Petr Fiala AČMN Žofínské fórum, 23. března 2015 DISKRIMINACE V NESYSTÉMOVÉM ZDRAVOTNICTVÍ Petr Fiala AČMN Žofínské fórum, 23. března 2015

Úvodem Někteří soudí, že zdravotnictví je nejsložitějším resortem. Nemyslím si to zcela, avšak platí, že do zdravotnictví proudí automaticky každý měsíc kolem 25 mld. Kč, rok co rok kolem 300 mld. Kč. Právě z toho plyne ona zdánlivá složitost: mnozí se na toto „perpetuum mobile“ pevně přisají, a nenechají se odstavit … Za hlavní problém vidím, že ekonomické zájmy mají pravidelně navrch nad potřebami lidí a medicínou. Pro lepší pochopení je třeba připomenout si něco málo z teorie, ale budou nás zajímat hlavně příklady z praxe. P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Co je systém? Systém = množina souvisejících a hierarchicky uspořádaných prvků s vnitřními a vnějšími vazbami. Celek = víc než součet prvků (Např.: Co je člověk? Jen 3-4 kg minerálů + H20 + C? Nebo ještě něco víc?). Funkční systém je charakterizován neustálou výměnou informací uvnitř sebe a mezi prostředím, je nadán autoregulací, která minimalizuje energetické ztráty v systému (v případě zdravotnictví má šetřit peníze). Neustálá výměna informací a autoregulace vedou ve skutečném systému k rovnovážnému stavu (vstupy = výstupy). Je tomu tak i v našem zdravotnictví? Podle řady analýz naše zdravotnictví nesplňuje téměř žádné ze systémových kritérií. P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Které splňují systémová kritéria? Má v tom jasno vláda a ministerstvo? Co je zdravotnictví? Zdravotnictví je především veřejná služba. Zdravotnictví je byznys jako každý jiný. Zdraví je toliko soukromý statek. Stát by do zdravotnictví neměl zasahovat. Zdraví je veřejný statek. Stát musí zdravotnictví regulovat. Pohled pacientů. Pohled zdravotníků. Pohled pojišťoven. Pohled byznysu. Které splňují systémová kritéria? Má v tom jasno vláda a ministerstvo? P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Diskriminace Co je to diskriminace? Diskriminací rozumíme obvykle nepřirozené znevýhodnění určitých subjektů, ať už z rasových, „genderových“, náboženských, politických, hospodářských anebo jiných důvodů. Ve zdravotnictví ČR můžeme pozorovat řadu nejrůznějších diskriminací či diskriminačních praktik. Ukážeme si některé z nich a budeme uvažovat, co by se s tím dalo udělat. V demokratických civilizacích se snaží o odbourání všech typů diskriminace (princip rovnosti). P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Hybridní zdravotnictví Naše zdravotnictví není ani „tržní“ ani „státní“ (ani ryba ani rak, česká „quasi-systémová“ bramboračka). Nemáme ani evropský neziskový model ani tržní americký. (Který z nich se více podobá systému?) Vstupy jsou tržní či minimálně regulované (energie, přístroje, léky), výstupy jsou regulované (vyhláška). Diskriminace č. 1: Některým je dovoleno brát si z tohoto měšce za tržní cenu (např. dodavatelé), jiní dostanou až to, co na ně zbyde po těch prvních (např. zdravotníci). Existuje řešení? Jak na to jdou v EU-15? P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Příklady Diskriminace č. 2: Příklad „Homolka“ (týká se i jiných nemocnic…): Zdroj netušených příjmů, stala se i cílem privatizace (zakončeno až pádem ministra). Stálá snaha o tunely, neboť na stejnou práci dostane víc peněz, než jsou její náklady. Co si s nimi počít? Lze je odčerpávat tunelem, a ještě zbude…! Diskriminace č. 2: Jiné nemocnice (tj. jejich pacienti a zdravotníci) dostanou na stejnou péči jen zlomek toho, co Homolka. Pokud toto zůstane i při „neziskovosti“, stálý zdroj pokušení nezmizí ani po vyřešení dnešních tunelů... Fungují zpětné vazby? Jaké má tento problém řešení? P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Ztrátové obory Každý ředitel nemocnice ví, že z určitých oborů mu plyne čistá ztráta, zatímco jiné jsou vysoce ziskové (viz např. anesteziologie x interna atd.). Ví i jak ztráty minimalizovat a co posílit, aby vyšel co nejlépe (např. co prodělá na lůžkách, dohání ambulancemi aj.). Diskriminace č. 3 – „Sazebník výkonů“: Tzv. „Sazebník“ vznikal živelně, „nesystémově“ a je produktem mnohaletého lobování. Některým přináší ničím neodůvodněný zisk, jiným jen ztrátu. Neodpovídá ani dnešní realitě. Sazebník je třeba od základu rekalkulovat. Jinak nezmizí ani diskriminace pacientů ani zdravotníků. P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Příklady Příklad DRG („platba za diagnózu“): Při zavádění tohoto systému mělo platit – „za stejnou práci stejné peníze“. Opak je pravdou – platba je deformována různými sazbami, historickými úhradami, řadou koeficientů atd., takže výsledkem je Diskriminace č. 4: V praxi je DRG jako Jánošík naruby – chudým sebere a rozdá to bohatým. A navíc, tzv. „záporné platby“. Řešením není „restart“, ale „rekalkulace“ nebo … ? (Mimochodem, DRG platby se prakticky nikde na světě neosvědčily, kolapsy „systémů“ trvají.) P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Krajské zdravotnictví Naše zdravotnictví se po zavedení krajů rozpadlo do 14 různých „systémů“. Pacienti nedostanou stejnou (rovnou) péči, na kterou mají nepochybně právo. Např. Diskriminace č. 5 – Dotace: Krajské dotace „krajským“ nemocnicím. V r. 2014 daly kraje „svým“ nemocnicím na investice i provoz cca 4 mld. Kč. „Nekrajské“ musí vše vyřešit jen úhradami dle vyhlášek MZ ČR. Jak zdravotníci, tak i pacienti dostanou méně… nejsou kráceni na svých právech? Jak tuto nerovnost řeší naši sousedi v EU-15? Řeší ji také náš stát anebo to nikomu nepřišlo na mysl? P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Krajské koeficienty V r. 2013 zavedlo MZ v úhrad. vyhl. pro nemocnice „Koeficienty přesunu pojištěnců – KPP“. Výsledkem je krácení úhrad zejména regionálním nemocnicím. ZP si na jejich úkor řeší svůj vlastní problém. (Mj. mechanismus jeho stanovení je nekontrolovatelný, koncem r. 2014 nám byl v krátké době 3x změněn…). Diskriminace č. 6 – „KPP“: Kombinace 7 různých pojišťoven, kdy každá hradí za péči jinak, se 14 různými KPP (98 variant!) je zejm. pro regionální nemocnice a pacienty smrtící… Jak k tomu nemocní a jejich zdravotníci přijdou? P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Následná péče Ukázkovým příkladem „znevýhodnění“ v našem zdravotnictví je „následná a dlouhodobá péče“. Dříve nebyla dána zákonem a hrazena byla jen dle vyhl. č. 134/98 Sb. (kalkulace ze soc. lůžek z r. ´96!). Dnes je dána zákonem č. 372/2011 Sb., ale je hrazena stejně nedostatečně jako předtím. Diskriminace č. 7a: Úhrady jsou kalkulovány od začátku o 300-500 Kč níže než reálné náklady ve zdravotnictví (do r. 1997 patřily pod sociální odbory OÚ). Situaci zhoršily DRG v akutní péči a zcela jiná skladba pacientů, vč. nároků na léky, personál atd. (viz. šetření AČMN v r. 2014). P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Tuto diskriminaci jsme již podali Ústavnímu soudu! Tzv. „záporné platby“ Je možné, aby „odborné léčebné ústavy“ v následné péči nedostaly za ošetření svých pacientů od ZP ani to málo, co by měly, a ještě na svou péči doplácely? Pokud si myslíte, že není, nabízím další příklad: Diskriminace č. 7b – „záporné platby“: Např. pacient, jemuž se zhorší zdravotní stav, musí jít na vyšetření na specializované pracoviště (laboratoř, sono, MRI atp). Pojišťovna řekne, že účet za vyšetření má uhradit zařízení následné péče. Ten je často vyšší než sazba za ošetřovací den = „záporná platba“! Tuto diskriminaci jsme již podali Ústavnímu soudu! P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

