalizace na celkový rozvoj

Sluchově postižené dítě školního věku Snijders-Oomenův neverbální inteligenční test: příliš se nepoužívá. Pro dětí, které nejsou schopny komunikovat mluvenou řečí. 5,5-17let, 7 neverbálních subtestů (správné odpovědi, doplňování). subtesty: Kategorie, Analogie, Situace, Obrázkové příběhy, Mozaiky, Znakové vzory, Vyhledávání obrázků THK baterie: Reimann a Eichhorn, 1984. Pro sluchově postižené děti 5-10let. Posouzení úrovně kognitivních procesů, schopnosti učení. 15subtestů, 3 verbální. Možno použít i zkrácenou verzi (zkouška opticko-figurálního myšlení, paměti a učení, řeči).

Sluchově postižený dospívající Opožděný nástup formálních logických operací Váňův test inteligence: pro zjištění studijních předpokladů Diagnostika osobnosti – rozhovor, projektivní metody, Test barevného sémantického diferenciálu, Lüscherův barvový test.

Pohybové postižení Postižení bývá příčinou podnětové i citové deprivace, představuje psychosociální zátěž Pohybové omezení ovlivňuje již od počátku života rozvoj všech psychických funkcí

Pohybově postižený kojenec Běžné vývojové škály, nutno vzít v potaz rozsah i příčinu handicapu Generalizované opoždění v rozvoji senzomotorické inteligence Komplexní psychické opoždění, ale dochází k paralelnímu zlepšení

Batolecí a předškolní věk je třeba respektovat omezení, výsledek pozorování může být chudý, obtížná spolupráce vyšetření by nemělo být jednorázové batole bývá opožděné ve většině oblastí

Batolecí a předškolní věk Stanford-Binetův test některé položky mnohdy nelze administrovat a jiné jen nestandardně (omezená hybnost rukou). Interpretace se opírá o verbální či obrázkové položky. Doporučují se i obrázkové slovníky Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT-III, 1997): Dunn. 175 kartiček, každá 4 obrázky. Administrátor řekne slovo a dítě ukáže obrázek, který ho nejlépe vystihuje. 2,5-18let. Columbia Mental Maturity Scale (CMMS,1972): Burgemeister, Blum, Lorge. Součástí jeobrázkový klasifikační test. Dítě má vždy ukázat obrázek odlišný od ostatních, 92 položek + karty s obrázky. Zastaralé normy. Vinelandská škála sociální zralosti: pro zhodnocení dosaženého stupně socializačního rozvoje. Děti zpravidla opožděné.

Pohybově postižené dítě školního věku Kernův-Jiráskův test – použití závisí na zachování jemné motoriky Wechslerův inteligenční test pro děti – je-li dítě alespoň šestileté, bez podezření na mentální retardaci nebo zanedbanost. Děti mají typický profil. Vyšetření osobnosti – rozhovor, možno doplnit škálou. Eysenckovy dotazníky, CMAS, ŠAD (úzkost), SPAS (školní úspěšnost), PAQ (sebehodnocení). Někdy projektivní metody, kresebné techniky se nehodí.

Pohybově postižený dospívající Profesní poradenství nabídka je omezená, výběr je snazší v případě vyššího intelektu. Wechslerův test inteligence, Váňův inteligenční test, u SŠ i Amthauerův IST. Vhodnější jsou testové baterie. pro orientační vyšetření inteligence stačí Ravenův test pro vyšetření osobnosti je vhodný Eysenckův dotazník a další dotazníky a škály ______________________________________________________________________ ZDROJE: Svoboda, M., Krejčířová, D., & Vágnerová, M. (2001). Psychodiagnostika dětí a dospívajících (s. 434-460). Praha: Portál.

