Veřejné zdravotnictví založené na důkazech a jeho implementace MUDr. Michaela Špačková, MUDr. Radim Líčeník Centrum pro klinické doporučené postupy Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LFUP

Veřejné zdravotnictví multidisciplinární obor jehož úkolem je vyhodnotit civilizační rizika v populaci a zabezpečit jejich minimální vliv na zdraví pomocí preventivních intervencí epidemiologická a sociologická data Public health encompasses: “the efforts, science, art, and approaches used by all sectors of society to assure, maintain, protect, promote, and improve the health of the people.”

VZ založené na důkazech Evidence-Based Public Health (EBPH) proces rozhodování založený na syntéze: nejlepších dostupných vědeckých důkazů aplikovatelných teoretických modelů profesionálních zkušeností znalosti specifické populace Obory, které se na tomto procesu podílejí jsou: použití vědeckých důkazů při tvorbě, zavádění a hodnocení programů zdravotní politiky ve veřejném zdravotnictví. Vědecká argumentace využívá systematické práce s údaji a informačními systémy.

Definice EBPH Jenicek 1997: svědomité, jednoznačné a uvážlivé použití současných nejlepších důkazů v rozhodování o péči o zdraví jednotlivých komunit i celé populace Brownson 1999: rozvoj, implementace a vyhodnocení efektivních programů a plánování VZ za použití vědeckých důkazů, včetně systematického použití dat a informačních systémů, modelů plánování a vhodných sociologických modelů Kohatsu 2004: proces integrace intervencí založených na vědeckých důkazech a preferencí komunity vedoucí k zlepšení zdraví populace

Proč EBPH? Zajišťuje efektivitu veřejně zdravotnických doporučení Cíle, kterých chceme dosáhnout, musí významně ovlivnit úroveň veřejného zdraví (zdravotní politika) Strategie (plán, program) musí být proveditelná, efektivní a založená na důkazu Rešerše nejnovější dostupné vědecké literatury  čas využit maximálně efektivně k nalezení nejlepšího potřebného důkazu pro konkrétní otázku /problém

Rozhodování ve VZ Mělo by působení veřejného zdravotnictví vést k řešení konkrétního problému veřejného zdraví? Jaké kroky je třeba učinit? Jak může být konkrétní program nebo politika co nejúčinněji prováděna a vyhodnocována?

Problémy v rozhodování Nedostatečné vedení ve stanovení jasné agendy zaměřené na evidence-based postupy Odpovědnost vedoucích pracovníků ve VZ zvyšovat použití efektivních intervencí Nedostatek dlouhodobých plánů pro implementaci a evaluaci evidence-based postupů Přijetí a zachování příčinných schémat a tvárných evaluačních plánů Externí tlak (vč. politického) vzdaluje proces od evidence-based přístupu Systematická komunikace a strategie šíření znalostí Nedostatečné školení pracovníků klíčových disciplín Rozšíření studijních programů s použitím prostředků dálkového studia Nedostatek času pro kompletní sběr informací, jejich analýzu a literární rešerši důkazů Rozšíření schopností pro efektivní analýzu, literární rešerši a vyhledávání informací Nedostatek souhrných dat a nejnovějších informací o efektivitě programů a nařízení Rozšíření doporučených postupů v rámci klinických a populačních strategií Nedostatek dat o efektivitě konkrétních intervencí ve VZ pro určitou populaci Navýšení nadací pro výzkum ve veřejném zdravotnictví, distribuce výsledků

Algoritmus EBPH Definice problému nebo řešené otázky Kvantifikace problému (nástroje: RR, OR…) Vyhledání literatury a uspořádání informací (nástroje: systematické přehledy, hodnocení rizika, ekonomické analýzy) Vytvoření programu a preference možností Vytvoření akčního plánu a implementace intervence Evaluace programu nebo politiky (podle výsledků evaluace Diseminace výsledků nebo přerušení programu

Vědecká argumentace využívá informační systémy Cochrane Collaboration Guide to Community Preventive Services metody k hodnocení dopadu EBPH intervencí Transparent Reporting of Evaluations with Non-randomised Designs (TREND) návod co by měly nerandomizované studie obsahovat GRADE (The Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system) stanovení stupně síly doporučení a úrovně kvality důkazu TREND Vytvořeno podle Consolidate Standards of Reporting Trials (CONSORT) ke zlepšení kvality RCTs (randomizované kontrolované studie) 9

Hodnocení důkazů pro VZ Systematické přehledy a metaanalýzy Odhady rizika (risk assessment) Ekonomické studie (cost-effectiveness…) Surveillance (průběžný, systematický sběr dat, jejich analýza, vyhodnocení a sdílení) Konsenzuální konference Expertní komise (doporučené postupy pro VZ) 10

