Návrhy řešení méně obvyklých a hraničních situací přípravy na akreditaci a při validaci/verifikaci Antonín Jabor Katedra klinické biochemie IPVZ, LF2 UK Praha Úsek laboratorních metod, IKEM, Praha

Osnova Některé zobecňující dodatky k výkladům Národních standardů Poznámky k pojmu „návaznost“ u kvalitativních vyšetření a pozorování Příklady verifikace metod v hraničních situacích u metod s absentující nebo nižší úrovní návaznosti

Některé zobecňující dodatky Zdroj: požadavek mikrobiologických společností na doplnění výkladů ke standardům Předkládá se Radě pro akreditaci Požadavky zahrnující konzultace před vyšetřením spolupráce mezi laboratořemi, role konzultantů navazující vyšetření kritické hodnoty interpretace

Některé zobecňující dodatky Spolupráce mezi laboratořemi Pokud laboratoř odesílá vzorky k vyšetření do jiné laboratoře v rámci pravidelné činnosti (obvykle se jedná o vyšetření, která odesílající laboratoř neprovádí), je tento způsob spolupráce zajištěn smluvním vztahem. Smlouva zahrnuje nejméně důvody pro výběr spolupracující laboratoře, způsob monitorování její kvality, způsob vlastní spolupráce ve všech fázích procesu a další ustanovení. Spolupráce je popsána v Laboratorní příručce.

Některé zobecňující dodatky Spolupráce mezi laboratořemi Konzultant musí mít smlouvu, pokud poskytuje konzultace opakovaně a dlouhodobě klientům laboratoře. Předávání vzorků referenčním laboratořím je dáno jejich statutem a nemusí se v současné době smluvně ošetřovat. Smlouva s externím konzultantem nenahrazuje požadavky na personální obsazení.

Některé zobecňující dodatky Navazující vyšetření V situacích, že laboratoř při vyšetřovacích postupech využívá na sebe navazující vyšetření, má laboratoř vypracované algoritmy těchto postupů. Algoritmy jsou popsány v Laboratorní příručce. Algoritmus a způsob ordinování příslušných vyšetření je nutné předjednat se spolupracujícími lékaři a plátci.

Některé zobecňující dodatky Navazující vyšetření v nejjednodušší variantě se jedná o tzv. reflexní testování na základě výsledku jednoho stanovení se doplňuje vyšetření další například u stanovení celkové koncentrace PSA a volné frakce složitější algoritmizace se týká například kultivačních vyšetření, identifikačních (případně i typizačních) postupů a vyšetření citlivostí.

Některé zobecňující dodatky Kritické hodnoty Kritickou hodnotou se obecně rozumí informace, která musí být předána ošetřujícímu lékaři v situacích, které mohou ohrozit zdravotní stav nebo život pacienta a vyžadují obvykle urgentní lékařský zásah. u kvantitativních metod se jedná zejména o překročení laboratoří definované hranice, u kvalitativních metod a pozorování se jedná o zjištění přítomnosti závažného kvalitativního výsledku, kultivačního nebo cytologického nálezu a podobně. Kritické hodnoty jsou součástí Laboratorní příručky.

Poznámky k pojmu „návaznost“ Návaznost (Traceability) je vlastnost výsledku měření nebo hodnoty standardu, kterou může být určen vztah k uvedeným referencím, zpravidla národním nebo mezinárodním standardům, přes nepřerušený a dokumentovaný řetězec porovnávání, jejichž nejistoty jsou uvedeny.

Poznámky k pojmu „návaznost“ Metrologická reference může být stanovena vůči: jednotce měření referenčnímu měřicímu postupu certifikovanému referenčnímu materiálu (standardu) jinak, ale vždy v souladu s normou ISO (2003). Návaznost (metrologická) výsledků měření je tedy u kvantitativních vyšetření realizována nepřerušovaným metrologickým řetězcem směřujícím na vrcholu - k SI jednotce měření. U některých kvantitativních vyšetření však tento řetězec končí z objektivních důvodů na nižší úrovni (neexistuje odvoditelnost výsledků měření od reference), ale i zde musí být vždy objektivně doložen a popsán ve standardním operačním postupu (SOP). Jedná se o popis návaznosti k referenčnímu postupu měření, referenčnímu materiálu, konsenzu panelu expertů a pod.

Poznámky k pojmu „návaznost“ U kvalitativních vyšetření a pozorování existuje povinnost zajistit návaznost k obecně uznávaným etalonům nebo standardům, kterými může být standardní obrazová dokumentace (experty vydaný atlas), názor panelu expertů, vlastnosti sbírkového kmene mikrobů, podobné principy. Způsob určení návaznosti kvalitativních vyšetření a pozorování musí být podrobně popsány v příslušném SOP.

Poznámky k pojmu „návaznost“ Významnou roli v zajištění (metrologické) návaznosti sehrávají systémy externího hodnocení kvality, u málo frekventovaných analýz pak koordinovaná spolupráce provádějících laboratoří.