MZ nezajistilo v následné péči vládou garantované 5% navýšení platů. Úhradová vyhláška na r. 2015 Úhradová vyhláška na r. 2015 měla zajistit zvýšení mezd a platů o 5% garantované vládou . Ale v následné péči nezajistila. Diskriminace č. 7c: Podle „tvrdých“ dat AČMN za leden (+ únor) 2015 jsou úhrady v následné péči přibližně na stejné úrovni jako v r. 2014 (tj. bez regul. poplatku 100,- Kč, navýšení 9%). Návrh AČMN, který by dovolil navýšit platy o 5% byl zamítnut (vzorec „5% + 100,- Kč r.p.“). MZ nezajistilo v následné péči vládou garantované 5% navýšení platů. P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Další problémy Ve výčtu bychom mohli pokračovat. Nejrůznějších případů „znevýhodňování“ je celá řada. Např. v následné péči chtějí pojišťovny platit např. jen 90, 120, 180 dní. Pak by ústavům platily ještě méně než dosud … Pacienti koncem roku jsou znevýhodněni oproti těm, kdo přijdou na začátku roku (vyčerpané kvóty) atd. Nejasná pravidla zpětné lékové regulace – jsou znevýhodňováni ti, kdo předepisují, byť podle svého nejlepšího vědomí a svědomí, ale v průměru (který neznají dopředu) dražší léky než jiní … P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Co s tím? Ošetřovatelské pojištění (např. Rakousko, Něm.) na rozhraní zdravotní a sociální péče. Nemá však řešení ani na úrovni MPSV ani MZ. Je třeba vládní koordinace a zaštítění. Rekalkulace cen (odstranění přežitého a zcela netransparentního bodového systému – „Sazebníku“, zavést ceny v Kč). Nutíme občany, aby sem odváděli každý rok 300 mld. Kč. Je třeba, aby nebyly vyváděny mimo rezort, ale maximum zůstalo pro ně. P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Epilog … třesu se strachem před přízraky, že jednou ze mne bude taky - důchodce ... „Důchodce“ Karel Kryl, 1968 (Na důchodce, chronicky nemocné a postižené dnes v ČR připadá 80% všech doplatků ve zdravotnictví.) P.Fiala, Žofín.fórum 23.3.2015

Děkuji Vám za pozornost petrfiala@hotmail.com