Psychosomatické poruchy u dětí a dospívajících

Psychosomatické poruchy Tělesná onemocnění, v jejichž rozvoji či udržování hraje rozhodující roli interakce organických (dispozice, imunita, alergie..) a psychosociálních (osobnost, stres…) faktorů F54: Psychologické a behaviorální faktory‚ spojené s chorobami nebo poruchami‚ zařazenými jinde. (Např: Astma F54 a J45) Poruchy imunity, astma bronchiale, bolesti hlavy a břicha, chronická únava, enuréza, enkopréza …

Diagnostika Vždy spolupráce se somatickým lékařem (pediatr, neurolog …) Důležité navázání vztahu s rodiči a vysvětlení psychosomatické problematiky Zjišťujeme Osobnost dítěte emoční charakteristiky způsob zvládání a projevů emocí zvládání aktuálních vývojových úkolů přítomnost intrapsychických konfliktů

Podíl učení na vzniku/ udržování nemoci příležitost k učení nápodobou (nemoc příbuzného) možné sekundární zisky (reakce rodičů na nemoc) podmiňování (symptomy navázány na urč. situaci)

Míra stresu v okolí a jiná zátěž - např. škola Rodinný systém strukturální charakteristiky rodiny vzájemné interakce a komunikace zvládání rodinných krizí míra stresu v rodině Míra stresu v okolí a jiná zátěž - např. škola Dostupnost sociální opory - vztahy s rodiči, vrstevníky

Diagnostické metody rozhovor S rodiči i dítětem Popis symptomů, jejich povaha, frekvence, intenzita, první výskyt, doba trvání, případné změny, případná časová souvislost s některými událostmi, vedení záznamu obtíží (mívají sklon k přeceňování intenzity i frekvence obtíží) pojetí nemoci u dítěte a postoj k ní (krom rozhovoru kresba, modelování, hra…)

Další důležité otázky Jak dítě obtíže prožívá a komunikuje? Co mu pomáhá? Jak na nemoc reagují rodiče? Co se změnilo od počátku nemoci? Změnilo se nějak chování dítěte? Jak moc nemoc dítě omezuje v běžných aktivitách? Co si o příčinách nemoci myslí rodiče?

VOCP - Overprotection in Parents of physically Vulnerable Children Projektivní techniky pro diagnostiku osobnostních a emočních charakteristik dítěte vhodnější než sebeposuzovací škály děti s psychosomatickou poruchou často potlačují negativní prožitky a nedokáží adekvátně popsat své pocity kresba rodiny, začarované rodiny ROR VOCP - Overprotection in Parents of physically Vulnerable Children dotazník pro hodnocení hyperprotektivity rodičů

Diferenciální diagnostika Vyloučení jiné psychické poruchy především: Úzkostných poruch Posttraumatických stresových poruch Dětské deprese Rozlišení poruch somatických/psychosomatických/psychogenních psychogenní porucha: jednoznačný vztah mezi symptomy a konfliktem či problémem, symptomy nerespektují zákl. anatomické zákonitosti, mají symbolický význam

Hypochondrie: dominuje strach z nemoci, pacient nechce léčbu, ale vyšetření a ujištění, že je zdráv Somatizační porucha: chronický problém (více než 2roky) Simulace/ agravace: obtíže obvykle odstoupí před návštěvou lékaře Předstíraná porucha: motivem bývá potřeba pozornosti, spojena se sebepoškozováním, dítě se své nemoci „nechce vzdát“ a je ochotné podstoupit i bolestivá vyšetření ________________________________________________________ ZDROJE: Svoboda, M., Krejčířová, D., & Vágnerová, M. (2009). Psychodiagnostika dětí a dospívajících (s.538-580). Praha: Portál.