Verifikace a klinická efektivita plně validovaná/verifikovaná metoda s návazností a nejistotou se standardními nástroji sledování kvality sledování diagnostické efektivity v různých klinických stavech v rámci medicínského hodnocení vs. metoda s validačními/verifikačními problémy hodnocení diagnostické efektivity jako součást sledování kvality testu

Verifikace a klinická efektivita známá struktura analytu jednoznačná kalibrace vs. proměnlivá nebo neznámá struktura analytu nebo směs analytů nejednoznačná kalibrace nebo kalibrátor jako jeden ze směsi analytů

Verifikace a klinická efektivita sledování stavu pacienta se může stát součástí validace/verifikace metody součástí kontroly kvality hodnocení testu nesmí být odtrženo od klinického použití

Verifikace metody s návazností Příklad 1 – běžná verifikace

Pro metody s nižší úrovní návaznosti – příklad následuje

Verifikace metody s omezenou návazností Příklad 2 – porovnání metody s etablovanými specifickými metodami

Imunofluorescenční stanovení celkových protilátek proti Toxoplasma gondii Srovnávaná metoda: Immuofluor Toxoplasmosis, Biocientífica S.A. Srovnávací metoda: 2 dílčí metody EIA, ETI-TOXOK-M reverse Plus, ETI-TOXOK-G reverse Plus, Diasorin Verifikace metody s omezenou návazností

volba použitého materiálu lidské sérum volba cut-off dílčích metod IgM: 1,0 IP (indexu pozitivity) IgG: 15 kIU/l definice pozitivity srovnávací metody alespoň jeden analyt (IgM nebo IgG) nad cut-off definice pozitivity srovnávané metody titr 32 a vyšší vyhodnocení – protokol o verifikaci Verifikace metody s omezenou návazností

Četnost výskytuSrovnávací metoda pozitivní Srovnávací metoda negativní Srovnávaná metoda pozitivní 589 Srovnávaná metoda negativní 334 Verifikace metody s omezenou návazností

senzitivita srovnávané metody 95 % specifičnost 79 % falešná pozitivita nemá zásadní klinický význam a může být projevem přítomnosti IgA nebo IgE protilátek falešná negativita je u vzorků s hraniční pozitivitou IgG metodu lze prohlásit za verifikovanou a vhodnou k použití Četnost výskytu Srovnávací metoda pozitivní Srovnávací metoda negativní Srovnávaná metoda pozitivní 589 Srovnávaná metoda negativní 334 Verifikace metody s omezenou návazností

Příklad 3 – porovnání metody se sérií postupů Verifikace metody s omezenou návazností

celková bílkovina v moči kalibrátor – podle zvoleného modelu! albumin (například) metodická neporovnatelnost heterogenita v EHK konfrontace diagnostické efektivity s klinickou diagnózou jiným uznávaným postupem stanovení celkové bílkoviny elektroforézou proteinů v moči v gradientovém gelu specifickým určením klíčových molekul (albumin, IgG, alfa-1-mikroglobulin, beta-2-mikroglobulin, atd.) jiné postupy Verifikace metody s omezenou návazností

Toleranční limit: 24 % (A), resp. 32 % (B)

Metody

Metody a kalibrátory

Příklad 4 – porovnání metody s klinickým stavem pacienta Verifikace metody s omezenou návazností

protilátky proti imunosupresivům in-house metoda bez návaznosti Verifikace metody s omezenou návazností

primární nastavení cut-off hodnoty z negativních kontrol (průměr + 3 SD) – podíl empirického přístupu sledování výsledků a porovnávání s klinickým stavem kontrola metody z hlediska falešné negativity při klinickém podezření na přítomnost protilátek kontrola metody z hlediska falešné pozitivity při klinicky nepravděpodobné přítomnosti protilátek použití pozitivního séra pacienta pro kontrolu spolehlivosti metody (pozitivita je velmi vzácná) trvalé „klinické“ hodnocení metody Verifikace metody s omezenou návazností

Závěry

ISO 15189: 5.5 D-07, prvky 3, 4 Laboratoř vyhodnocuje metody a postupy zvolené pro používání a prokazuje, že poskytují uspokojivé výsledky, a to ještě před použitím pro vyšetřování pacientů. Laboratoř má k dispozici po zahájení používání pro vyšetřování pacientů údaje pro vyhodnocení nově zaváděných a používaných vyšetřovacích postupů.

ISO 15189: 5.7 D-09, prvek 1 Oprávněná osoba systematicky přezkoumává výsledky vyšetření, hodnotí je v souladu s dostupnými klinickými informacemi o pacientovi a autorizuje uvolňování výsledků vyšetření.

Závěry Nelze oddělit péči o „metodu“ od péče o „pacienta“ Pojmy primárně používané u kvantitativních metod je možné aplikovat na kvalitativní vyšetření a pozorování Verifikace nesmí být rigidní proces Verifikace vyžaduje analytickou zkušenost, invenci a zejména neústupnost, je-li logicky potřebná benevolenci, je-li přirozeně nezbytná U posuzovatele se předpokládá obdobný přístup