Pyramida důkazů Systematické přehledy a metaanalýzy Evidence Pyramid based on concepts of EBM. RCTs considered in clinical medicine to be the gold standard of evidence. For public health research, often observational or quasi-experimental studies (no randomization of who is exposed) are more appropriate than RCTs. B/c public health interventions often very complex; (Sometimes group-randomized trials are used in PH). For example, unethical and impractical to randomly assign individuals to smoke cigarettes for thirty years and another group to not smoke and observe who develops lung cancer Cohort and case-control studies are observational studies: comparison groups not assigned by the investigator. Provide information on the association of exposure and the risk of disease. Cohorts studies: Researchers categorize people with have been exposed and not exposed; Observe the two groups over time and compare rates of disease in exposed and unexposed group. Does the consumption of fish reduce the risk of stroke? Nurses Health Study and Framingham Heart Study. Case-control studies: Researchers identify cases who have a particular health outcome/ disease, controls w/out the disease; compare rates of exposure in both groups. Did people who have lung cancer smoke cigarettes? Case Series/ Case Reports: Descriptive Studies: no comparison groups: describe person, place & time. Use this type of study to identify problems: clustering of unusual cases can be a sign of an epidemic; offer clues to the cause of a disease; This type of study also provides baseline data on which to evaluate PH interventions. The Medical Research Library of Brooklyn, http://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htm

Intervence VZ Individuální (znalost problému, postoje) Interpersonální (rodina, přátelé, významné osoby) Komunitní (sociální sítě, média) Organizační (agentury, pracoviště) Vládní (zákony, regulace) Cíle Znalost Postoje Chování Postupy Sociální podpora Sociální sítě Programy Politika Regulace Nařízení Legislativa Přístupy Výchova Školení Poradenství Vytvoření nových sociálních vazeb Poradci odborníci Sociální zmeny Pomoc médií Rozvoj komunity Organizační změny Vytvoření sítí Organizační rozvoj Politické akce Lobování Obhajoba politiky

Evaluace VZ ...evaluace je proces, který systematicky a objektivně hodnotí patřičnost a efektivitu projektu a jeho dopad ve smyslu stanovených cílů ...evaluace je jedna z hlavních náplní výzkumu v rámci veřejného zdravotnictví Proč je evaluace důležitá? zvyšuje význam práce institucí veřejného zdraví na základě evaluace je možno vybrat variantní řešení, pokud jsou prostředky omezené (pomůže zhodnotit náklady a prospěch) jsou získávány informace pro další zlepšování programů je vyžadována jako součást běžných žádostí o finanční pomoc poskytuje impulsy k řešení dalších výzkumných úkolů V USA je evaluace VZ součástí plánu Healthy People 2010 http://www.healthypeople.gov/state/toolkit/progress.htm

Hodnocení výzkumu VZ Zda jsou výsledky: Jsou výsledky platné?: Podobné mezi studiemi Souhrnné Jak přesné V příčinné souvislosti Jsou výsledky platné?: Byla jednoznačně vyslovena výzkumná otázka? Bylo hledání relevantní a důkladné (nebyly žádné relevantní studie opominuty?) Jednalo se o primární studie vysoké metodologické kvality? Opakovatelné? Jak mohou být výsledky uplatněny: Stanovit jak mohou být výsledky interpretovány a aplikovány Zdůraznit výsledky důležité pro VZ Zhodnotit zda výhody úměrně jejich ceně jsou větší než potenciální rizika (cost-benefit analysis)

Možnosti evaluace Hodnocení Předmět hodnocení Zaměřené na proces program obsah metody časové schéma materiál Zaměřené na dopad chování získávání znalostí změna přístupu změna habitu rozvoj dovedností Zaměřené na následek zdraví mortalita morbidita neschopnost kvalita života

EBPH v ČR Janout 2003: Manuál prevence v lékařské praxi X. Medicína založená na důkazu Rychlíková a spol. 2005: Příručka hodnocení vlivů na zdraví Health Impact Assessment (HIA) Líčeník 2009: Klinické doporučené postupy Špačková, Líčeník 2010: Veřejné zdravotnictví založené na důkazech a doporučené postupy pro oblast veřejného zdravotnictví (přednáška, NKDP II.) Švendová 2011: EBPH jako nástroj k řízení zdravotnické péče (diplomová práce) Convert problem into focused answerable questions. Develop an issue statement Statement of PH problem/issue, its significance, potential solution & outcomes Determine what is known Problem background: causes, populations affected. Possible interventions & their effectiveness. Find data to define the significance of the problem – often need to find statistical information to define the problem. Important to understand the problem, make sure all involved are on the same page. 16

Závěrem Principy EBPH je potřeba dále šířit a využít je v rozhodovacích procesech, při tvorbě zdravotních plánů, programů a nařízení pro VZ. Děkuji za pozornost 