Neurotické a emoční poruchy

Úzkostné poruchy u dětí a dospívajících Nadměrná úzkostná porucha Generalizovaná úzkostná porucha Fobická úzkostná porucha v dětství Separační úzkost Sociální úzkostná porucha Sociální fobie Obsedantně kompulzivní porucha Disociativní (konverzní) porucha Somatizační porucha Neurastenie Poruchy přizpůsobení

Diagnostika dětí s úzkostnými poruchami Diagnosticky významná data se hledají v chování, prožívání i fyziologických projevech Rozhovor: děti jsou inhibované, přehnaně konformní, nemluvné, málo spontánní, nesdílné s vnitřními pocity (nechtějí, nebo neumí vyjadřovat) Pozorování: napjaté držení těla a neklid Informace od rodičů: behaviorální projevy dítěte, ne popis jeho vnitřního stavu Děti se rodičům často nesvěřují

Zachycení zdravotních obtíží somatické obtíže jako palpitace, nevolnost, zvracení, závratě, hučení v uších, bolest na hrudníku, hyperventilační syndrom, parestezie, poruchy srdečního rytmu, bolesti hlavy (spojené s hyperventilací) nadměrná úzkost, generalizovaná úzkostná porucha – všechny uvedené příznaky sociální fobie – nejvíce somatických příznaků, zkoušková úzkost – častější palpitace (ne častější bolesti hlavy ani břicha oproti ostatním dětem)

Škály a dotazníky Posuzovací škály a inventáře pro rodiče The Child Behavior Checklist (CBCL) The Toddler Behavior Checklist (TBC) Jednotlivé škály komplexnějších osobnostních dotazníků Cattelův osobnostní dotazník pro mládež (HSPQ) - faktory úzkostná sebenejistota – sebedůvěra nebo úzkostnost – vyrovnanost

Sebeposuzovací dotazníky: Škála manifestní úzkosti pro děti (CMAS) Dotazník pro měření úzkosti u dětí (STAIC) Škála klasické sociálně situační anxiety a trémy (KSAT) – forma A pro děti a mládež The Fear Survey Schedule (FSS) Social Avoidance Distress (SAD) Fear of Negative Evaluation (FNE) Škála měření úzkosti a úzkostnosti (ŠAD)

Interpretace dotazníků: Malé děti nemají schopnost introspekce Nedokáží rozlišit aktuální stav od obvyklého způsobu prožívání Úzkostné děti mají menší emoční kompetenci, hůře reflektují své pocity než ostatní děti Starší mohou zkreslovat úmyslně

Projektivní metody Úzkost se v projekci vždy projeví, někdy se odhalí i příčiny – to je klíčové pro diagnostiku Produkce chudší, blokovaná úzkostí, nejistota častá úzkostná témata, vyjádření zvýšené potřeby bezpečí a ochrany Kresba: slabé, přerušované linie ROR, Asociační exp.: šokové fenomény

Diferenciální diagnostika Mladší děti: úzkostný neklid x LMD Předškolní věk: úzkost + hyperaktivita x ADHD Anamnéza - úzkostné děti: rovnoměrnější motorický i kognitivní vývoj nadměrné reakce na separace a stres narušení koncentrace spojeno s určitou situací, v bezpečí se dokáží soustředit produkce v projektivních metodách obsahově chudší v obou případech – u ADHD však chaotická a impulzivní ____________________________________________________ ZDROJE: Svoboda, M., Krejčířová, D., & Vágnerová, M. (2009). Psychodiagnostika dětí a dospívajících (s. 601-616). Praha: Portál.

Deprese u dětí a dospívajících

klinický obraz se liší v závislosti na vývojovém období často nediagnostikována (dítě není schopno přesně své pocity reflektovat a sdělovat) výrazná emoční a behaviorální změna kritéria: porucha nálady, není takový útlum jako u dospělých; poruchy jídla a spánku, apatie; ztráta zájmu, radosti, motivace, snaživosti; regresní projevy prevalence: prepubertální děti 1-2 % (ev. až 6 %) dospívající 5-10 %, ale i 13-18 %

Klinický obraz deprese nejmenší děti – reakce na separaci od matky batolecí věk – poruchy jídla/ spánku, ztráta zájmu o hru,… předškolní věk – somatické stížnosti, izolace, denní snění, první pokusy o suicidia, sebepoškozování mladší šk. věk – ↓ sebehodnocení, aspirace, pocity studu, zhoršení ve škole, šaškování, hyperaktivita; často spojeno se SPUCH (až u 60 % dětí) dospívání – nedbají o jídlo/ osobní hygienu, izolace, únava, sebehodnocení, somatizace, ↓ energie adolescent: drogy, alkohol, malý zájem o sex, vysoké riziko suicidia

Dva základní depresivní syndromy 1) kognitivní deprese: projevuje se tzv. kognitivní triádou (negativní pohled na sebe, na situaci a na budoucnost)

Dva základní depresivní syndromy 2) endogenní (inhibiční) deprese: útlum, depresivní nálada, anhedonie

Diagnostika deprese u dětí obtížnější než diagnostika stejných poruch u dospělých – klinický obraz méně vyhraněný děti většinou přiváděny z popudu rodičů (ti jsou znepokojeni rušivým chováním) spolehlivější jsou výpovědi od vrstevníků (než rodičů) – lépe se shodují se sebeposouzením dítěte samotného

Kovacsové škála - Children's Depression Inventory 1982, inspirovaný Beckovou škálou deprese pro dospělé; pro děti 8-17 let; pro klinické použití 27 položek reflektujících vážnost deprese – subjekt odpovídá ve 3 stupních intenzity cíl: pokrýt všechny ukazatele směřující k diagnóze všech depresivních symptomů u dětí

PAG – škála sebehodnocení dítěte součást Rohnerovy baterie rodinné diagnostiky z roku 1971 nezávislá metoda sebereflexe dítěte; od 10 do 15 let dítě vyjadřuje míru souhlasu/ nesouhlasu s tvrzením na 4bodové škále (vždy, někdy, málokdy, téměř nikdy) 42 položek, 7 subškál:

Další diagnostika běžné dotazníkové metody použitelné až u dětí starších + úpravy dotazníkových metod (doplněné obrázky) projektivní metody – témata: selhání, znehodnocení, izolace, katastrofy, smrt, nemoc apod. kresby (bez barev, obsahově chudé, nejisté tahy, levý dolní roh) TAT (negativní vyznívání vytvářených příběhů) ROR (snížený počet odpovědí a více odpovědí defektových) rozhovor – s rodiči/ dítětem; ptáme se na obvyklou náladu, na změnu nálad; otázka rodinné anamnézy WISC – intelektový vývoj - drobné neuropsych. dysfunkce: poruchy pozornosti (↓výkon v subtestech Opakování čísel, Kódování) ↓ psychomotorické tempo (selhávání v subtestu Kostky)

Důležité informace u dětí s depresí bývá na CT zachycován abnormní nález léze v pravé hemisféře (vnímání emocí) určující je správná a včasná diagnostika a zahájení terapie (rozhodující pro další vývoj dítěte opakované depresivní ataky = zpomalení sociálního vyzrávání dítěte komorbidita deprese u dětí až v polovině případů (v prepubertálním věku až 90 %) s poruchami chování, hyperaktivitou, poruchami osobnosti čistá deprese asi v 15 % případů – důležité diagnostikovat obě poruchy

Bipolární porucha u dětí (maniodepresivní porucha) emoční instabilita; první projevy již v předškolním věku; zpočátku může být pouze deprese známkou mánie jsou stavy omnipotence + období extrémní aktivity s výkyvy nálad lehčí manické stavy bývají rodinou tolerovány, protože dítě je zjevně veselé a šťastné  diagnostická kritéria: euforie, dráždivost nebo agitovanost, hyperaktivita a intruzivita, zrychlený tok řeči, myšlenkový trysk, grandiozita, poruchy spánku, roztěkanost ________________________________________________________ ZDROJE: Svoboda, M., Krejčířová, D., & Vágnerová, M. (2009). Psychodiagnostika dětí a dospívajících (s. 601-616). Praha: Portál.

Děkujeme za pozornost. ZDROJE: Svoboda, M., Krejčířová, D., & Vágnerová, M. (2009). Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál. Vágnerová, M. (2004). Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál. Praško, J. (2005). Úzkostné poruchy – klasifikace, diagnostika a léčba. Praha: Portál. Děkujeme za pozornost.